内镜下离断胸廓穿支血管对乳沟重建的临床研究

李京，毛宗福，龚连生，刘坚，赵黎花，林岚

（1.武汉大学健康学院，湖北武汉430072；2.中南大学湘雅医院，湖南长沙410008；3.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011）

临床报道

内镜下离断胸廓穿支血管对乳沟重建的临床研究

李京1，毛宗福1，龚连生2，刘坚3，赵黎花2，林岚3

（1.武汉大学健康学院，湖北武汉430072；2.中南大学湘雅医院，湖南长沙410008；3.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011）

目的探讨内镜技术在隆乳术中乳沟重建技术中的应用。方法采用内镜隆乳术，术中离断胸部穿支血管，重建乳沟。结果所有患者均顺利恢复，乳房外形丰满圆润，手感柔软逼真，活动度好，乳沟构建效果良好，无假体移位或双侧不对称等并发症出现。结论采用内镜辅助下离断穿支血管重建乳沟，手术在直视下进行，手术创伤度小，安全性高，出血少，且能提高乳房美观性。

隆乳；内镜；穿支血管；乳沟重建

乳沟，当今社会将其含义引申为女性的事业线，完美的乳沟能够对女人的事业发展有所益助。而在现实生活中，很多女性的乳房外形欠美观，大多表现为乳房过大、过小、过低、过高或乳沟不明显等[1]，形造乳沟，塑造迷人身形，会让女人看起来更加性感妩媚。内镜的应用为整形行业带来提供设备基础，内镜技术在整形美容手术中主要应用在额头及中面部除皱术、隆乳术、隆乳术后包膜挛缩松解、腹壁整形、皮肤扩张器埋置及磨骨改脸型等方面[2]。应用内镜行假体隆乳术具有止血彻底、视野清晰、安全性高和手术创伤小等优点，和传统盲视手术相比，手术操作更加精细，术后出血和包膜挛缩等并发症明显减少，在手术的效果上，也能够达到患者的满意的效果[3]。1992年KOMPATSCHER[4]首先采用内镜技术将隆乳术后乳房内挛缩假体取出，成为内镜技术在乳房整形手术中应用的开端。1997年SUZANE等[5]报道采用脂肪溶解抽吸的方法行腋下淋巴结切除术，明显减少并发症的发生。随着隆乳技术的发展，求美者对假体隆乳术术后形态、手感及功能均有较高要求，伴随着内镜技术的进步，自2014年3月-2015年3月采用内镜隆乳术离断胸部穿支血管重建乳沟25例。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月-2015年3月在广西中医药大学附属瑞康医院收治的患者25例。均为女性；年龄21～46岁。采用全程内镜腋下切口方式，其中8例为先天发育不良，12例为哺乳后乳腺萎缩，5例为假体隆乳术后重新植入假体。假体容量为180～240ml，均为圆形假体。

1.2 手术设备

设备有内镜系统显示器，电凝器和图像视频存储设备，针尖式电凝，内镜隆胸专用L形拉钩，10 mm 30°硬质内镜，内镜电钩，持镜器，摄像机，光源，负压吸引器[6]。

1.3 手术方法

1.3.1 术前设计在充分了解求美者的需求后，站立位设计，测量乳头间距、腋前线间距、胸乳距等数据，患者取直立位、双臂自然下垂，标记原乳房下皱襞，在其最低点下1.5～2.0 cm连接原弧线的两端点再作一弧线为新的乳房下皱襞，碘酊固定设计线，选择合适底盘直径大小的假体[7]。手术切口的设计一般在腋窝的顶部，手术中受术者双臂外展90°并固定在手架上，充分暴露术野，以利于手术操作和术中对比调整。

1.3.2 麻醉及分离范围消毒铺巾后，手术切口及大血管大概的穿出位置和胸大肌的起止点均辅以肿胀麻醉液（0.25%利多卡因20 ml加肾上腺素0.5 ml加生理盐水500 ml）局部浸润。麻醉后连接内镜隆乳设备。术者在患者头侧与肩之间的位置操作。沿术前设计的腋窝横皱襞作一长4～5cm切口，位于胸大肌外侧缘之后，切开皮肤至脂肪层后，并继续用高频电刀分离切口皮下周围，显露胸大肌外侧缘，钝性分离胸大肌下间隙，初步造出腔穴。在胸大肌下间隙置入10 mm 30°的内镜，采用此大口径内镜可以增加大视腔的透光量，另外，它们不太容易在操作过程中被损坏[8]，插入内镜隆胸专用L形拉钩，由助手提起内镜隆胸专用L形拉钩，掌握方向及深度。术者操作手持内镜电钩，另一只手持内镜持镜器在高清直视下进行操作。如果把每侧乳房分成4个象限，术者剥离的理想方向是先剥离胸大肌与胸小肌之间平面的内上象限，然后内下象限，再到外下象限和外上象限。术者持内镜抓持器方便操作手的内镜电钩剥离，电钩可以钩亦可向前推组织进行剥离。胸大肌下间隙剥离时，疏松间隙很容易剥离。首先进行上中部腔隙剥离，接着行内侧剥离，再沿乳房下皱襞离断部分胸大肌，最后行腔隙外侧剥离，直至术前画出的界限。在行内侧剥离的时候，需要对胸廓内动脉的穿支血管进行预防性的止血，胸廓内动脉在上位6个肋间隙均可有穿支，但以上位4个肋间穿出为多。各穿支经相应的肋间隙近胸骨缘处穿出肋间肌和胸大肌的胸肋部达乳房，布于乳房的穿支多位于皮下浅层脂肪内行向乳头方向并分支入乳房深部。经腋窝切口剥离胸大肌腔隙时的穿支血管都在（见图1）上做了标注，在剥离到胸廓内动脉的穿支血管时，要详细了解穿支血管的解剖和变异，并在内镜下用电钩在离断前实施预防性止血，在掌握血管的位置和走向后离断血管（见图2、3），以免造成出血过多影响术后的效果。在离断时，为不影响术后乳房的血供，一般离断胸廓内动脉的第三、四肋间隙下的穿支血管，术后即可有良好的手术效果，重建完美的乳沟。剥离腔隙完成后可通过助手按压乳腺皮肤标记线或在标记线处刺入套管穿刺针以便在镜下能看到是否剥离到位。如在剥离时遇到神经束可充分游离，尽量避免切断，防止出现术后乳头、乳晕感觉减退或消失，其中有1例为乳腺纤维瘤术后，分离腔隙时由于之前的手术破坏，胸部层次混淆不清，在剥离腔隙时可能由于不慎损伤了神经分支，在术后出现乳头、乳晕感觉障碍，后给予营养神经等对症治疗，患者于半年后恢复神经活性。充分剥离完腔隙后，检查整个术区有无活动性出血，有则电凝止血。自腋窝切口导入圆形硅胶假体，再次导入内镜观察假体的外形，观察假体放置是否到位，周围边缘是否平整，在内镜下予以舒平。乳房外观不够圆润者，可做出标记，暂时撤离假体，在内镜下对相应部分进行剥离，最后达到美学标准。

1.3.3 术后护理术毕，术后预防性使用抗生素，一般为1～2 d后，拔除引流管，术后7 d拆线。有学者在研究后发现，包膜在术后的第3天开始形成[9]。所以我们认为最好在术后第4天开始按摩。按摩时用手上下左右推动，防止包膜挛缩形成。

2 结果

术后25例求医者均顺利恢复，乳房外形自然丰满，手感柔软逼真，乳沟效果明显，术后复诊和至少随访6个月，假体边界不显露，活动度好，无乳房畸形、假体移位或双侧不对称等并发症出现。见图4。

图1 胸穿支血管大概穿出位置

图2 未离断的穿支血管

图3 离断后的血管断端

图4 乳沟重建术前、术后对比图

3 讨论

随着微创精确技术理念的兴起，以及内镜技术的发展，患者对假体隆乳术的要求越来越高。在内镜直视下操作分离，对肌肉组织离断更加准确，手术腔隙的分离更加的充分，手术创伤小，手术的安全性提高，降低了术后并发症的发生。内镜辅助下行隆乳术已经取得了相对满意效果[10-13]，并且已经被大量文献报道，所形成的乳房形态更接近自然乳房，在胸大肌和胸小肌之间的筋膜层腔隙的解剖平面上离断胸部穿支血管，对乳沟进行重建，使乳房不仅形态更加自然美观，其活动度及手感均得到明显的提高。术后并发症显著减少。

乳房的血液供应主要来自胸廓内动脉的肋间穿支、胸外侧动脉、胸肩峰动脉的胸肌支、肋间动脉的外侧穿支以及肩胛下动脉的分支等，这些动脉在乳房内相互吻合形成血管网[14]。胸骨中线旁开1.0～1.5 cm一般被认为是隆乳禁区，在盲视剥离下进入这一区域极易损伤穿支血管，一般界定胸间距不得小于3 cm，以免损伤血管穿支造成意外[15]42-43。胸廓内动脉在上位6个肋间隙均可有穿支，但以上位4个肋间穿出为多。胸廓内动脉的第1～4穿支在胸骨外侧缘约1 cm处穿过肋间隙，于胸骨外缘穿出胸大肌附着处，进入乳房内侧，提供乳房内侧及中央部分的血液，假体植入腔隙的剥离内侧边缘不能越过胸骨中线旁1.5 cm，可以防止意外损伤血管穿支[15]349。为减少术后并发症的发生，保证假体隆乳术的安全性，手术医生在分离假体腔隙时一般不会分离这一区域，这在很大程度上一影响假体隆乳术后乳沟形态的塑造，造成术后乳沟间隙过宽。笔者认为在数字化内镜提供的有效的术区视野下进行分离，神经血管清晰可见。便于止血和进行细致操作，离断胸部穿支血管，重建乳沟，可以使乳房动态和静态形态显得更加自然、逼真。但对于离断穿支血管，重建乳沟，术者必须熟悉胸骨旁穿支血管的位置和走型，内侧的血管穿支大概在胸骨中线旁1.0～1.5 cm处由肋间穿出至胸肌后腔隙，然后向前外侧走行约0.5 cm，进入乳腺后间隙。术中需要医生提前预知在剥离腔隙平面内所有血管的位置，并在切断血管前做控制性止血。

综上所述，采用腋窝入路假体隆乳术中离断胸部穿支血管重建乳沟，应用内镜技术，手术方法微创直观，操作精细，创伤小，且使假体隆乳术术后乳房外形更加自然丰满、手感逼真柔软，而经腋窝入路使显露部位无明显疤痕。因此，内镜经腋窝入路假体隆乳术是十分可行，但内镜下手术操作不同于普通手术，对手术设备及医生的临床实践经验及手术技巧等均有较高的要求，尤其对于离断胸部穿支血管重建乳沟术，务必要精细操作，严格执行预防性出血的原则。在临床开展此项手术时，为保证手术的精度与效果，必需对求美者完善术前评估与设计，医者必须经过专业的培训及拥有丰富的临床经验。

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R826.8

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.027

1005-8982（2017）08-0133-04

2016-05-04

赵黎花，E-mail：970550841@qq.com，Tel：15289683422