组织瓣移植修复小腿毁损时供区血管蒂的应用研究

王玉孝，林加福，陈玲珑，高顺红

(1.厦门医学高等专科学校，福建厦门361000;2.福建卫生职业技术学院，福建福州350101;3.河北唐山第二医院手二科，河北唐山063000)

`随着我国经济的全面高速发展，各种原因导致小腿骨折合并大面积软组织缺损的患者在临床上越来越多。此类创伤多伴有深部肌腱、神经、血管及骨关节外露;如果处理不及时，可致创面坏死甚至形成慢性骨髓炎迁延不愈、部分患者甚至肢体毁损[1，2]。因此遇到此类患者时，如何及时有效地修复创面、控制感染，最大限度地恢复患肢功能，降低肢体的伤残率和截肢率，是临床上所面临的棘手问题[3，4]。临床上有些患者小腿中下段肢体严重毁损、在受区内找不到健康的血管蒂、应用逆行股前外侧皮瓣无法有效覆盖小腿大面积毁损创面时，传统是用健侧桥式交叉游离组织瓣移植修复，却会面临术后长时间强迫体位、需要二次手术等诸多问题[5]。为此，我们在30例健康成人下肢标本上解剖观测了旋股外侧动脉降支的有关应用解剖，设计以该血管逆行转位供血，与游离组织瓣吻合对小腿损毁伤进行一次性修复。

1 材料与方法

1.1 材料

无疾患的成人下肢标本30例，男女各15例。动脉灌注红色乳胶标本，甲醛常规防腐固定。

1.2 方法

在上述标本上，以髂前上嵴、髌骨上缘为观测标志点，手术放大镜下重点解剖观测:①旋股外侧动脉降支血管的走行、分支与分布，旋股动脉降支血管的长度以及起始处的外径。②外径为0.8mm时与起始处、髌骨下缘的距离;外径为0.5mm时与起始处、髌骨下缘的距离;③旋股动脉降支与膝周围动脉间的吻合关系。

1.3 统计学分析

采用SPSS17.0进行数据处理，数据以均数±标准差表示。

2 结果

2.1 旋股外侧动脉

旋股外侧动脉多起自股深动脉上端外侧壁，部分起自股动脉或与旋股内侧动脉共干起自股动脉。旋股外侧动脉向下走行于股直肌外侧深面，升支行向外上方入阔筋膜张肌;横支外行发出浅支至股外侧肌上部，其深支穿入股外侧肌深部达大转子下方;降支于股直肌、股中间肌之间走向外下方并分为内、外两侧支。

2.2 旋股外侧动脉降支

旋股外侧动脉降支由旋股外侧动脉干或股深动脉或股动脉发出，其起始外径为(2.73±0.35)mm，向外下方走行于股直肌与股中间肌之间，在大腿中点附近，行至股外侧肌与股中间肌之间分为内、外两个侧支。内侧支沿股外侧肌与股直肌间隙继续下行，发出分支供养邻近的股中间肌、股直肌和股内侧肌的外下部，终支在膝关节外上方参与形成膝关节动脉网。外侧支沿股外侧肌向外下斜行，沿途不断发出肌皮动脉和肌间隙动脉供养股外侧肌和股前外侧部皮肤，并与膝上外侧动脉的皮支相沟通。外侧支发出的分支要多于内侧支，内侧支多为肌支，外侧支则皮支、肌皮支较多。在向下走行的过程中，其外径为0.8mm时与起始处、髌骨下缘的距离分别为(21.55±1.23)cm、(9.09±1.09)cm;外径为 0.5mm外径时与起始处、髌骨下缘的距离分别为(24.56±0.92)cm、(6.09±0.86)cm。旋骨外侧动脉降支外侧支的体表投影在髂前上嵴与髌骨外缘连线的中下2/3部分。

2.3 旋股外侧动脉降支分支及其与膝周围动脉的吻合关系

旋股外侧动脉降支在行程中发出2.7(1～9支)、外径0.7(0.5～1.2)mm，肌支进入股外侧肌，并向外下穿筋膜层至皮肤，营养股前外侧皮肤及股外侧皮神经。旋股外侧动脉降支末端在膝关节上方的深筋膜层与膝上外侧动脉、膝上内侧动脉和膝降动脉等存在广泛的吻合，参与膝关节动脉网的构成。根据吻合支的分布分为 3种类型:Ⅰ外侧型，占76.7%，降支末端在膝外上方有多支较粗大的分支与膝上外侧动脉的深筋膜支吻合;Ⅱ内侧型，占13.3%，降支末端在膝关节内上方与膝上内侧动脉和膝降动脉的深筋膜支吻合;Ⅲ均衡型，占10%，降支血管终支在髌骨上缘与膝上内侧动脉及膝上外侧动脉分支存在吻合，或其下端分为2支，分别与膝上内、外侧动脉吻合。另有3.3%的降支末端较短未见明显的吻合。

3 讨论

小腿严重创伤的患者，不但有大面积软组织缺损及骨外露，绝大多数还合并一条主干动脉损伤，因此临床上处理起来特别困难。对小腿严重创伤的修复，股前外侧皮瓣或旋股外侧动脉降支穿支皮瓣逆行转位因其手术操作简单、易成活，目前已被广泛应用于临床[6]。在使用此皮瓣逆行转位修复小腿创面时，该皮瓣血管蒂的长度必须要减去返折重叠部分的长度，因此股前外侧皮瓣逆行转位时只能修复膝关节周围以及小腿上段的软组织缺损。所以，对于患侧小腿中下段肢体严重毁损、在受区内找不到健康的血管蒂、以及部分不能应用逆行股前外侧皮瓣修复的小腿上段软组织缺损，传统是用健侧桥式交叉游离组织瓣移植修复，但却会面临下述问题:①术后需维持长时间的强迫体位;②手术周期长且需要二次手术;③需牺牲健侧一条主干血管;④皮桥内血管容易受压而造成血管危象，影响皮瓣成活。

膝上外侧动脉于膝关节平面上4cm起自腘动脉或腓肠动脉，行向外上发出众多的肌支、关节支和皮支，与旋股外侧动脉降支终支在深筋膜层、浅筋膜层均存在有大量的吻合[6]股外侧动脉降支与膝上外侧动脉有广泛的吻合，为其逆行转位提供了解剖学依据。临床上有报道[6]在髌骨中点上方8cm处作为旋股外侧动脉降支逆行旋转点，其转位后血管内血液仍呈喷射状，转位后血管长度可达胫骨内上方，完全不影响其携带游离组织瓣修复严重小腿软组织缺损。从本文的观测结果上来看，旋股外侧动脉降支外径为0.8mm时与起始处、髌骨下缘的距离分别为(21.55±1.23)cm、(9.09±1.09)cm，外径为0.5mm外径时与起始处、髌骨下缘的距离分别为(24.56±0.92)cm、(6.09±0.86)cm，因此取髌骨上方6cm为旋转点亦可保证血供。当然因为存在个体差异，在临床工作中还是要根据术前多普勒探测的实际情况来选择血管蒂的旋转点。

本研究结果表明该手术方法具有下列优点:①不损伤主干血管，降支血管解剖位置恒定;②旋股外侧动脉降支血管蒂较长，逆行转位最远可达胫骨中下段;③旋股外侧动脉降支远端与膝周血管有广泛的吻合，转位后有足够的血流满足携带游离组织以修复小腿;④供区较隐蔽，不影响下肢早期功能锻炼。

注意事项:①从根部往下锐性解剖旋股外侧动脉降支血管，注意保护血管防止损伤和痉挛;②术中注意分离并保护伴行神经;③当旋转点在髌骨平面上6cm以下时，要注意观察血管起始部的血流和压力情况，以保证逆行转位后动脉有充足的血流和足够的压力;④转位时注意角度，蒂部血管转位穿皮下隧道时要注意观察出入口的血管有无卡压。

[1]熊浩，肖志雄，赖茂松，等.股前外侧皮瓣联合小腿外侧皮瓣修复下肢大面积软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2010，33(3):233-234

[2]任高宏，任义军，王钢，等.组合皮瓣修复小腿及足踝部大面积软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志，2009，11(11):1042-1046

[3]戴允东，高俊峰，高洪宽，等.胸脐皮瓣游离移植修复小腿大面积软组织缺损[J].河北医科大学学报，2010，31(5):526-527

[4]董谢平，周立义，沈录峰，等.游离串联皮瓣修复小腿大面积软组织缺损的临床应用[J].中华显微外科杂志，2009，32(4):281-284

[5]高顺红，陈超，焦成，等.以旋股外侧动脉降支供血的游离组织瓣修复小腿软组织缺损[J].中华整形外科杂志，2011，27(3):201-204

[6]方冰，李红，韩东，等.股前外侧皮瓣修复小腿大面积软组织缺损[J].临床骨科杂志，2009，12(1):33-34