急性心肌梗死大鼠联合应用阿司匹林和氯吡格雷致胃黏膜损伤及微循环改变*

刘剑刚 张 蕾 张庆翔，2 董国菊 史大卓，#



急性心肌梗死大鼠联合应用阿司匹林和氯吡格雷致胃黏膜损伤及微循环改变*

刘剑刚1张 蕾1张庆翔1，2董国菊1史大卓1，#

目的：观察阿司匹林和氯吡格雷联合应用对实验性急性心肌梗死(AMI)大鼠胃黏膜损伤的作用及微循环的影响。方法：SD大鼠60只，麻醉后结扎左冠状动脉前降支复制AMI模型，成模大鼠随机分为4组：(1)模型对照组(AMI组)：蒸馏水(5ml/kg/天)灌胃；(2)阿司匹林组(AMI+阿司匹林组)：阿司匹林(9mg/kg/天)灌胃；(3)氯吡格雷组(AMI+氯吡格雷组)：氯吡格雷(6.75mg/kg/天)灌胃；(4)双联抗(阿司匹林和氯吡格雷)组(AMI+双联抗组)：阿司匹林(9mg/kg/天)和氯吡格雷(6.75mg/kg/天)混悬液灌胃；另设假手术组(只穿刺不结扎冠脉，其余处理方法同模型对照组)作为对照。每组12只，雌雄各半。连续灌胃28天，次日麻醉后剖腹暴露胃黏膜，采用微循环观测系统观察恒温状态下各组大鼠胃黏膜微循环的毛细血管管径、数量、血流状态。同时取腹主动脉血，放射免疫法测定其6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)和血栓烷B2(TXB2)含量。之后处死大鼠摘取胃体，解剖显微镜下计数胃黏膜出血点并行Guth评分，HE染色观察胃组织病理学形态并行Whittle评分评价胃黏膜损伤程度。结果：与假手术组比较，AMI+阿司匹林组大鼠胃黏膜损伤程度明显，胃黏膜微循环受累，血管扩张，管壁变薄，排列紊乱(P<0.05)；AMI+双联抗组胃黏膜损伤程度加重，胃黏膜微血管扩张、通透性增强，毛细血管交集数减少(P<0.05)。与假手术组比较，AMI组胃黏膜毛细血管数量增加(P<0.05)。与AMI组比较，AMI+阿司匹林组、AMI+双联抗组大鼠胃黏膜集合毛细血管管径显著增加(P<0.01)，AMI+双联抗组毛细血管交集数减少(P<0.05)、毛细血管数量显著增加(P<0.01)。与假手术组比较，AMI组大鼠6-keto-PGF1α水平显著下降(P<0.01)，AMI+双联抗组、AMI+阿司匹林组和AMI+氯吡格雷组6-keto-PGF1α和TXB2水平均有不同程度降低(P<0.05，P<0.01)。与AMI组大鼠比较，给药各组6-keto-PGF1α水平无明显变化(P>0.05)，TXB2水平明显降低(P<0.01)。结论：阿司匹林和氯吡格雷联用可加重AMI大鼠胃黏膜损伤，其机制可能与血液6-keto-PGF1α与TXB2水平降低和失衡，以及胃黏膜微循环障碍有关。

急性心肌梗死；阿司匹林；氯吡格雷；胃黏膜；微循环；大鼠

急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)最有效的治疗方法是经皮冠状动脉介入(Percutaneous Coronary Interention，PCI),双联抗血小板治疗是减少PCI术后并发症的重要治疗手段。相关临床指南[1-3]指出，非血运重建ACS患者需要积极药物治疗，即无论患者是否进行介入治疗，只要没有禁忌症均应给予氯吡格雷联合阿司匹林的双联抗血小板治疗，并已成为临床医师的共识。但联合使用双联抗比单独使用一种药物的出血风险等副作用更大也是不争的事实，近年来，国内外学者对抗血小板治疗相关风险包括胃肠道损伤的防治研究已越来越重视。

截止目前，虽有较多有关阿司匹林和氯吡格雷损伤胃黏膜的实验研究报道，但两者合用对急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)大鼠应用双联抗致胃黏膜损伤、微循环变化的研究还较少。本文通过实验性AMI大鼠模型，观察氯吡格雷、阿司匹林单用和联合应用对大鼠胃黏膜的损伤和胃黏膜微血管、微循环的影响，以及血栓、出血性分子物质水平变化，探讨临床常规剂量双联抗应用对胃黏膜的损害和微循环变化及可能机制。

1 材料与方法

1.1 实验动物和饲养

清洁级SD健康大鼠60只，8周龄，雌雄各半，体质量200g-220g，由北京维通利华实验动物技术有限公司提供,许可证号：SCXK(京)2009-0007。大鼠购置后饲养于中国中医科学院西苑医院动物室，环境清洁级，室内温度24℃-26℃，湿度50%-70%，光照和通风条件均符合国家标准，自由饮水和摄食。

1.2 药品和试剂

氯吡格雷片(波利维，每片含硫酸氢氯吡格雷75mg)，法国Sanofi Winthrop Industrie公司出品，赛诺菲安万特(杭州)制药有限公司分装，国药准字J20080090，批号：1A110；阿司匹林肠溶片(每片含阿司匹林100mg)，德国Bayer公司生产，拜耳医药保健有限公司分装，国药准字H20090978，批号：BJ10134。6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)放射免疫检测试剂盒(批号：20120829K)及血栓烷B2(TXB2)放射免疫检测试剂盒(批号：20120830T)均由北京华英生物技术研究所提供。

1.3 大鼠AMI动物模型制备方法

48只实验用SD大鼠以4%水合氯醛(9ml/kg体质量)腹腔麻醉后,仰卧固定于动物手术台上,参照文献[4]操作，去毛、消毒手术视野，确定心尖搏动最强处，即胸骨左缘3-4肋间，纵向剪开皮肤，逐层钝性分离皮下肌肉，至暴露肋骨及肋间隙；弯钳钝性分开肋间隙，暴露心脏，剪开心包膜，用圆头缝合针在左冠状动脉前降支上1/3处投影位置穿线结扎血管，阻断冠脉血流，描记心电图(ECG-6511型心电图机，上海光电医用电子仪器有限公司)，以心电图出现ST段弓背样抬高(和)或T波高耸、结扎血管供血区心肌呈暗红色为结扎成功。术后将结扎心脏迅速送回胸腔，止血钳闭合并挤出胸腔内空气，逐层缝合组织。肌肉注射青霉素钠20万U/天，连续3天，预防感染。

1.4 实验分组和给药

上述48只SD大鼠均成模，随机分为4组，每组12只，雌雄各半。(1)AMI模型对照组(AMI组)：每日1次蒸馏水(5ml/kg体质量，下同)灌胃；(2)AMI+阿司匹林组：每日1次阿司匹林溶液(9mg/kg)灌胃；(3)AMI+氯吡格雷组：每日1次氯吡格雷溶液(6.75mg/kg)灌胃；(4)AMI+阿司匹林和氯吡格雷组(AMI+双联抗组)：每日1次阿司匹林(9mg/kg)和氯吡格雷(6.75mg/kg)混合液灌胃。药物配置按照人用常规剂量，阿司匹林100mg/天/70kg，氯吡格雷75mg/天/70kg，根据动物和人体表系数换算成大鼠剂量，然后均用蒸馏水配置不同浓度，灌胃量均为5ml/kg。另外12只SD大鼠作为假手术组(只穿线不结扎冠脉，其余处理同AMI组)。各组动物手术后第2天开始灌胃，连续28天，第29天进行微循环观察，并腹主动脉取血，之后处死。实验过程的动物处理方法符合《北京市实验动物福利伦理审查指南》的伦理学要求。

1.5 观察指标和方法

1.5.1 胃黏膜微循环观察：各组大鼠在灌胃28天后空腹12h，4%水合氯醛(9ml/kg)腹腔注射麻醉，解剖，结扎贲门和幽门，沿胃大弯切开胃壁，收集胃液，轻轻将胃壁外翻，用温生理盐水冲洗胃中残渣。大鼠侧卧，用自制双层透明有机玻璃盒(160mm×110mm×5mm)托起胃部，并用盒中央圆柱形台柱(8mm×12mm)展开胃壁，滴加自配的37℃台罗氏(TALP)液，保持湿润，采用冷光源(LGY-1型光纤冷光源温控仪，由中国人民解放军军事医学科学院实验仪器厂生产)照射和体外微循环显微系统(日本Sony公司)观察胃黏膜微循环。观察过程中，由有机玻璃盒夹层循环水(温度36.5℃±0.5℃)和K-4R型恒温水循环系统(德国LAUDA公司)保持恒温。

主要观察指标包括描述性定性指标微血管状态和有无出血、渗出，以及定量分析指标(集合)毛细血管管径、毛细血管数量、毛细血管交集数。各指标观察方法参照文献[5]。因为胃黏膜微循环观察需要切开胃壁，造成胃壁黏膜损伤，故观察时间不能过长，控制在30min内完成。

1.5.2 血浆6-keto-PGF1α及TXB2水平测定：于上述胃黏膜微循环观察前，经腹主动脉采血4ml，用2% EDTANa2和消炎痛抗凝，混匀后于4℃、2 500r/min离心15min分离血浆，采用[3H]-标记物和结合非平衡法测定6-keto-PGF1 α及RIA平衡法测定TXB2水平，具体操作和计算方法按试剂盒说明书，所用r-911型全自动放免计数仪由中国科技大学实业总公司生产。

1.5.3 离体胃黏膜损伤观察及评价：于微循环观察结束后，从贲门和幽门处剪下胃体，用生理盐水将胃黏膜冲洗干净，将黏膜面向上、展平，在解剖显微镜下计数胃黏膜出血性病灶。按照Guth等[6]的评分标准：出血灶长度< 1mm计1分，1-2mm计2分，2-3mm计3分，3-4mm计4分；若出血灶长度>4mm，则分段计分，其宽度>2mm时，长度分数乘以2；最后的分数总和为该大鼠胃黏膜出血损伤指数。然后，用10%中性甲醛溶液充分固定胃体，于出血灶位置取材(0.5cm×0.5cm)，石蜡包埋、切片(每隔0.1cm，至少切3张)，脱蜡，HE染色，封片，显微镜下观察(每张切片至少观察3个视野)。胃黏膜组织病理改变按照Whittle评分[7]：胃上皮细胞损伤计1分，胃腺中断及上层黏膜充血水肿计2分，胃组织中下层黏膜出血性损害计3分，深层坏死或溃疡形成计4分，最后积分为胃组织损伤指数。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 各组大鼠胃黏膜微循环定性观察比较

假手术组大鼠胃黏膜微血管排列整齐，管壁结构完整，黏膜及黏膜下血管未见扩张、扭曲；无红细胞渗出和出血点。AMI组胃黏膜微血管排列整齐，黏膜下微血管略有扩大，仅见轻度红细胞渗出，无出血点。AMI+阿司匹林组胃黏膜下毛细血管和微静脉轻度扩张；见散在出血灶和渗出液。AMI+氯吡格雷组的胃黏膜下毛细血管排列较整齐；未见明显出血灶，仅见少许渗出液。AMI+双联抗组胃黏膜下毛细血管和微静脉扩张加重，出现迂曲，微血管管壁变薄；红细胞渗出增多，出血灶较多。见图1。

注：A，假手术组；B，AMI组；C，AMI+阿司匹林组；D，AMI+氯吡格雷组；E，AMI+双联抗组。假手术组胃黏膜微血管排列整齐，无出血点和渗出；AMI组胃黏膜微血管排列整齐，管径略有增大，轻度渗出，无出血点；AMI+阿司匹林组微血管管径增大，出现渗出，有散在出血点；AMI+氯吡格雷组微血管排列较整齐，偶见出血点，轻度渗出；AMI+双联抗组散在出血点增多，微血管管径增大，迂曲、红细胞渗出增多，出血灶较多

图1 各组大鼠胃黏膜微循环观察(光镜， ×150)

2.2 各组大鼠胃黏膜微血管定量指标比较

方差分析结果显示，五组大鼠的集合毛细血管管径、毛细血管交集数和毛细血管数量差异均有统计学意义(P<0.01)。

与假手术组比较，AMI组胃黏膜集合毛细血管管径无明显扩张(t=1.33，P>0.05)，AMI+阿司匹林组、AMI+氯吡格雷组和AMI+双联抗组均显著扩张(t=5.33、3.33、6.18，P<0.05,P<0.01)；与AMI组比较，AMI+阿司匹林组、AMI+双联抗组显著扩张(t=4.00、4.85，P<0.01)，而AMI+氯吡格雷组扩张不明显(t=2.00，P>0.05)；与AMI+阿司匹林组比较，AMI+氯吡格雷组和AMI+双联抗组管径无明显扩张(t=0.85、2.84，P>0.05)；AMI+氯吡格雷组与AMI+双联抗组集合毛细血管管径变化无显著差异(t=1.99，P>0.05)。

与假手术组比较，AMI组、AMI+氯吡格雷组和AMI+阿司匹林组胃黏膜毛细血管交集数均无显著差异(t=0.24、2.66、0.56，P>0.05)，而AMI+双联抗组显著减少(t=3.06，P<0.05)；与AMI组比较，也只有AMI+双联抗组减少(t=3.31，P<0.05)，AMI+氯吡格雷组和AMI+阿司匹林组减少不明显(t=2.90、1.24，P>0.05)；与AMI+阿司匹林组比较，AMI+氯吡格雷组和AMI+双联抗组均无显著性差异(t=2.10、0.42，P>0.05)；与AMI+氯吡格雷组比较，AMI+双联抗组的胃黏膜毛细血管交集数也无显著性差异(t=2.50，P>0.05)。

与假手术组比较，AMI组、AMI+阿司匹林组、AMI+氯吡格雷组和AMI+双联抗组胃黏膜毛细血管数量均有不同程度增加(t=3.23、7.39、6.11、4.04，P<0.05、P<0.01)；与AMI组比较，唯AMI

+双联抗组显著增加(t=4.13，P<0.01)，AMI+氯吡格雷组和AMI+阿司匹林组无显著性变化(t=0.81、1.87，P>0.05)；与AMI+阿司匹林组比较，AMI+氯吡格雷组和AMI+双联抗组的差异无统计学意义(t=2.07、1.27，P>0.05)；与AMI+氯吡格雷组比较，AMI+双联抗组明显增加(t=3.34，P<0.01)。见表1。

表1 各组大鼠胃黏膜微血管指标检测结果比较均=12)

注：与假手术组比较，1)P<0.05，2)P<0.01；与AMI组比较，3)P<0.05，4)P<0.01；与AMI+氯吡格雷组比较，5)P<0.01

2.3 各组大鼠胃黏膜出血损伤和胃组织病理学比较

应用Guth评分评价大鼠胃黏膜出血损伤，应用Whittle评分评估大鼠胃黏膜组织的损伤程度。方差分析表明，各组两种评分均值均有统计学意义(P<0.01)。

与假手术组比较，AMI组胃黏膜Guth评分无统计学差异(t=0.92，P>0.05)，AMI+阿司匹林组、AMI+氯吡格雷组和AMI+双联抗组显著增加(t=8.57、6.37、11.22，P<0.01)；与AMI组比较，AMI+阿司匹林组、AMI+氯吡格雷组和AMI+双联抗组也显著增加(t=7.76、5.57、10.41，P<0.01)；与AMI+阿司匹林组比较，AMI+氯吡格雷组、AMI+双联抗组无明显差异(t=2.01、2.65，P>0.05)；与AMI+氯吡格雷组比较，AMI+双联抗组胃黏膜Guth评分显著增加(t=4.61，P<0.01)。

与假手术组比较，AMI组胃黏膜Whittle评分无统计学差异(t=0.50，P>0.05)，AMI+阿司匹林组、AMI+氯吡格雷组和AMI+双联抗组均显著增加(t=8.90、6.68、11.19，P<0.01)；与AMI组比较，AMI+阿司匹林组、AMI+氯吡格雷组和AMI+双联抗组显著增加(t=8.48、6.18、10.67，P<0.01)；与AMI+阿司匹林组比较，AMI+氯吡格雷组、AMI+双联抗组无明显差异(t=2.03、2.11，P>0.05)；与AMI+氯吡格雷组比较，AMI+双联抗组显著增加(t=4.13，P<0.01)。见表2。

表2 各组大鼠胃黏膜Guth评分和Whittle评分比较均=12)

注：与假手术组比较，1)P<0.01；与AMI组比较，2)P<0.01；与AMI+氯吡格雷组比较，3)P<0.01

2.4 各组大鼠血浆6-keto-PGF1α和TXB2水平比较

方差分析显示，各组6-keto-PGF1α和TXB2水平差异均有统计学意义(P<0.01)。

与假手术组比较，AMI组、AMI+阿司匹林组、AMI+氯吡格雷组和AMI+双联抗组6-keto-PGF1α水平均降低(P<0.01)；与AMI组比较，AMI+阿司匹林组、AMI+氯吡格雷组、AMI+双联抗组均无明显变化(P>0.05)；与AMI+阿司匹林组比较，AMI+氯吡格雷组和AMI+双联抗组下降均无统计学意义(P>0.05)；与AMI+氯吡格雷组比较，AMI+双联抗组水平下降亦无统计学意义(P>0.05)。

与假手术组比较，AMI组大鼠TXB2水平升高，但无统计学意义(t=1.01.P>0.05)，AMI+阿司匹林组、AMI+氯吡格雷组和AMI+双联抗组降低具有统计学意义(t=10.71、10.56、10.70，P<0.01)；与AMI组比较，AMI+阿司匹林组、AMI+氯吡格雷组、AMI+双联抗组均显著降低(t=11.71、11.56、10.52，P<0.01)；与AMI+阿司匹林组比较，AMI+氯吡格雷组和AMI+双联抗组的降低以及AMI+双联抗组较AMI+氯吡格雷组的降低均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨 论

国内外多项大规模前瞻性随机双盲安慰剂对照临床试验表明，ACS和PCI患者使用双联抗血小板治疗策略和方法明显受益。早期氯吡格雷与阿司匹林对缺血事件高危患者的疗效试验(CAPRIE)联合抗血小板治疗的安全性和有效性表明， 氯吡格雷组比安慰剂组的终点事件发生率减少12%，但严重出血为1.70%(安慰剂组为1.30%)[8]；氯吡格雷长期对PCI患者影响的观察(CREDO)表明，PCI后氯吡格雷和阿司匹林联合应用1年，氯吡格雷组相对危险性降低26.90%，但出血发生率为8.80%(安慰剂组为6.70%)[9]。早期不稳定型心绞痛患者使用氯吡格雷预防事件再发试验(CURE)和氯吡格雷作为再灌注疗法的辅助治疗(CLARITY)超过4万人的临床研究均证实双联抗血小板治疗可以显著减少ACS非血运重建患者的死亡率和其它心血管事件，但这种获益与出血风险并存[10、11]。因此，个体化地选择双联抗血小板治疗时如何增加缺血获益，减少出血风险，是每个临床医生面临的课题。

表3 各组大鼠血浆6-keto-PGF1α和TXB2水平比较均=12)

注：与假手术组比较，1)P<0.01；与AMI组比较,2)P<0.01

阿司匹林是非甾体抗炎药(NSAIDs)，其引起消化道损伤的直接作用是针对黏膜的磷脂层，破坏黏膜的疏水保护屏障，在胃内消化酶作用下溶解磷脂，使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而损伤胃黏膜屏障[12]。阿司匹林的间接作用是进入血液循环，抑制环氧化酶(COX)活性，干扰胃十二指肠黏膜产生前列腺素(PGI2)，减少胃黏膜血流量，减少胃黏膜分泌黏液和导致碳酸氢盐的合成和分泌，抑制上皮细胞增生，从而破坏胃黏膜。因此，对于已有消化道黏膜损伤患者，由于阿司匹林抑制了血小板COX活性，使血栓烷A2(TXA2)合成减少，进而降低血小板聚集性,容易诱发消化道出血[13]。氯吡格雷本身并不直接引起消化道损伤，但它可能通过抗血小板作用延迟溃疡愈合时间而引发出血。与阿司匹林不同，氯吡格雷通过抑制血小板膜上的二磷酸腺苷(ADP)受体发挥抗血小板作用[14]。血小板减少可导致机体溃疡组织的微血管生长延缓或抑制，使溃疡愈合延迟。氯吡格雷抑制血小板释放、促进内皮增生和加速修复溃疡组织的血管内皮生长因子作用可能阻碍已受损消化道黏膜的修复，尤其在胃酸环境中，可能导致一些较轻的胃黏膜损害延迟愈合，甚至加重成溃疡和使出血增加[15]。国内有研究者利用小剂量阿司匹林(5.021mg/kg)灌胃大鼠，3天后发现大鼠胃黏膜表面有散在点状糜烂和出血，主要见于胃腺部，发生率为83.3%[16]；应激性刺激，如急性心肌梗死也会造成胃黏膜的血管收缩，进而导致胃黏膜血流灌注不足。本实验表明，AMI+阿司匹林组的出血损害、Guth评分和Whittle评分较AMI组和AMI+氯吡格雷组增加和升高，与上述文献基本一致；而且应用双联抗对AMI大鼠胃黏膜的损伤程度无论出血、Guth评分和Whittle评分均高于单用阿司匹林组。另外，实验观察到三组灌药AMI大鼠中灌服阿司匹林大鼠的胃黏膜下集合毛细血管的管径明显扩大，其作用与双联抗相近。三个灌药组毛细血管数量也以灌服阿司匹林组和双联抗组较多，双联抗组变化更严重。说明阿司匹林和双联抗两组应用引起了胃黏膜损伤，减少了胃黏膜微血流供应，这些病变的原因可能是该类药物导致胃黏膜微血管内皮损伤和防御因子水平失衡，其抗血小板作用使得胃黏膜受损和微血管愈合受限，微血管新生延缓或被抑制，亦或胃黏膜微血管扩张扭曲，血管壁变薄导致通透性增强，致胃黏膜容易出血。

胃黏膜是胃内部的黏膜组织，是保护胃壁的天然屏障，胃血管来源于腹主动脉、肝动脉分支的胃动脉，供应胃和黏膜的血液和给养。胃黏膜表面微血管是典型的网络结构，其血供有保护胃黏膜屏障的重要生理功能。胃黏膜具有自身损伤和自我修复的动态平衡机制，其平衡遭到破坏后很难修复。NSAIDs通过抑制COX来抑制PG的合成，导致胃黏膜毛细血管收缩，血流减少，内皮细胞损伤和微循环障碍。

TXB2是血小板聚集过程中释放的强烈收缩血管活性物质TXA2的稳态分子，PG为扩张血管物质，6-keto-PGF1α为其稳态分子，两者浓度比值相对恒定。但疾病时应用阿司匹林促使COX活性中心的丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜COX活性，从而使PGI2合成受到抑制，减少胃黏膜血流量而导致溃疡。另一方面，阿司匹林通过阻止PGI2的合成，使胃黏膜上皮脱落，增加并超过机体的更新速度，从而使胃黏液减少，加重溃疡形成。服用氯吡格雷，可抑制血小板衍生生长因子和血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合，进一步加重消化道出血风险[17]。本实验结果表明，与假手术组比较，AMI组大鼠6-keto-PGF1α含量显著减少，TXB2水平明显增加。联合或分别灌服阿司匹林或氯吡格雷后，TXB2含量显著降低的同时，6-keto-PGF1α水平也受到抑制并减少，双联抗可增加这种降低/减少效应。生理状态下，TXA2合成量远远超过PGI2，因而小剂量阿司匹林对血管内皮细胞和胃黏膜COX的抑制作用较弱，也几乎不影响PGI2的合成，但能明显抑制前列腺素COX，从而防止TXA2的生成。本实验也表明，双联抗组降低TXB2水平的作用大于抑制6-keto-PGF1α的作用，导致6-keto-PGF1α和TXB2比值倒置，出现胃黏膜损伤出血和胃黏膜微血管血流异常，直至胃黏膜微循环障碍。

综上所述，氯吡格雷和阿司匹林无论单用或双联抗都会使ACS和PCI患者在受益的同时，承担出血风险。如何个体化的正确使用氯吡格雷和阿司匹林，使患者最大程度减少出血，成为临床高度关注的课题。已有随机双盲临床对照试验表明，采取单用氯吡格雷替代阿司匹林来减少胃肠道出血不是一个安全的策略[18]，要减少高危患者复发性溃疡出血，最好使用阿司匹林联合质子泵抑制剂(Proton Pump Inhibitors，PPIs)[19]。但该举措疗效是否可行，尚需大样本临床验证。

◀

本文第一作者简介：

刘剑刚(1963-)，男，汉族，研究员，主要从事中西医结合防治心血管病的临床基础和药理基础以及生物流变学、血液流变学和微循环研究

1 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2015，43 (5)：380-393.

2 师树田，聂绍平.2015 ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南解析[J].中国心血管病研究，2016，14(2)：116-118.

3 中国医师协会急诊医师分会，中华医学会心血管病学分会，中华医学会检验医学分会. 急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南[J/CD].中华危重症医学杂志(电子版)，2016，9(2)：73-80.

4 张庆翔，刘剑刚，张 蕾，等.西洋参茎叶总皂苷对双联抗致大鼠胃黏膜损伤的修复作用[J].科学通报,2014,59(12)：1 133-1 139.

5 郭 鹞，任东青.微循环学基础与实验方法[M].北京：第四军医大学出版社，西安，2005：276-278.

6 Guth PH, Paulsen G. Aspirin induced gastric injury in the rat : histlogic changes and sucralfate cytoprotection[J]. Proc Soc Exp Biol Med,1987,184(4): 423-428.

7 Whittle BJ，Lopea-Belmonte J，Moncada S．Regulation of gastric mucosal integrity by endogenous nitric oxide：interactions with prostaniods and sensory neuropeptides in the rats[J]. Br J Pharmacol,1990,99(3)：607-611．

8 CAPRIE Steering Committee.A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee[J].Lancet,1996，348(9 038):1 329-1 339.

9 Steinhubl SR,Berger PB,Mann JT, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial[J].JAMA,2002,288(19):2 411-2 420.

10 Mehta SR, Yusuf S, Peters RJG, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study[J]. Lancet,2001,358(9 281):527-533.

11 Thorn T, Haase N, Rosamond W, et al. Heart disease and stroke statistics, 2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee[J]. Circulation,2006, 113 (6): e85-151.

12 袁晋青,张佳慧.抗血小板药物基因多态性与出血的关系[J].中华心血管病杂志,2016,44(2):93-95.

13 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)[J].中华内科杂志,2013,52(3):264-270.

14 姜宗丹，张振玉，汪志兵，等．氯吡格雷对人胃黏膜上皮细胞损伤机制的研究[J]．中华消化杂志，201l，31(11)：724—728．

15 王燕慧,张 灏.抗血小板治疗相关消化道损伤的研究现状[J].临床荟萃,2013,28(10):1 198-1 200.

16 张 伟,吴本俨. 小剂量阿司匹林所致大鼠胃黏膜损伤ICAM21表达的研究[J].世界华人消化杂志,2002,10(12):1 399-1 403.

17 Bhatt DL，Fox KA，Hacke W，et a1．Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events[J]．N Engl J Med,2006,354(16)：1 706—1 717．

18 Feres F,Costa RA,Abizaid A,et al．Three vs twelve months of dual antiplatelet therapy after zotarolimus-eluting stents: the OPTIMIZE randomized trial[J]．JAMA，2013,310(23)：2 510-2 522．

19 Vranckx P,Valgimigli M,Windecker S, et al. Long-term ticagrelor monotheragy versus standard dual antiplatelet therapy followed by aspirin monotherapy in patients undergoing biolimus-eluting stent implantation: rationale and design of the global leaders trial[J].Euro Intervention ,2015,11(7):8-16.

Microcirculation Change after Gastric Mucosas Injury Caused by Aspirin and Clopidogrel on Rats with Acute Myocardial Infarction

LIU Jian-gang1, ZHANG Lei1, ZHANG Qing-xiang1,2, DONG Guo-ju1, SHI Da-zhuo1,#

1Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, Cardiovascular Disease Institute of Chinese Medical Sciences, Beijing 100091;2Taian Traditional Chinese Medicine Hospital of Shandong Province, Taian 271000，China；#

Objective: To observe the microcirculation change after gastric mucosas injury caused by aspirin and clopidogrel on rats with acute myocardial infarction(AMI) which was induced by ligating the left anterior descending coronary. Method: 60 SD rats with model establishment were randomly divided into 5 groups, 12 rats ineach group, half male and half female. They were: (1) model group (AMI)which distilled water was given 2ml/(kg·d); (2) aspirin group(AMI+ aspirin) which aspirin was given 9mg/(kg·d); (3) clopidogrel group (AMI+ clopidogrel) which clopidogrel was given 6.75mg/(kg·d); (4) aspirin+clopidogrel group(AMI+ aspirin+clopidogrel) which both of aspirin and clopidogrel were given; (5) sham group (the suture was penetrated around the left anterior descending coronary artery, but not tied) which distilled water was given 2ml/(kg·d). After continuous intragastric administration of 4 weeks, the gastric mucosa was exposed by cutting the belly open in 29th day with anesthesia. We made observation of gastric mucosas microcirculation including capillary caliber, quantity, blood flow state and microthrombosis of rats in constant temperature with image processing system. Serum contents of 6-keto-PGF1αand TXB2were tested by radioimmunoassay method. Evaluation of index and degree of gastric mucosas injury were made by Guth standard and Whittle method. Results: Compared with sham group, degree of gastric mucosas injury was severer, meanwhile, vasodilatation, vessel wall attenuation and disorder of vessel arrangement were more obvious in AMI+aspirin group (P<0.05). Compared with sham group, degree of gastric mucosas injury, vasodilatation and vessel permeability were significantly severer, capillary crossing number decreased significantly in AMI+aspirin+clopidogrel group (P<0.05). Compared with sham group, gastric mucosas capillary quantity increased significantly in model group (P<0.05). Compared with model group, capillary caliber of gastric mucosas increased significantly in AMI+aspirin group and AMI+aspirin+clopidogrel group (P<0.01), capillary crossing number decreaed(P<0.05) while capillary quantity increased significantly in AMI+aspirin+clopidogrel group (P<0.01). Compared with sham group, the content of 6-keto-PGF1αdecreased significantly in model group (P<0.01), the content of 6-keto-PGF1αand TXB2decreased in different degree in AMI+aspirin+clopidogrel group，AMI+aspirin group and AMI+clopidogrel group (P<0.05,P<0.01). Compare with model group, the content of 6-keto-PGF1αhad no significant difference among all medicine given groups (P>0.05) TXB2were decreased significantly among all medicine given groups (P<0.01). Conclusion: Aspirin in association with clopidogrel can aggratate the gastric mucosas injury of rats with AMI. The possible mechanism is in correlated with TXB2and 6-keto-PGF1αcontent inducing in blood and microcirculation disturbance of gastric mucosas.

Acute myocardial infarction; Aspirin; Clopidogrel; Gastric mucosas; Microcirculation; Rat

科技部国际科技合作与交流项目(2014DFG32700、2010DFA31690)；国家自然科学基金 (81273933)

1中国中医科学院西苑医院心血管病中心，中国中医科学院心血管病研究所，北京 100091；2山东省泰安市中医医院，泰安 271000；#

，E-mail:shidazhuo@126.com

本文2017-01-04收到，2017-04-04修回

R542.2+2 R331.3+5

A

1005-1740(2017)02-0001-07