PFNA治疗老年股骨转子下骨折的疗效分析

温保军++郭卫中++刘寿坤

[摘要] 目的 总结股骨近端防旋髓内钉在老年股骨转子下骨折中的应用体会及疗效。方法 回顾性分析2013年3月—2015年9月36例股骨转子下骨折患者的一般资料、手术资料及术后功能恢复情况进行疗效分析。结果 所有患者手术顺利完成，手术平均时长为（56.4±4.3）min，术中平均出血量为（87.4±2.7）mL；所有患者均获得满意复位与固定。结论 PFNA内固定是一种治疗股骨转子下骨折的有效方法，临床应用效果肯定。

[关键词] 股骨转子下骨折；PFNA，内固定术，闭合复位

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（b）-0067-03

Efficacy of PFNA in the Treatment of Elderly Patients with Femoral Intertrochanteric Fractures

WEN Bao-jun， GUO Wei-zhong， LIU Shou-kun

Department of Orthopedics， Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fu'an，Fujian Province，355000 China

[Abstract] Objective To summarize the experience and effect of the proximal femoral nail in the treatment of senile femoral intertrochanteric fracture. Methods The clinical data of 36 cases of femoral intertrochanteric fractures were analyzed retrospectively from March 2013 to September 2015. The general data， operative data and postoperative functional recovery of the patients were analyzed. Results All patients were successfully completed surgery， the average length of time was（56.4 ± 4.3）min， the average amount of bleeding was （87.4 ±2.7）mL； all patients were satisfied with the reduction and fixation. Conclusion PFNA internal fixation is an effective method for the treatment of femoral intertrochanteric fractures.

[Key words] Femoral intertrochanteric fractures； PFNA； Internal fixation； Closed reduction

高能量暴力损伤所致的股骨转子下骨折在髋部骨折中所占比重达10%～34%[1-2]，是临床常见的一种髋部骨折，临床上治疗不稳定股骨转子下骨折的方法较多，随着内固定材料的不断发展，股骨转子下骨折治疗中材料选择方面有了更大选择空间，股骨转子下骨折治疗方法与内固定材料的选择在该骨折的治疗中是非常关键的，治疗方法与内固定材料选择是否得当直接关乎治疗效果。髋关节内翻、下肢外旋畸形、骨折不愈合、下肢短缩畸形是治疗方法选择不当所致的几种常见并发症，临床上尚且并无统一治疗股骨转子下骨折的标准方法，对于该类骨折的处理方法仍存在一定争议，该文以该院2013年3月—2015年9月收治的36例股骨转子下骨折为研究对象，所有患者均行PFNA治疗，现将治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院2013年3月—2015年9月收治的36例股骨转子下骨折患者的基本临床资料与治疗过程，该组患者中包括男19例，女17例；年齡70～88岁，平均年龄（75.3±5.4）岁；11例交通意外致伤，13例跌倒致伤，12例高空坠落致伤；6例伴糖尿病，13例伴心血管疾病，10例伴呼吸系统疾病，12例高血压；Seinsheimer分型：Ⅱ型17例（ⅡA型4例，ⅡB型7例、Ⅱc型3例），Ⅲ型13例（ⅢA型8例、ⅢB型4例），Ⅳ型3例，V型3例。该次研究所取病例均为闭合性新鲜骨折。

1.2 方法

成功麻醉后，患者于骨科手术牵引床上仰卧，取患侧臀下垫高15～20°体位，C型臂X线下透视确认手法闭合复位满意后，选择于大粗隆顶点近侧1 cm左右向后上方行一道纵行切口，长度约3～5 cm，将部分附着的臀中肌自进钉点出呈“T”形切断，钻孔开口，如闭合复位满意，可于于C臂机透视下定位骨折端，纵行切开3 cm，分离至骨折端，予单钩、顶棒、Chants螺钉等辅助复位，据实际情况确定是否行扩髓，将主钉在导针引导下置入；然后再将刀片钉导针置入，确认定点位置满意后，将合适的刀片钉攻入并加压自锁；按常规方法将远侧锁钉与主钉尾帽拧入。行创面冲洗，关闭切口。

1.3 观察指标及评估标准

记录该组患者手术时间、术中出血量、X线暴露次数；术后摄片评价骨折复位的情况及内固定的位置；术后定期复查X线片随访骨折愈合时间；按Harris髋关节功能评分标准[3]评分，观察术后深静脉血栓形成及手术切口感染等并发症情况。

1.4 统计方法endprint

实验数据采用SPSS 17.0统计学软件处理，计量数据用（x±s）表示，采用t检验；χ2检验计数资料，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者全部获得随访，随访时间12～30个月，平均21.6个月。所有患者均在45～86 min内顺利完成手术治疗，手术平均时长为（56.4±4.3）min，术中出血量为48～176 mL，平均出血量为（87.4±2.7）mL，X线暴露次数为4～12次，平均暴露次数为7次。骨折复位与内固定位置评估通过术后摄片反映，采取闭合复位的患者中术后1例内翻成角复位超过10°，15例内翻成角范围在5～10°，10例内翻成角低于5°。根据螺旋刀片在股骨头颈内的位置测量尖顶距（TAD值）[4]，结果为7～30 mm，平均19 mm。至末次随访时所有患者骨折均骨性愈合，骨折愈合时间11～22周，平均16.5周。无伤口感染、深静脉血栓、螺旋刀片切割股骨头、主钉断裂或继发性骨折等并发症病例。该组随访患者按Harris髋关节功能评分标准：优32例，良1例，中3例，优良率为88.9%。

3 讨论

3.1 股骨转子下骨折手术治疗预后

股骨转子下骨折一直是临床上较为棘手的骨折，约占髋部骨折的10%～34%。复杂肌肉附着，髋部肌肉收缩力，关节反应力等客观因素的存在使得转子下高应力状态形成。增加高应力集中区粉碎性骨折发生的风险性，且解剖学上该区由坚硬皮质骨构成，骨折愈合时间长，所以内固定失败率高达20%[5]。股骨转子下骨折最主要的失败模式是骨折内翻畸形，该组36例病例，术后5～10°内翻者15例，导致这种现象发生的影响因素有很多，主要表现为：在开展手术的过程中，虽然解决了股骨内侧皮质骨的解剖重建，但是其支撑作用没有得到有效的恢复，导致存在骨折不稳定的问题；此外即便是进行了良好的解剖复位，但是过早的在没有保护的情况下负重，或者是存在不坚强的内固定，都会导致上述问题的出现。对于存在皮质缺失或者是内侧骨质质量差的转子下骨折患者来说，在为其开展临床治疗的过程中，具有较大的治疗难度，对于内固定器的刚度及强度都具有较高的要求，并且需要在治疗的过程中能够对转子下内侧皮质的完整性予以有效的恢复。对于转子下骨折预后具有严重影响的因素就是内固定器的放置位置、患者的骨密度、骨折粉碎程度等。

3.2 转子下骨折复位困难的解剖特性及手术技巧

骨折内翻畸形、拉力螺钉切出股骨头、股骨干过度内移是股骨转子下骨折内固定失败的主要并发症，技术失误是产生该并发症的主要原因，这种技术失误是由于对股骨转子下区生物力学特性、各种内固定物的力学特点和手术适应证的错误认识产生的。由于附着在大转子上的臀中肌、臀小肌可使骨折近端屈曲外旋外展；小转子如果完整，髂腰肌可使近骨折端前屈外旋，内收肌和腘绳肌可使远骨折端短缩、内收。总之肌肉收缩使骨折端有内翻，骨折近端有外旋的趋势。因此股骨粗隆下骨折特点如下：局部存在着压应力、张应力和旋转应力的高应力分布，大部分骨折是不稳定性骨折，骨折易移位，内固定物承受高应力，是一个容易导致内固定物松动、断裂，骨折延迟愈合、不愈合的骨折，治疗相对困难。笔者经验认为治疗难点在于以下2方面：骨折复位及粉碎性骨折内外侧皮质完整性重建。该研究采用2种方法解决复位问题。①基本方法，入院时即行骨牵引复位骨折，松弛肌肉，避免骨折端重叠。这样术中采用中等牵引力量多可复位骨折，避免肌肉过度紧张而使骨折近端难以复位。②器械辅助复位，可在大转子外侧处做一小切口，插入顶棒推压骨折近端向内向后；或在骨折端外侧做小切口，插入复位钳，钳加骨折远近端辅助复位。对于转子部有纵向劈裂者，尤其Seinsheimer V型骨折，大转子部、小转子部、头颈基底部和股骨干均存在不同程度的粉碎，可于骨折端做有限切开或延长手术切口至大转子或转子下，术中使用点状复位钳或骨钩等临时复位，钢丝或环扎带将骨折块先行固定，可减少因复位不良导致的并发症。Baumgaertner等[4]认为“尖顶距（TAD）”值超过25 mm将增加拉力螺钉切出股骨头的危险性，明确了拉力螺钉深放的重要性。该组病例TAD值结果为7～30 mm，平均19 mm，均<25 mm，这也是该组病例随访优良率较高的主要原因之一。

3.3 内固定材料选择

股骨转子下骨折内固定材料大体分为髓内固定和髓外固定，髓外固定主要是DHS和DCS，也即偏心固定，相对于髓内固定来说弯力矩增大。在转子下内侧皮质完整时，DHS和DCS均起到张力带的作用，应力通过内侧皮质传导，然而，当内侧皮质缺失时股骨转子下内侧的应力传导迅速下降，并且应力迅速转移到外侧钢板，容易导致钢板疲劳断裂。髓内固定，也即中心固定，主要有PFNA、股骨重建钉、INTERTAN等，相对于髓外固定来说弯力矩减小，内固定承受的弯应力减小，从而降低了内固定失效的发生率。王杰等[6]通过生物力学测试证实髓内固定对于转子下稳定性骨折（Seinsheimer I和Ⅱ型）及转子下不稳定性骨折（Seinsheimer Ill和Ⅳ型），髓内固定均较髓外固定更具优势，从不同角度证明了髓内固定是治疗转子下骨折的良好选择。对于年轻患者，骨质情况较好，建议选用股骨二代重建髓内钉，更便于骨折愈合后内固定物取出；对年龄较大，骨质疏松患者，多选用PFNA内固定，必要时选用加长PFNA；对于严重骨质疏松老年患者，如果经济情况许可，给予INTERTAN内固定治疗，部分髓腔特别大的老年患者，如果髓内钉远端偏向一侧时予加用髓腔阻挡钉增加稳定性。

虽然随着各项技术的进步与发展，内固定器在设计形式、材料及强度等方面都具有了很大的进步，但是在实际应用中，若是单纯的追求过早负重，盲目的为患者选择强度高的固定物，会导致骨折不愈合及内固定失敗的发生率进一步加大。为了能够有效的避免固定疲劳所导致的折断，在骨折愈合过程中，股骨只有恢复到原有硬度的50%时才能适应负重。过早负重易导致髋内翻等并发症，特别对外侧皮质不完整、股骨近端后内侧骨块移位明显、皮质缺损的骨折以及老年骨质疏松性骨折，应适当推迟负重时间，可减少内同定物断裂、松脱及骨折不愈合、髋内翻等并发症。肖湘等[7]研究的39例股骨转子下骨折内固定失败病例28例发生在术后6个月内，这说明术后6个月是骨折最不稳定时期，过早完全负重可以增加内固定失败的发生率。endprint

综上所述，PFNA治疗老年股骨转子下骨折，符合微创理念，手术操作简单，符合生物力学固定等优点，髓内固定增加中心固定稳定性，结合术中复位技巧，减少骨折不愈合、髋内翻畸形及内固定断裂、切割股骨头等并发症发生，是治疗老年股骨转子下骨折较为理想的选择。

[参考文献]

[1] Seinsheimer F.Subtrechanterie fractures of the femur[J].J Bone JointSurg（Am），1978，60（3）：202-208.

[2] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fract ures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg（Am），1969，51（4）：737-755.

[3] Fielding JW，Cochran GV，Zickel RE.Biomechanical characteristics and surgical mangement of subtrochanteric fractures[J].0rthop Clin North Am，1974（5）：629-650.

[4] Baumgaertner MR，Cumin SL，Lindskng DM，et al.The value of the tip-apex distance in the predicting failure of fixation of per-itmchanteric fracyures of the tip[J].J Bone Joint Surg（Am），1996，78（9）：1058-1064.

[5] Van den Brink WA，Janssen IM.Failure of the Gamma nail inahighly unstable pmximal femur fracture：report of fourcases encountered in the Netherlands[J].J 0rthop Trauma，1995 （9）：53-56.

[6] 王杰，马信龙，马剑雄，等.生物力学分析四种内固定治疗股骨转子下骨折的差异[J].中华骨科杂志，2013，33（11）：1126-1134.

[7] 肖湘，張铁良.股骨转子下骨折内固定失败原因分析[J].中华骨科杂志，2006，26（3）：187-190.

（收稿日期：2016-09-18）endprint