中西医结合治疗改善Wagner 0级糖尿病足主要临床症状的Meta分析

邓巧莉 胡家才 周 甜 庄丽华 吴 昊 杨 娜



中西医结合治疗改善Wagner 0级糖尿病足主要临床症状的Meta分析

邓巧莉 胡家才*周 甜 庄丽华 吴 昊 杨 娜

目的：初步评价中西医结合与单纯西医治疗对Wagner 0级糖尿病足临床症状的改善作用。方法：计算机检索中国知网、 万方数据库、PubMed 、EMbase 、Cochrane图书馆，收集符合纳入标准和排除标准的随机对照文献进行数据提取和质量评价后，采用RevMan5.2软件进行Meta分析。结果：共纳入10篇文献。Meta分析显示，中西医结合治疗对升高踝肱指数(ABI) [MD=0.18,95%CI(0.14,0.21),P<0. 01]、加快腓总运动神经传导速度(MNCV)[MD=5.53,95%CI(4.82,6.24),P<0.01]和腓总感觉神经传导速度(SNCV)[MD= 4.64,95%CI(3.94,5.34),P<0.01]，缓解患足疼痛[MD=-1.44,95%CI(-2.51, -0.38)，P<0.01]和麻木[MD=-1.47，95%CI(-2.2, -0.74)，P<0.01]等主要症状作用均优于单纯西医治疗组。结论：中西医结合治疗改善Wagner 0级糖尿病足主要症状，可为临床选择应用提供借鉴。

Wagner 0级糖尿病足；中西医结合；Meta分析

在糖尿病所有并发症中，糖尿病足占15%，并成为糖尿病患者截肢的首要原因[1]。糖尿病足的发病机理尚不明确，目前认为主要与长期高血糖刺激引起本文2016-11-15收到，2017-03-14修回的外周神经病变、周围血管病变及局部感染等有关。

糖尿病足的诊断采用Wagner分级方法[2]，分为：0-5级，分级越高，足病变越严重，截肢率越高[3]。Wagner 0级指患者出现足溃疡危险信号，如自觉足部麻木、疼痛等，但无肢端溃疡。Wagner 0级糖尿病足常不被患者重视，患足一旦外伤或自身供血不足易致溃疡而使病灶迁延，或可深至骨髓，形成坏疽，导致截肢。所以临床强调抓紧治疗Wagner 0级糖尿病足，以预防足部溃疡和减少截肢。控制感染，调整血糖，减轻足部压力是西医治疗Wagner 0级糖尿病足的基本方法。中医认为Wagner 0级糖尿病足属 “血痹”，病因主要为“气血不和及痰湿阻络”，治则当调和营卫，活血化湿通络[4]，可用中药内服、熏足，穴位按摩，耳穴治疗等奏效。中西医结合则临床疗效更佳。

本文运用循证医学原理和方法，荟萃分析中西医结合及西医治疗对改善Wagner 0级糖尿病足临床症状的作用，为其防治提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 通过计算机检索中、英文医学数据库，包括PubMed 、EMbase 、Cochrane图书馆、中国知网、 万方数据库，检索时间从建库到2016-03-01，收集国内外发表的有关中西医结合和西医治疗Wagner 0级糖尿病足随机对照研究(RCT)。初始检索方式及获取文献数量见表1。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入文献类型：有关中西医结合治疗Wagner 0级糖尿病足的RCT；有确切疗效指标的研究,无论是否采用盲法的研究；不同语种和地区发表的研究。文献排除：未明确诊断为Wagner 0级糖尿病足的研究；非临床RCT研究；重复发表的文献。纳入Meta分析文献的筛选流程见图1。

1.3 研究对象、治疗方法和观察指标

1.3.1 研究对象：(1)符合1999年WHO糖尿病专家委员会的糖尿病诊断标准[5]，且病程大于1年者；(2)存在肢端(足部)病变：肢端皮温低、颜色苍白或紫绀，或合并周围神经病变：肢端发麻、感觉迟钝、出现灼痛或刺痛，有发生足部溃疡的危险，但尚无开放性创面；(3)多普勒彩超显示足部血管变细，血流量减少，0.65<踝肱指数(ABI)<0.90；(4)电生理检查提示周围神经，特别是腓总神经传导速度(MNCV)减慢，或下肢肌电图异常改变。排除合并其它严重周围血管病，如下肢动脉粥样硬化闭塞症、深静脉血栓或血栓闭塞性脉管炎患者，以及其它全身性疾病如严重高血压、高血脂、糖尿病及心、肝、肾功能不全患者。

1.3.2 临床治疗方法: (1)中西医结合治疗组(实验组)采用内服自拟中药煎剂、传统中药方辨证加减煎剂和中药沐足、足部穴位按摩、以及联合基础西药治疗；(2)单纯西医治疗组(对照组)主要采用控制血糖的西药治疗。

图1 文献筛选流程

1.3.3 观察指标：ABI、MNCV、腓总神经感觉神经传导速度(SNCV)、血流速度；麻木感、疼痛感；血清基质金属蛋白酶-9(MMP-9 )、 血清同型半胱氨酸(Hcy)、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)水平和中医症候评分。

1.4 资料提取和质量评价

由2名评价者分别对收集文献进行全文阅读、一般资料提取和交叉核对数据。一般资料包括年龄、性别、疗程、治疗方法、观察指标等；数据包括文献发表时间、临床治疗开展地区、抽样和分组方法、观察样本量、样本失访量。根据 Cochrane 系统评价员手册(5.1.0版)之偏倚风险评估标准[6]评估纳入RCT的质量。

1.5 统计学处理

采用Review 5.2软件进行Meta分析。首先通过χ2检验对纳入研究进行异质性检验，若无异质性(Ι2≤50%且P≥0.1)，使用固定效应模型(FE)；若有异质性(Ι2>50%且P<0.1)，采用随机效应模型分析(RE)；连续性资料采用加权均数差(MD)进行分析。所有分析均计算 95% 可信区间(CI)。采用漏斗图判断文献发表偏倚。

2 结 果

2.1 纳入文献的有关信息

纳入10篇合格文献，共696例Wagner0级糖尿病足患者，分布于上海、广州、杭州、合肥、河北滦县、湖北黄石；受试者年龄40-70岁，单个RCT样本量最小40例，最大101例；中西医结合治疗方法为在西医治疗基础上联合中医各种疗法，单纯西医治疗方法主要为常规血糖控制治疗。疗程均为3周-12周。10篇文献均未见病例退出。纳入文献有关信息见表2。

表2 纳入文献有关信息

2.2 纳入研究的质量评价

使用Cochran工作手册评估偏倚风险，10个 RCT均具有可比性，但存在不同程度的偏倚风险。只有3篇文献的RCT采用随机数字表法分组和盲法检测，其余7篇的分组方法及是否盲法均不详；所有RCT均有明确观察指标和结果，但结局指标数据不全或存在选择性报告和其它问题。杨莉等、王文英等、唐杏等的RCT为低偏倚风险，其余为中偏倚风险。见图2、图3。

2.3 Mate分析结果

10个RCT中，7个研究比较了治疗前后ABI的变化，各研究间存在中度异质性(P=0.04,I2=54%)，采用随机效应模型分析。结果表明，实验组对ABI的改善作用优于对照组[MD=0.18,95%CI(0.14,0.21),P<0. 01],见图4。漏斗图分析显示多数指标集中在χ2=0的垂直线上，表明研究结果 受发表偏倚的影响较小，见图5。

图2 纳入研究偏倚风险百分比多数指标集中在χ2=0的垂直线上，表明研究结果受发表偏倚的影响较小，见图5。

图3 纳入研究各别偏倚风险图

图4 中西医结合与单纯西医治疗对ABI改善作用森林图

10个RCT中，7个研究比较了治疗前后MNCV的变化，各研究间存在异质性(P<0.01,I2=90%)，采用随机效应模型分析，结果表明，实验组MNCV的改善优于对照组[MD=5.53,95%CI(4.82,6.24),P<0.01]，见图6。漏斗图显示，多数指标集中，且中轴两侧对称，说明该结果受发表偏倚影响小，见图7。

10个RCT中，6个研究比较了治疗前后SNCV的变化，各研究间存在异质性(P<0.01,I2=71%)，采用随机效应模型分析。结果表明，实验组SNCV的改善优于对照组[MD=4.64,95%CI(3.94,5.34),P<0.01],见图8。漏斗图显示， 多数指标集中，且中轴两侧对称，说明该结果受发表偏倚影响小，见图9。

图5 中西医结合与单纯西医治疗改善ABI文献偏倚漏斗图

图6 中西医结合与单纯西医治疗对MNCV改善作用森林图

图8 中西医结合与单纯西医治疗对SNCV改善作用森林图

10个RCT中， 3个研究比较了疼痛感评分和麻木感评分，疼痛感和麻木感评分越低，则疼痛和麻木症状越轻。各研究间存在异质性(P<0.01，I2 = 82%)，采用随机效益模型分析。结果显示，实验组的疼痛[MD=-1.44,95%CI(-2.51,-0.38)，P<0.01]和麻木[MD=-1.47 ，95%CI(-2.2,-0.74)，P<0.01]缓解优于对照组,见图10。

3 讨 论

本Meta分析表明，中西医结合治疗对Wagner 0级糖尿病足病变指标ABI、SNCV、MNCV的改善作用优于单纯西医治疗；对患足疼痛和麻木的缓解作用也优于单纯西医治疗。

糖尿病足属中医“脱疽”范畴，对于其治则治法，有学者鉴于糖尿病足患者多有肌腱变性、坏死等病证，辩证为湿热浸淫，提出分期论治，急性发作期宜清热利湿解毒[17]。亦有主张辩证止痛，首分寒热者，寒湿凝滞经络早期，治以温经通络， 发作期当以清热解毒、凉血活血，佐以扶正托毒，活血化瘀；对属热性疼痛者，配服四虫丸(全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫)。还有治疗阴寒脱疽，每将附子配入复方中，常获奇效[18]。另外，还可通过中药内服外洗、按摩足部反射区、刺激足部穴位等，调动精气充养络脉，濡养筋经，外润皮部，恢复足部神经、血管功能，并可抑制醛糖还原酶活性，减少山梨醇在神经细胞的蓄积，改善神经肌肉麻木症状，恢复触觉、温觉，使神经组织传导速度加快，足部神经防御保护增强能力。再配合扩张血管西药，改善血液循环，增加病灶处神经细胞及肌肉的营养供给，更有利于恢复神经纤维的生理功能。

图7 中西医结合与单纯西医治疗改善MNCV文献偏倚漏斗图

图9 中西医结合与单纯西医治疗改善SNCV文献偏倚漏斗图

图10 中西医结合与单纯西医治疗对感觉异常评分森林图

本Meta分析结果存在以下缺陷：(1)中西医结合治疗Wagner 0级糖尿病足的相关RCT较少；(2)缺乏不良反应的观察数据;(3)缺乏随访资料。

综上所述，采用中西医结合治疗Wagner 0级糖尿病足可改善ABI 、神经功能和症状，提高临床疗效，但本文纳入文献较少，且质量不高，需进一步增加高质量RCT,充分论证其优势。

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本文第一作者简介：

邓巧莉(1991-)，女，汉族，硕士研究生，主要从事中西医结合治疗肾病和周围血管病研究

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Combined Use of Traditional Chinese and Western Medicine for Diabetic Foot of 0 Wagner Grade Diseases: A Meta-analysis

DENG Qiao-li， HU Jia-cai*，ZHOU Tian， ZHUANG Li-hua，WU Hao， YANG Na

Department of Traditional Chinese Medicine, Renmin Hospital of Wuhan University， Wuhan 430060，China；*

Objective: To evaluate the clinical symptoms of combined use of traditional Chinese and western medicine for diabetic foot of 0 Wagner grade diseases. Method: Such databases as CNKI PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Pubmed, Wanfang were searched from their establishment to March 2015. After study selection, assessment and data extraction ，Meta-analyses were performed by using the RevMan 5.2 software. Results: Ten studies were included. The results of Meta-analyses showed that: compared with pure western medicine group, combined use of traditional Chinese and western medicine had better ABI [MD=0.18,95%CI(0.14,0.21),P<0.01], faster MNCV [MD=5.53,95%CI(4.82,6.24),P<0.01] and faster SNCV [MD= 4.64,95%CI(3.94,5.34),P<0.01], less sensitivity of pain [MD=-1.44,95%CI(-2.51, -0.38)，P<0.01], less sensitivity of numbness [MD=-1.47，95%CI(-2.2, -0.74)，P<0.01]. Conclusion: The current evidence indicates that the combination of traditional Chinese and western medicine treat the main symptoms of diabetes foot of 0 Wagner grade diseases can provide a reference for clinical selection.

Diabetic foot of 0 Wagner grade; Combined use of traditional Chinese and western medicine; Meta-analysis

武汉大学人民医院中医科，武汉 430060；*

，E-mail:hujiacai@sohu.com

R587.1

A

1005-1740(2017)02-0031-07