超声引导下肢神经阻滞在膝关节镜手术中的应用

杨亦斌，高特生，朱琳，王玲萍

（嘉兴市中医医院，浙江 嘉兴314001）

超声引导下肢神经阻滞在膝关节镜手术中的应用

杨亦斌，高特生*，朱琳，王玲萍

（嘉兴市中医医院，浙江 嘉兴314001）

目的 评价超声引导下肢神经阻滞在膝关节镜手术的麻醉及术后镇痛方面的效果。 方法 选择60例关节镜手术患者，分成神经阻滞组和硬腰联合阻滞组，每组各30例。神经阻滞组术前给予患侧肢股神经、闭孔神经、坐骨神经1%利多卡因和0.25%左布比卡因混合液各5、10、15mL；硬腰联合麻醉组给予0.75%布比卡因10mg；分别记录实施麻醉前、切皮前、切皮即刻、术中探查、手术结束后各时点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）和脉搏血氧饱和度（SpO2）；记录术后2、4、8、24小时的疼痛VAS评分；记录术后恶心呕吐、尿潴留、头痛等不良反应发生情况。 结果神经阻滞组各时点的HR和MAP无明显变化，腰硬联合麻醉组的MAP切皮前、切皮即刻和术中探查时较神经阻滞组明显降低（P＜0.05）；神经阻滞组术后24小时内VAS评分无明显变化，腰硬联合麻醉组随着麻醉作用的消失VAS评分升高，至术后8小时达高峰，两组术后24小时无明显疼痛；神经阻滞组不良反应发生率远低于腰硬联合麻醉组（P＜0.01）。 结论 超声引导下肢神经阻滞可以安全有效地应用于膝关节镜手术、阻滞完善、效果明确、血流动力学平稳、术后镇痛效果好、并发症少。

超声引导；下肢神经阻滞；腰硬联合麻醉；膝关节镜手术

下肢神经阻滞适用于下肢髋关节以下的手术，它可以提供比较完善的术中及术后镇痛，而且超声引导技术的运用可使神经阻滞麻醉更加安全地实施，并发症少。本研究旨在评价超声引导下肢神经阻滞应用于膝关节镜手术在麻醉及术后镇痛方面的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年9月～2016年9月本院半月板损伤拟行膝关节手术的患者60例，男32例，女28例；ASA I～II级；年龄45～70岁，平均（55.4±5.6）岁；体质量46～90kg，平均（67.5±6.5）kg；无下肢神经源性病变和损伤，术前患肢无明显疼痛（VAS＜3分），术前血常规、肝肾功能和生化等常规检查均属于正常范围。按照随机数字表法分为神经阻滞组和腰硬联合麻醉组，每组30例。两组年龄、性别、体质量差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 麻醉方法 （1）神经阻滞组在超声引导下实施患肢股神经、闭孔神经和坐骨神经阻滞，使用德国eZono3000超声仪。股神经阻滞：患者取仰卧位，常规皮肤消毒，将高频超声探头平行患肢腹股沟韧带置于腹股沟之上，就能得到股神经的横截面超声图像。在股动脉的外方，可看到回声稍高的类似梭形的股神经截面[1]。采用平面内技术，将1%利多卡因和0.25%左布比卡因混合液10mL注射在其周围，完成股神经阻滞（图1）。闭孔神经阻滞：将超声探头移至大腿根部内侧，贴近耻骨，超声图像上显示两条高回声线影，其上下各有一块不均质回声影，此三块不均质回声影从上到下分别为长收肌、短收肌、大收肌；两条高回声影即为肌膜，在长收肌、短收肌之间，肌膜交点处，可见一个较小的椭圆形内呈蜂窝状不均匀回声的高回声影，此即为闭孔神经前支；在短收肌、大收肌之间，肌膜交点处，可见一个较大的椭圆形内呈蜂窝状不均匀回声的高回声影，此即为闭孔神经后支[1]。采用平面内技术，将1%利多卡因和0.25%左布比卡因混合液5mL注射在其周围，完成闭孔神经阻滞（图2）。坐骨神经阻滞：患者取侧卧位，患肢在上，将高频探头与坐骨神经垂直方向放置，即可获得坐骨神经横截面超声图像，其横截面呈类圆形或椭圆形，回声较周围肌肉组织稍高，浅部为股二头肌[1]。采用平面内技术，将1%利多卡因和0.25%左布比卡因混合液15mL注射在其周围，完成坐骨神经阻滞（图3）。（2）腰硬联合麻醉组，L3-4间隙硬膜外腔置管，L3-4间隙蛛网膜下腔注射0.75%布比卡因等比重溶液1.4mL，麻醉平面不足者酌情硬膜外腔追加1%利多卡因和0.375%左布比卡因混合液。两组术后未使用静脉自控镇痛泵及任何术后静脉镇痛药物。

图1 1股动脉；2股神经

图2 1股二头肌；2坐骨神经；3大收肌

图3 1闭孔神经深支；2闭孔神经浅支

1.3 观察指标 记录麻醉前、切皮前、切皮即刻、术中探查、手术结束即刻各时点的心率（HR）和平均动脉压（MAP）；记录术后2、4、8、24小时的疼痛程度（采用VAS评分）；记录术后恶心呕吐、尿潴留、头痛等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 HR和MAP 神经阻滞组各时点的HR和MAP无明显变化；腰硬联合麻醉组的MAP切皮前、切皮即刻和术中探查时较神经阻滞组明显降低（P＜0.05），至手术结束后血压回升接近麻醉前，各时点的HR无明显变化。详见表2。

2.2 VAS评分 神经阻滞组术后24小时内VAS评分无明显变化；腰硬联合麻醉组随着麻醉作用的消失VAS评分升高，至术后8小时达高峰。两组术后24小时无明显疼痛。详见表3。

2.3 不良反应 腰硬联合阻滞组出现不同程度的恶心呕吐、尿潴留和头痛，神经阻滞组有1例出现患肢皮肤感觉迟钝，12小时后恢复正常。神经阻滞组不良反应发生率远低于腰硬联合麻醉组 （P＜0.01）。详见表4。

表2 两组不同时间的HR和MAP比较（±s）

表2 两组不同时间的HR和MAP比较（±s）

与神经阻滞组比较*P＜0.05

组别 n神经阻滞组 30腰硬联合麻醉组 30 HR(次/min) MAP（mmHg）HR(次/min) MAP(mmHg)指标 麻醉前 切皮前 切皮即刻 术中探查 手术结束后70.7±7.8 72.3±6.3 72.4±6.6 73.5±7.1 74.3±5.5 90.2±7.0 91.0±6.8 92.3±6.4 92.2±7.0 90.4±7.1 71.5±6.3 73.1±6.0 73.2±5.5 72.5±6.6 73.5±6.4 91.0±6.3 80.2±5.1*81.3±5.6*80.5±6.1*88.4±5.5

表3 两组术后VAS比较（±s）

表3 两组术后VAS比较（±s）

与神经阻滞组比较*P＜0.05

组别 n 术后2小时 术后4小时 术后8小时 术后24小时神经阻滞组 30 1.1±0.5 1.3±0.8 2.1±0.7 1.0±0.7腰硬联合麻醉组 30 0.8±0.2 2.4±1.1*3.3±1.7*1.1±0.6

表4 两组不良反应比较（n，%）

3 讨论

随着微创外科技术的发展，膝关节镜手术成为常见的下肢手术。椎管内麻醉遇到凝血功能障碍等禁忌症或脊柱畸形、严重骨质增生、穿刺部位有感染等无法穿刺成功置管，只能选用全麻，风险和经济负担都加重。与以往的传统盲探穿刺法相比，超声引导下外周神经阻滞麻醉可用于不适宜全身麻醉及椎管内麻醉的患者，成功率高，可提供可视化解剖结构，穿刺针轴短，缩短操作时间与起效时间，减少并发症，患者血流动力学更稳定[2-3]，非常适合于膝关节镜手术。

本研究结果显示，神经阻滞组血流动力学稳定性明显优于腰硬联合麻醉组，特别是合并有高血压病患者，因其血管弹性减弱，张力减低，血压波动更明显。硬腰联合麻醉所阻滞的平面以下交感神经被抑制，血管扩张，血容量相对不足，血压不易控制。本文腰硬联合麻醉组在切皮前、切皮即刻和术中探查时MAP均较神经阻滞组降低，而神经阻滞组无论术中与术后，几乎与术前基础血压一样，较稳定。故超声引导下的下肢神经阻滞对循环系统影响不明显，患者血流动力学影响轻微。

超声引导是在直视下区分神经、血管等组织，可实时观察到神经的解剖结构、穿刺针的走向、毗邻的组织关系和局麻药的扩散，不仅避免穿刺针误入血管和神经内注射，使神经阻滞更为安全，而且保证局麻药作用于目标神经，从而起效很快，维持时间更长，成功率更高[4-5]。本文神经阻滞组在超声定位下阻滞了下肢绝大部分感觉传入神经，使疼痛刺激得到有效控制[6]，镇痛效果神经阻滞组术后4小时和8小时VAS评分明显低于腰硬联合麻醉组 （P＜0.05）。膝关节镜手术本身是一个微创手术，创伤小，出血少，恢复快，术后疼痛相对较轻，神经阻滞可获得一个短时术后镇痛效果，麻醉6～8小时后患肢的运动功能恢复，8～12小时感觉逐渐恢复，减少了对镇痛药物的需求，利于患者恢复。

神经阻滞组术后未出现恶心呕吐、尿潴留和头痛等不良反应，仅1例出现患肢皮肤感觉迟钝，12小时后恢复正常，而腰硬联合麻醉组有不同程度的不良反应发生，这与麻醉方法明显相关，尿潴留和头痛是椎管内麻醉常见的不良反应。另外，下肢神经阻滞对内脏器官的交感神经无阻滞作用，一般不引起尿潴留和胃肠功能障碍[7]，而且接受下肢手术的患者术后无须禁食[8]，减少了术后并发症。

综上所述，超声引导下肢神经阻滞可以安全有效的应用于膝关节镜术，保证血流动力学的稳定，提供良好的术后镇痛效果，并发症少。

[1] 王爱忠，谢红，江伟.超声引导下的区域阻滞和深静脉穿刺置管.上海:上海科学技术出版社，2011:65，70，82

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[3] Hocking G，Mitchell GH.Optimizing the safety and practice of ultrasound-guided regional anesthesia:the role of echogenic technology.Curr Opin Anaesthesiol，2012，25（5）:603

[4] 单海华，朱常花，谢红.超声引导下连续股神经阻滞用于全髋关节置换术后的镇痛效果.临床麻醉学杂志，2012，28（8）:739

[5] Marhofe P，Chan VW.UItrasound guided regional anesthesia: current concepts and future trends.Anesth Analg，2007，104（5）:1265

[6] 孟庆云，刘顺锁，刘志双，等.神经阻滞学.北京:人民卫生出版社，2003:356

[7] 吴强，江伟.经皮电刺激引导下神经阻滞中的应用.临床麻醉学杂志，2009，25（6）：474

[8] 祁富军，任鹏程，张旭东，等.股神经加坐骨神经用于老年患者全膝人工关节置换的临床观察.第四军医大学学报，2009，30（10）:860

*为通讯作者，E-mail：gaotsh0717@163.com