临床路径模式在医院病案管理中的应用

郑桂华+周旭文+郑烈辉+张业金+黄曼芬

【摘要】 临床路径模式顺应医疗卫生改革的趋势， 逐步在病案管理中被广泛应用， 且随着社会的需要和技术的不断革新， 临床路径模式将不断提高医疗质量， 规范临床病案管理， 减少医疗资源的浪费， 成为病案管理的不二之选。

【关键词】 临床路径管理；病案管理；应用效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.101

病案管理质量直接决定着医院的整体管理效果， 其不仅影响人们对医院的看法， 还直接影响医院的日后发展， 对此应加强院内病案存放的管理。临床路径（clinical pathway， CP）模式是一种十分先进的医疗管理模式， 其理念主要是不断的改进质量管理， 有效的控制并减少医疗费用的无效支出， 减少医疗资源的浪费， 规范医院的临床治疗和护理， 提高医疗效果， 减少患者的病痛和经济负担， 使患者更快的恢复健康。临床路径模式适应社会的相关需求[1-3]， 作为一种效益质量管理模式被应用到医院管理工作中受到了医院管理人员的关注， 为医院的医疗工作带来变革。

1 临床路径模式的基本理念

从上世界80年代开始， 临床路径模式最早在美国的一些医院开始研究应用[4， 5]， 随着时间推移， 医疗科技的进步， 临床路径模式也几经变化， 现逐渐在我国医院中应用开来。临床路径模式是医护人员对一些特殊的手术及诊断， 实施一些有针对性的、计划性的及时间性的管理计划， 这样可以减少医疗资源的不必要浪费， 加快患者康复的速度， 提升医疗效率， 使得患者获得最佳的护理[6-11]。临床路径模式体现了以人为本的护理理念， 依照其既定的管理计划， 培养和提高医护人员的临床护理品质， 为医院病案管理带来方便和提升。

2 临床路径模式在医院病案管理中应用的要求

2. 1 临床路径模式对病案实施的要求 临床路径模式强调诊疗过程的规范性和标准性， 要求诊疗过程要有计划， 避免了出现传统诊疗中的多变引起的不稳定因素。当对临床路径模式的病种进行选择时， 主要有以下要求：①突出重点， 一些代表专科水平的病种要加以重视；②病种选择应针对当下的主要多发病和常见病；③每一种病种的病例数要达到一定的要求。依照临床路径模式选择相关病例， 针对患者的病情病况、住院时间等相关指标进行统计分析比较， 选择组内患者各指标变化差异较小的病种进行探究， 可以降低临床路径模式的实施难度， 提高其成功率， 为该模式的患者切实提供有效的服务[6， 7]。针对医院一些医嘱类型的项目， 实施临床路径模式的过程中应对整个的医疗过程进行评价， 随机抽取相关病例并采用回顾性分析， 依照循证医学的思路施行有标准的医嘱内容。

2. 2 临床路径模式的评估对病案管理的要求 依照临床路径模式， 病案首页位置应当几种记录患者最原始、最重要的资料信息。通过这些信息可以了解患者的基本信息， 为医学统计和治疗信息提供必要数据来源。另外通过病案管理系统， 可以对患者的诊疗信息统计分析和研究， 汇总临床路径的开展情况[12-14]。

2. 3 临床路径模式中监控对病案的要求 临床路径实施过程中各项流程的执行是否符合既定标准可以通过病案一一展现， 病案信息能够对医疗过程及效果进行反应。在病案管理过程中， 对病案每个环节做好质量检查能够有效的对临床路径模式的整个流程和执行情况进行监督， 通过病案的检查和统计可以检测和评价实施效果[8]， 分析特殊病案发生变异的原因， 为临床路径的改善提供依据。

3 临床路径模式在病案管理中实施中存在的主要問题

3. 1 病案管理人员的综合素质较弱 ①临床路径实施过程中， 病案管理人员普遍意识较为淡薄， 在病案管理方便存在着发展不平衡的现象， 病案管理人员缺乏工作积极性， 对自身工作不够重视， 综合素质、业务能力及思想水平等方面较为薄弱。②病案管理的团队结构没有科学性。医院大部分病案管理人员多是从医生、护士等转变而来， 缺乏病案管理的专业人士， 多数缺乏专业的知识， 专业技能参差不齐， 随着网络技术在病案管理中的应用， 给病案管理人员带来了很大的困难。科学技术在不断飞速发展， 医院的信息化也不断加快， 现有的病案管理人员已很难满足医院信息化的基本需要， 对于医学知识及医院管理知识兼备的人员现在非常少[15-17]。

3. 2 信息化应用起步难 病案管理工作在我国起步较晚， 实施过程中受到各种因素的影响， 当前医院信息化临床路径的发展并不十分顺利[9]。在病案管理中由于没有统一标准， 病案管理受人为影响的因素较大， 给病案的再次调用和长期保存带来较大困难。当前， 医院病案资源不能够在临床诊疗中作为依据应用。病案记录仍以手工书写为主， 且主要是文本格式， 无法形成结构化的数据， 不利于临床路径的发展。病案管理缺乏统一的信息管理软件和病案规范。虽然现在已经有一些电子病案信息软件， 但是各系统之间不兼容， 无法形成统一的网络进行共享交流， 很难形成全国性的统一系统， 医疗信息资源重复且浪费。

4 适应临床路径实施的病案管理对策

4. 1 提升病案管理人员的综合素质， 更新病案管理人员的理念 普及现代医院的服务模式和建设职能， 将其结构观念深入每个档案管理人员的心中， 鼓励病案管理人员主动地学习相关知识。在工作过程中可以建立临床路径模式管理小组， 使得病案管理人员积极参与其中， 带头依照新路径进行工作。相关人员应当树立循证医学的理念， 开展临床路径知识的教育培训， 将临床路径知识与医院内的工作结合在一起[10]。病案管理人员的专业素质和编码水平越高， 越能掌握好患者的病案信息变化情况， 工作人员应当严谨、认真的学习， 积极搜集有用的资料， 保障临床路径模式的顺利实施。

4. 2 统一疾病分类编码标准 统一疾病分类编码标准有助于保障临床路径病种资料的统一性。应设立相关病案管理的综合管理委员会[11]， 协调统一各地区的病案信息标准， 对国际上疾病最新信息及时传达和完善。使得地区范围内的病案编码的一致， 临床路径病种的资料能够统一。

4. 3 加强监控， 保障临床路径模式的实施 临床路径的实施过程中由于个体差异和治疗结果的不同而出现变异， 相关人员应当加强知识学习和培训， 对临床路径模式的实施实行有效监控， 使得临床路径模式能够真实有效的反应诊疗中的情况， 真真正正的为患者提供方便， 减少患者的住院时间。针对国际疾病知识的不断更新， 定期组织工作人员学习最新的知识， 使得临床路径模式能够科学的实施， 并能全面、真实的反应实际情况。

临床路径模式是病种质量管理的新型模式， 既能够规范病案管理人员的操作， 提升其工作水平， 还能够节约医疗卫生资源， 减少患者的住院时间。医院应当逐渐改变现在的病案管理状况， 变换管理理念， 学习掌握临床路径模式的方法和知识， 加快医院的信息化建设， 提升医院病案管理人员的综合素质水平。临床路径模式在我国医院的应用越来越广泛， 成为病案管理工作的一种必然趋势[18， 19]。

5 临床路径模式在医院病案管理中价值性

临床路径在医院价值性：临床路径通过规范化医疗过程， 确保诊疗护理行为标准化、细致化、个性化， 且可将每个细节达到最优化， 促使患者从入院开始至出院均体验到优质的服务， 从而改善医患关系， 同时通过临床路径干预医疗服务， 可促进患者病情恢复， 减少医疗资源的浪费， 降低医疗成本， 缩短患者住院时间。由此说明， 临床路径模式在医疗服务中起到必不可少作用， 能够强化医院整体医疗服务， 确保医疗品质得到相应的改善， 充分体现以人为本的服务理念。

临床路径在病案管理中的价值性：将临床路径应用于病案管理， 能够确保临床路径表单规范化， 对医疗过程记录的完善性、准确性起到重要作用， 同时临床路径可作为制定病案书写的重要监控标准， 确保病案书写质量得到改善， 降低临床错误率和失误率。同时临床路径病案管理可确保病案放置流程的规范化， 清晰的指引下一步流程， 將每个环节做到有章可循， 且通过在各个环节实施后， 采取签名制度， 能够将责任落实到个人， 从而调动工作人员的积极性和主动性， 同时也可在无形中， 提高编码人员的编码水平， 确保病例管理的有效性， 促使临床工作更加规范化、全面化。

6 临床路径模式在医院病案管理中的临床应用

梁艳爱[12]学者在《临床路径在基层医院终末病案质量管理中的实践应用》一文中， 对2014年10个科室的病案管理方式进行回顾性分析法， 对其分别实施了传统病案管理法（对照组）和临床路径病案管理法（观察组）。在文中， 观察组对8820件病例进行管理， 发现实施临床路径病案管理法后， 甲级病案率为95.00%， 乙级病案率为5.00%， 病例整理错误率为2.49%（220/8820）， 其中90.1%的因辅助检查报告单缺失所致， 5.4%的因病案资料排序错误所致， 0.9%的因装订重叠或封面资料写错所致， 1.8%的因手术编码和疾病分类欠正确有关， 1.8%的因上架顺序错误。对照组对8700件病例进行管理， 实施传统病案管理法后甲级病案率为78.00%， 乙级病案率为22%， 病例整理错误率为11.00%（957/8700）， 其中76.00%的因辅助检查报告单缺失所致， 17.1%的因病案资料排序错误所致， 1.9%的因装订重叠或封面资料写错所致， 2.9%的因手术编码和疾病分类欠正确有关， 2.1%的因上架顺序错误。两组之间对比， 实施临床路径病案管理法后的病例整理错误率低于对照组， 甲级病案率高于对照组（P<0.05）。由此说明， 临床路径病案管理能够及时修正问题、发现问题， 提高临床整体工作疗效， 促使临床工作更加规范化、全面化， 降低临床错误率和失误率。

7 讨论

医院质量直接决定了医院的日后发展， 除了护理质量、医疗水平外， 病案质量管理也可表明一个医院的质量优劣。在目前医患关系紧张情况下， 一份质量保证的病案， 可在纠纷中起到重要保证， 促使医院位于优势方， 对此一项良好、有效的管理方式在病案管理中显得尤其重要。为了提高病案管理质量， 临床部分学者尝试着将临床路径病案管理法应用于管理中， 结果发现， 其不仅可完善病案管理的流程， 还可促使病案成为医学证据， 从而在社会服务、教学研究、医疗领域中发挥其重要价值。临床路径病案管理法具有实施方法简单、效果显著等特点， 能够有效提高病案终末管理质量。但是在病案管理中， 还需不断的探索， 一味不变的管理模式无法改善收治流程和提高病案质量， 反而会使工作人员缺乏统一性， 导致影响整体管理效果。对此其管理方案应在实施过程中， 不断的完善， 从而规定相应的操作标准、流程， 确保病案管理的每个环节得到相应的完善， 调动科室质量意识的提高， 增强病案人员的法律意识， 从而将管理工作转变为一种标准化、规范化、系统化的工作流程， 确保病案人员的责任性提高， 降低病例整理错误率。目前来说， 临床路径病案管理法规范性尚未得到统一的规定， 因此其具体流程还有待探索， 且可适当根据院内实际情况进行相应修改， 从而确保管理方案更具有针对性和有效性。

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[收稿日期：2017-03-07]