旋股外侧动脉降支嵌合穿支皮瓣游离移植治疗胫骨创伤后骨髓炎

汤玉泉，唐举玉，吴攀峰，周征兵，俞芳

（中南大学湘雅医院手显微外科，湖南长沙410008）

旋股外侧动脉降支嵌合穿支皮瓣游离移植治疗胫骨创伤后骨髓炎

汤玉泉，唐举玉，吴攀峰，周征兵，俞芳

（中南大学湘雅医院手显微外科，湖南长沙410008）

目的总结旋股外侧动脉降支嵌合穿支皮瓣游离移植治疗胫骨创伤后骨髓炎的临床经验。方法2014年8月-2015年9月，8例胫骨创伤后骨髓炎在彻底清创后采用旋股外侧动脉降支嵌合穿支皮瓣游离移植修复，股外侧肌瓣填塞胫骨死腔，穿支皮瓣覆盖浅表创面。结果8例皮瓣全部顺利成活，其中，1例术后感染经换药治疗愈合，其余7例创口一期愈合。术后随访6～18个月，胫骨骨髓炎无复发，皮瓣色泽、质地好，皮瓣供区直接缝合，仅遗留线性瘢痕。结论旋股外侧动脉降支嵌合穿支皮瓣肌瓣血运好且与皮瓣仅以穿支血管相连拥有足够自由度，可以实现创面立体修复，是一种治疗胫骨创伤后骨髓炎的有效方法。

嵌合皮瓣；旋股外侧动脉降支；穿支皮瓣；修复；胫骨骨髓炎

胫骨创伤后骨髓炎的主要特点是局部贴骨瘢痕、反复窦道流脓和死骨形成，临床治疗较为困难，既要有效控制骨感染，又要同时解决皮肤软组织缺损问题。2014年8月-2015年9月，本科室采用旋股外侧动脉降支嵌合穿支皮瓣游离移植治疗胫骨创伤后骨髓炎8例，获得较为满意的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例均为男性患者；年龄26～63岁，平均46岁；病程1～40年（平均7年）。致伤原因：交通事故所致6例、机器伤1例及摔伤1例。入院前均在外院经历3～8次（平均4.2次）手术。细菌培养结果：鲍曼不动杆菌4例、铜绿假单胞菌2例、大肠埃希菌1例及混合感染1例。皮瓣切取面积：最小9cm×5cm，最大25.0 cm×8.5 cm。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备手术前所有患者均行创面分泌物培养及药敏实验检查，彩超检查了解下肢动静脉情况。纠正贫血、低蛋白血症，改善全身营养状况。彻底清除贴骨瘢痕、死骨及炎性肉芽组织，病灶组织送病理切片检查，创面以真空封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆盖负压冲洗引流治疗。

1.2.2 皮瓣设计、切取、移植及创面闭合清创后3～7 d行旋股外侧动脉降支嵌合穿支皮瓣游离移植手术。术前以超声多普勒探测标记旋股外侧动脉降支第一穿支与第二穿支穿出深筋膜点。再次清除创面不健康组织，于邻近健康部位显露胫后动静脉或胫前动静脉。按创面形状剪裁布样，并评估死腔容积，根据布样与死腔容积大小设计旋股外侧动脉降支嵌合穿支皮瓣。于健侧股前外侧设计皮瓣，以第一穿支穿出阔筋膜点为皮瓣的关键点（位于皮瓣的近1/4～1/2区域），以第一、第二穿支穿出阔筋膜点连线为皮瓣轴线设计皮瓣。先切开皮瓣外侧缘，切开皮肤、皮下组织至阔筋膜，自外向内于阔筋膜浅层解剖分离，至穿支标记点周围时小心分离，确认穿支可靠后，于穿支旁3～5 mm切开阔筋膜，以显微器械在放大镜下顺穿支逆行解剖，直至所需穿支蒂长度，然后根据死腔容积大小切取相应大小股外侧肌瓣，根据受区所需血管蒂长度解剖分离旋股外侧动脉降支，分离并保护股神经分支。皮瓣与肌瓣全部游离后，确认皮瓣、肌瓣血运可靠后断蒂。嵌合穿支皮瓣转移至受区后，肌瓣填塞死腔，穿支皮瓣覆盖浅表创面。血管蒂引至受区胫后血管（或胫前血管处），显微镜下以9/0缝合线缝合动静脉。间断缝合闭合受区创口，皮瓣下及肌瓣下置硅胶管半管引流，皮瓣供区创面止血后放置引流管负压引流，美容缝合闭合切口。

1.3 术后处理

术后卧床休息1周，禁烟。根据药敏结果选用敏感抗生素抗感染治疗，常规给予抗凝、抗痉挛药物治疗，密切观察皮瓣微循环变化。

2 结果

8例皮瓣全部成活，1例术后皮瓣受区创口感染，经拆除部分缝线，引流换药治疗，4周后创口愈合。随访6～18个月（平均8.5个月），感染无复发，受区愈合良好，功能、外形恢复满意；供区仅遗留一线性瘢痕，膝关节屈伸活动正常，肌力正常；术后复查X线片见原骨缺损处骨质部分再生、骨质条件明显好转。典型病例治疗过程见附图。

附图右胫腓骨开放性骨折皮瓣修复术后破溃、反复流脓病例

3 讨论

3.1 胫骨创伤后骨髓炎的定义与临床特点

胫骨创伤后骨髓炎是因外伤导致病原菌进入胫骨内，并在其中繁殖引起的感染，大多继发于交通事故、机器损伤等所致的胫骨开放性骨折，开放骨折清创不及时或不彻底、骨折固定方式选择不当、未能早期闭合创面亦是胫骨创伤后骨髓炎多发的重要原因。胫骨创伤后骨髓炎的临床特点不同于血源性骨髓炎，具体表现为以下几个方面：①骨外露、钢板外露，外露骨皮质坏死；②慢性窦道流脓，脓液大多稀薄；③周边贴骨瘢痕、组织变性和纤维化明显，扩创后均存在较大面积的皮肤软组织缺损，感染、坏死骨质清除后常易发生骨缺损，局部形成深部死腔；④X线片示骨感染表现为骨的溶解吸收和死骨形成为主，无明显骨痂形成，骨质稀疏，骨折端少见硬化与闭塞；⑤感染细菌以革兰阴性菌为主，部分合并革兰阳性菌感染。胫骨创伤后骨髓炎临床治疗极为棘手，处理不当，致残率、截肢率高。

3.2 治疗胫骨创伤后骨髓炎的传统方法与存在的问题

胫骨创伤后骨髓炎的总体治疗原则是彻底清创、充分引流、消灭死腔、良好的软组织覆盖和有效的抗生素治疗，其中最为关键的是需要同时解决死腔的有效填塞和皮肤软组织缺损问题[1-3]。甲基丙烯酸甲脂抗生素珠、腓肠肌肌瓣或吻合血管的骨移植等方法可以填充死腔但不能覆盖浅表创面，腓肠肌肌瓣转移还存在蒂部臃肿、小腿功能影响等问题[4-6]，KNOPP等[7]研究发现，腓肠肌内侧头移位后，踝关节跖屈的肌力平均下降21%。而传统的肌皮瓣游离移植因肌瓣和皮瓣紧密相连，肌瓣不能很好填充深部死腔，肌皮瓣厚实臃肿，术后外观亦不满意[8]。肌瓣与皮瓣组合移植需要牺牲2个供区、吻合两组血管，增加了供区损害和手术风险。

3.3 旋股外侧动脉降支嵌合穿支皮瓣移植治疗胫骨创伤后骨髓炎的优缺点

随着皮瓣外科技术的不断发展，特别是穿支皮瓣与特殊形式穿支皮瓣的诞生与应用，很好地解决了这个难题[9]。旋股外侧动脉降支嵌合穿支皮瓣实现皮瓣与股外侧肌瓣的有效分离，皮瓣与肌瓣仅以穿支血管相连，穿支血管蒂具有一定长度，肌瓣与皮瓣拥有足够的自由度，肌瓣可有效填塞深部死腔，皮瓣可自由覆盖浅表创面，实现点对点“立体修复”，股外侧肌瓣血运丰富、抗感染能力强，皮瓣不携带阔筋膜，还可根据受区需要削薄浅筋膜层脂肪，获得良好的受区外形，只需牺牲1个供区、吻合1组血管蒂即可同时解决死腔的有效填塞和局部创面覆盖问题，不但减少供区损害、降低手术风险，还大大改善受区创面的修复质量。HONG等[10]报道应用股前外侧穿支皮瓣嵌合肌瓣治疗6例肢体远端慢性骨髓炎患者，肌瓣填塞死腔，皮瓣修复浅表创面，取得满意效果。郭永明等[11]应用11例旋股外侧动脉降支嵌合皮瓣修复跟骨骨髓炎，利用股外侧肌肌瓣填塞死腔，皮瓣修复跟周软组织缺损，术后疗效满意。当然该术式亦有一定的不足之处：旋股外侧动脉降支存在一定的变异；皮瓣对术者的设计、解剖要求高，技术难度较大；肌瓣虽然可以填塞死腔，但不能重建骨缺损。

3.4 旋股外侧动脉降支嵌合穿支皮瓣移植治疗胫骨创伤后骨髓炎的注意事项

胫骨创伤后骨髓炎的治疗系综合治疗，应注意以下事项：①患者大多病程较长，经历多次手术，全身情况和免疫力较差，术前应积极纠正贫血与低蛋白血症；②反复进行细菌培养与药敏实验检查，掌握创面细菌谱，术前、术中及术后全程足量应用敏感抗生素；③创伤后骨髓炎系慢性溃疡，皮瓣移植前应常规行病理检查排除癌变的发生；④采用扩大病灶清除的办法，彻底清除贴骨瘢痕、死骨及创面炎性组织，能明显减少感染的复发率[12]；⑤清创后应用VSD技术冲洗引流，既可减少机体对毒性产物的重吸收[13]，又可降低感染的发生率；⑥创伤后骨髓炎患者部分存在原发血管损伤，或因长期慢性炎症刺激，受区血管条件较差，术前应常规进行彩色多普勒超声或计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiog raphy，CTA）检查，必要时作数字减影血管造影（DSA）检查，了解受区血管解剖及功能情况，利于术中选择健康血管吻合，以减少术后血管危象的发生[14]；⑦旋股外侧动脉降支穿支存在一定的变异情况，文献报道其缺如比例为0.9%～5.4%[15-19]，术前CTA三维重建结合多普勒（Doppler）定位可提高手术的安全性；⑧旋股外侧动脉降支嵌合穿支皮瓣属于皮瓣与肌瓣的嵌合，肌瓣能填塞死腔但不能重建骨缺损，如骨缺损范围大影响胫骨负重时创面愈合后3个月左右还需行骨移植。

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Free transplantation of chimeric perforator flap based on descending branch of lateral circumflex femoral artery for treatment of traumatic tibial osteomyelitis

Yu-quan Tang,Ju-yu Tang,Pan-feng Wu,Zheng-bing Zhou,Fang Yu
(Department of Hand&Microsurgery,Xiangya Hospital,Central South University, Changsha,Hunan 410008,China)

ObjectiveTo conclude the clinical experiences of treating traumatic tibial osteomyelitis with free chimeric perforator flap based on the descending branch of the lateral circumflex femoral artery.MethodsFrom August 2014 to September 2015,8 cases of traumatic tibial osteomyelitis were treated with free chimeric perforator flap based on the descending branch of the lateral circumflex femoral artery,the perforator connected perforator flap and muscle flap,the muscle flap was used to fill in the deep dead space,the perforator flap was used to cover the superficial wound.The descending branch of the lateral circumflex femoral artery and its concomitant veins were anastomosed with posterior(or anterior)tibial artery and its concomitant veins.ResultsAll patients were successfully treated with the chimeric perforator flap without major complications.Infection occurred in one case but was healed by dressing change.Postoperative follow-up of 6-18 months was achieved,and no recurrence of osteomyelitis of the tibia was found,and satisfactory color and texture of the flap were obtained.Primary donor-site closure was achieved in all cases,only a linear scar was left at the donor-site.ConclusionsFree chimeric perforator flap based on the descending branch of the lateral circumflex femoral artery is an effective method to treat traumatic tibial osteomyelitis.

chimeric flap;descending branch of the lateral circumflex femoral artery;perforator flap; repair;tibial osteomyelitis

R551.3

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.016

1005-8982（2017）08-0076-04

2017-02-02

国家自然科学基金面上项目（No：81472104）

唐举玉，E-mail：tangjuyu7749@163.com