冠心病住院病人他汀使用情况及血脂达标率分析

李 杰，黄淑田，杨俊敏，王瑞英

冠心病住院病人他汀使用情况及血脂达标率分析

李 杰1，黄淑田2，杨俊敏1，王瑞英2

目的 观察冠心病(CHD)病人入院时他汀类药物使用情况及血脂达标率。方法 选取山西医科大学第二医院收治的326例冠心病病人为研究对象，根据不同病史及治疗特点将研究对象分为3组，分别为有经皮冠状动脉介入治疗(PCI)病史组(A组)，有明确CHD病史但未行PCI组(B组)及无他汀类使用史的新发CHD组(C组)，分别比较各组他汀类药物使用情况及血脂达标率。结果 入院后3组基本做到1.5 d内使用中等剂量的他汀药物治疗，3组入院后血脂达标率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 住院CHD病人他汀使用率高，以中等剂量强效他汀药物为主，他汀药物使用已基本符合指南推荐。CHD病人入院血脂水平正常偏低，血脂不达标率高，需进一步加强治疗和监测。

冠心病；他汀类药物；血脂

冠状动脉粥样硬化性疾病(coronary heart disease，CHD)简称冠心病包括慢性稳定型心绞痛及急性冠脉综合征。多项研究证实非高密度脂蛋白胆固醇(non-high-density lipoprotein cholesterin，non-HDL-C)即非HDL-C为总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇的差值，包括低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、极低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白(a)、中间密度脂蛋白胆固醇，所有含载脂蛋白B(ApoB)的脂蛋白及LDL-C均在冠心病发生、发展中发挥关键作用，因此降脂治疗成为CHD治疗的关键措施。美国国家脂质协会2015临床血脂学年度总结上指出引起动脉粥样硬化胆固醇水平升高的一线药物治疗是中强度或高强度他汀药物。本研究分析326例CHD住院病人的血脂水平、血脂达标率、他汀

类药物种类、剂量及使用时间，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2014年1月—2015年12月在山西医科大学第二医院心内科住院，行冠脉造影确诊的CHD病人717例，经病例筛选，纳入326例。根据不同病史，是否有经皮冠状动脉治疗(percutaneous coronary lntervention，PCI)病史等，将入选病人分为3组，分别为有PCI病史组(A组)，有明确CHD病史但未行PCI组(B组)及无他汀类使用史的新发CHD组(C组)。A组51例，男40例，女11例；年龄61.37岁±8.69岁；高血压33例，糖尿病17例，吸烟32例，脂肪肝13例。B组87例，男70例，女17例；年龄61.92岁±9.31岁；高血压58例，糖尿病29例，吸烟50例，脂肪肝17例。C组188例，男148例，女40例；年龄57.91岁±9.88岁，病程9.08 d±6.40 d，高血压94例，糖尿病46例，吸烟127例，脂肪肝37例。3组病人性别、年龄及合并危险因素比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①符合CHD诊断标准(行冠状动脉造影检查证实冠状动脉主要血管狭窄≥50%，或第一级分支狭窄≥75%)；②A组及B组均使用他汀类药物达到6个月以上；③C组病人无他汀类药物使用史。排除标准：①高血压性心脏病、风湿性心脏病等其他类型的心脏病；②有他汀类药物使用禁忌症(包括严重肝肾功能损害、孕期及哺乳期女性、存在药物过敏等)；③临床资料或冠状动脉造影资料不全者。

1.2 方法 记录病人入院后的血脂水平，使用他汀类药物时间及种类和剂量。本研究统计的他汀类药物种类分别为：阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀。根据2014年美国国家脂质协会血脂异常管理建议，大剂量：阿托伐他汀每日40 mg～80 mg，瑞舒伐他汀每日20 mg～40 mg；中等剂量：阿托伐他汀每日10 mg～20 mg，瑞舒伐他汀每日5 mg～10 mg，辛伐他汀每日20 mg～40 mg，普伐他汀每日40 mg～80 mg；小剂量：辛伐他汀每日10 mg，普伐他汀每日10 mg～20 mg。CHD病人降脂目标值分别为LDL-C<1.8 mmol/L或较基础值降低50%[1]；non-HDL-C<2.58 mmol/L[1]。

2 结 果

2.1 3组病人他汀类药物使用情况比较(见表1)

表1 3组病人他汀类药物使用情况比较

2.2 3组病人血脂水平及达标率比较(见表2)

表2 3组病人血脂水平及达标率比较 %

3 讨 论

脂质代谢紊乱与冠状动脉粥样硬化关系密切，他汀类药物是目前有明确降脂作用并能改善CHD预后的降脂药物，其使用受到广泛重视。美国国家脂质协会2015临床血脂学年度总结上指出不同类型他汀药物，不同剂量可降低LDL-C幅度18%～55%；降低non-HDL-C幅度15%～51%。指南推荐无论基础血脂水平如何，CHD病人需尽早开始中大剂量他汀治疗，同时建议降脂治疗应选择初始剂量即强效他汀药物(即阿托伐他汀与瑞舒伐他汀)[1]。我国专家认为我国病人不适于应用大剂量他汀[2]，阿托伐他汀与瑞舒伐他汀是强效且长效他汀类药物，其临床使用优势明显，二者副作用少，有大型试验证明瑞舒伐他汀降低LDL-C，升高HDL-C作用优于其他他汀类药物[3]。本研究显示：CHD病人应用中等剂量他汀治疗占98.5%，与国内外指南及共识均一致[1-4]。他汀药物类型选择上以阿托伐他汀及瑞舒伐他汀等强效他汀为主，占总人数89.0%，亦符合指南推荐。

多个指南及研究推荐[5-8]CHD病人需尽早，应在24 h内使用他汀药物治疗，可早期发挥其“多向性效应”[9]，并改善CHD近远期预后。本研究显示，99.7%病人在入院1.5 d内均使用他汀药物治疗。A、B两组比较显示他汀使用时间差异无统计学意义，但A组仍呈提前趋势，说明临床医师对有PCI病史再次入院的病人在他汀使用方面有较高的重视率。A、B两组院外长期服用他汀类药物治疗的CHD病人在入院后尚不能完全做到24 h内使用他汀药物治疗，说明临床医生对他汀类药物重视程度不够，需进一步扩大CHD病人他汀类药物使用的宣传力度。C组病人虽然在入院1.29 d±0.98 d即开始他汀类药物治疗，但病程为9.08 d±6.40 d，超出24 h内使用他汀类治疗的时间范围，要求卫生部门做好疾病知识宣教，病人出现症状后及时就诊，尽早启动他汀治疗，减少主要心血管终点事件发生。

2014年美国脂质协会首次将non-HDL-C作为首要的血脂管理目标，优于LDL-C，non-HDL-C主要包括VLDL-C和LDL-C，而VLDL-C与冠心病危险显著相关，其相关性甚至高于LDL-C[10]，进一步确定将non-HDL-C作为首要的血脂管理目标。2016年中国成人血脂异常防治指南修订版仍将LDL-C作为首要的血脂管理目标，且多项研究均研究LDL-C与CHD关系，其降低与心血管事件减少呈线性关系，LDL-C每降低1 mmol/L可使心血管事件发生率降低约20%，强化降低LDL-C，即使降至1.8 mmol/L以下仍可收到心血管获益[11]。故有效降低LDL-C及non-HDL-C水平对于CHD病人十分重要。目前在他汀类药物单药降脂的大趋势下，中国高危及极高危动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)病人LDL-C达标率低[12]。 本研究他汀单药治疗比例较高达94.2%，LDL-C、non-HDL-C及二者同时不达标率均较高，此与2014年DYSIS-China研究结果相近，2014年DYSIS-China研究LDL-C达标值为2.06 mmol/L，而本研究LDL-C达标值为1.8 mmol/L。分析血脂不达标率高的原因：病人是否进行正确的生活方式干预，包括饮食、运动及吸烟等多方面，依从性及合并症(如高血压、糖尿病、缺血性脑血管病等)控制情况等；临床医生需判断降脂方案是否最优化。本研究中等剂量强效他汀使用率为89.0%，中等剂量他汀联合依折麦布10 mg治疗比例占5.8%，降脂方案选择依据现有证据水平已接近最优，加上未使用他汀类等降脂药物治疗的新发冠心病病人血脂水平正常偏低，故理论上可获得90%左右达标率，但实际情况可能达到上述标准。

临床医生需做好随访工作，与病人完成冠心病二级预防。排除病人自身因素，临床医生尚需思考，他汀单药治疗是否可获得理想的血脂达标率。他汀联合二线降脂药物少，高剂量他汀未能获得更高达标率[12]，中国病人他汀不耐受发生率高，需注意强化他汀药物的安全性[13-14]。长期他汀单药治疗可使肠道吸收胆固醇反馈性增加(即他汀的“逃逸现象”)，又结合他汀“6%效应”及多项研究对联合降脂方案的肯定[15-16]，他汀联合二线降脂药物可能会代替他汀单药治疗而成为我国CHD病人调脂治疗的优选方案，但仍需要更多的临床证据。何种剂量和/或何种种类他汀充分发挥他汀类药物“多向性”[7]作用尚需进一步研究。

综上所述，住院CHD病人他汀使用率高，以中剂量强效他汀为主，使用已基本符合指南推荐。CHD病人入院血脂水平偏低，血脂不达标率高，需进一步加强治疗和监测；他汀联合二线降脂药物可能提高血脂达标率。

[1] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中国循环杂志，2016，10(31)：937-953.

[2] Terry A，Jacobson MD，Matthrew kIto，et al.National Lipid Association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia：Part 1-Full Report[J].Journal of Clinical Lipidology，2015，9(2)： 129-169.

[3] Jukema JM，Liem AH，Dunselman PH，et al.LDL-C/HDL-C ratio in subjects with cardiovascular disease and a low HDL-C：results of the RADAR(Rosuvastatin and Atorvastatin in different Dosages And Reverse cholesterol transport) study[J].J Curr Med Res Opin，2005，21：1865-1874.

[4] 2014中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议[J].中华心血管病杂志，2014，42(8)：633-636.

[5] 沈卫峰，张奇，张瑞岩.2015急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南解析[J].国际心血管病杂志，2015，42(4)：217-219.

[6] Fonarow GC，Wright RS，Spencer FA，et al.Effect of statin use within the first 24 hours of admission for acute myocardial infarction on early morbidity and mortality[J].Am J Cardiol，2005，96(5)：611-616.

[7] Saab FA，Eagle KA，Kline-Rogers E，et al.Comparison of outcomes in acute cornary syndrome in patients receiving statins within 24 hours of onset versus at later times[J].Am J Cardiol，2004，94(9)：1166-1168.

[8] Efthimiadis.Rosuvastatin and cardiovascular disease：did the strongest statin hold the initial promis[J].Apostolos Angiology，2008，59(2)：62S-64S.

[9] Blum A，Sham BR.The pleiotroic effects of statins on endothelial function，vascular inflammation，immunomodulation and throm bogenesis[J].Atherosclerosis，2009，203(2)：325-330.

[10] Ren J，Grundy SM，Liu J，et al.Long-term coronary heart disease risk associated with very-low-density lipoprotein cholesterol in Chinese： the results of a 15-Year Chinese Multi-Provincial Cohort Study (CMCS)[J].Atherosclerosis，2010，211(1)：327-332.

[11] Baigent C，Blackwell L，Emberson J，et al.Efficiency and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol：a meta-analysis of data from 170000 participants in 26 randomised trials[J].Lancet，2010，376：1670-1681.

[12] Zhao S，Wang Y，Mu Y，et al.DYSIS-China Study Investigators.Prevalence of dyslipidaemia in patients treated with lipid-lowering agents in China： results of the DYSlipidemia International Study (DYSIS)[J].Atherosclerosis，2014，235(2)：463-469.

[13] HPS2-THRIVE Collaborative Group.HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled trial in 25 673 high-risk patients of ER niacin/laropiprant：trial design，prespecified muscle and liver outcomes，and reasons for stopping study treatment[J].Eur Heart J，2013，34：1279-1291.

[14] Wei Y，Guo H，The E，et al.Persistent lipid abnormalities instatin-treated coronary artery disease patients with and without diabetes in China[J].Int J Cardiol，2015，182(C)469-475.

[15] Cannon CP，Blazing MA，Giugliano RP，et al.Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes[J].N Engl J Me，2015，372(25)：2387-2397.

[16] Wei Y，Guo H，The E，et al.Persistent lipid abnormalities instatin-treated coronary artery disease patients with and without diabetes in China[J].Int J Cardiol，2015，182(C)：469-475.

(本文编辑 薛妮)

1.山西医科大学(太原 030006)；2.山西医科大学第二医院

黄淑田，E-mail：huangshutian9@126.com

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.08.022

1672-1349(2017)08-0970-04

2016-10-17)

引用信息：李杰，黄淑田，杨俊敏，等.冠心病住院病人他汀使用情况及血脂达标率分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(5)：970-973.