临床药师对清洁手术切口围手术期抗生素合理使用的干预分析

施小美，刘 巍

抗菌药物的不合理使用，导致细菌耐药性严重，为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，2011年4月18日国家卫生部下达《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，加强对抗菌药物的监督和管理。在外科，清洁切口手术较为常见。据 Cruse统计［1］，清洁切口手术感染发生率仅为 1%。清洁切口手术如无特殊情况或不是高危人群，通常无须预防性应用抗菌药物。但在抗菌药物监测中，Ⅰ类切口手术的抗菌药物使用是抗菌药物监测中重点关注的问题。笔者对临床药师干预前后的围手术期抗菌使用情况进行比较分析，探讨临床药师在抗菌药物合理使用中的作用，以促进临床合理用药的发展。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从笔者所在医院2010年出院患者中各随机抽取360例Ⅰ类切口手术患者，男189例，女 171 例；年龄（40.28±19.89）岁，平均住院时间（14.67±7.30）d。 2016年随机抽取360例Ⅰ类切口手术患者，男 221 例，女 139 例；年龄（44.31±21.34）岁，住院时间（12.17±6.15）d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 调查方法 进行回顾性调查，查阅出院病例，调查Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物的药品名称、种类、用药途径、剂量、疗程（开始时间、术中追加、结束时间）及联合用药等。

1.3 抗菌药物使用合理性评价依据 2015版 《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用管理办法》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和《抗菌药物防治外科感染指导意见》等相关规定进行合理性评价，具体的评价标准见表1。

1.4 干预措施

1.4.1 完善监管体系、加强行政干预 医疗单位专门成立抗菌药物管理小组，由医疗单位主要负责人任组长，医务处、药械科、感控科等部门参与，加大对医院用药的监督力度。将责任落实到人，确保监管人员积极投入到抗菌药物用药的监管工作中。在医院领导高度重视下，临床药师对抗菌药物使用不合理的病例进行干预分析，并上报给抗菌药物管理小组，抗菌药物管理小组以红头文件形式下发至相关科室，对其进行行政干预，对不合理用药的医师给予通报批评、谈话、扣除奖金、停止处方权、离岗培训等处罚决定，督促相关医师贯彻执行。

1.4.2 合理用药培训 定期进行抗菌药物合理用药培训，结合临床情况制定相关的学习内容，部分医师对抗菌药物了解甚少，通过抗菌药物培训，增加药学专业知识，更有利于选择合适的药物治疗方案。同时培训结束后对中级及中级以下的医师进行抗菌药物专项考核，对考核合格者，给予抗菌药物处方权，考核不合格者，取消其抗菌药物处方权。

1.4.3 临床药师下临床查房 临床药师在临床查房过程中，向医师和患者进行抗菌药物宣讲，协助医师参与药物治疗方案的制定，对患者进行用药教育，参与疑难病例讨论等。与医师面对面交流，对其用药不合理的地方进行讲解，为临床医师提供用药指导，协助医师合理用药。临床药师在合理用药中起到很大的作用，也应加强对临床药师的培养。

1.4.4 建立奖惩分明的运行机制 医院药事管理部门加大监管力度，定期进行的医嘱、处方点评，对其不合理的地方，责任到人，进行相应处罚，督促改进。而对用药合理的医师进行奖励，对其鼓励。同时纳入年度考核目标，调动医师的积极性。

1.4.5 利用信息化系统 根据抗菌药物分级管理原则，对各级医师抗菌药物的使用权限通过信息科进行权限维护，对特殊使用和限制使用级抗菌药物医师不能越级开具。临床药师利用合理用药监测系统（prescription automtic screening system，PASS）对在院患者进行适时监控，若发现问题，可及时联络相关科室医师，提高综合干预的效率。

2 结果

2.1 抗菌药物围手术期使用情况 2010年围手术期预防性使用频率最多的抗菌药物是头孢霉素类抗菌药物，占25.28%，其不符合清洁手术围手术抗菌药物选择标准，临床药师反复、持续干预后头霉素类抗菌药物预防使用率大大下降，已降至3.06%。见表2。

2.2 围手术期抗菌药物首次给药时机 抗菌药物未整顿前2010年围手术期抗菌药物多在术后给药，高达80%，抗菌药物整顿后，经过临床药师反复干预、持续跟进，围手术期抗菌药物首次给药时间术前30 min至1 h，从6.67%增加至53.06%。而术后给药时机明显下降，从80%下降至16.94%。见表3。

2.3 围手术期抗菌药物疗程 抗菌药物使用总天数2010年为2239 d，2016年为800 d。清洁手术围手术期在抗菌药物整顿后，抗菌药物预防使用平均疗程从6.22 d下降至2.22 d。

2.4 围手术期抗菌药物预防使用不合理性评价从笔者所在医院2010年手术患者中抽出360例Ⅰ类手术切口，调查中发现存在预防用药不合理现象，如无适应证用药、抗菌药物选择不合理、联合用药不合理、术后预防时间长（＞24 h）等，临床药师干预后不合理现象有了明显的改善。具体分析结果见表4。

表1 清洁手术切口手术预防使用抗菌药物合理性评价标准

表2 抗菌药物使用情况

表3 围手术期抗菌药物首次给药时机

表4 围手术期抗菌药物不合理分析

3 讨论

围手术期抗菌药物的使用多不合理，主要体现在用药时机和疗程、选择药物以及用法用量上，未按照卫计委下达的预防抗菌药物使用标准执行。如何合理使用抗菌药物，特别是围手术期抗菌药物使用，是当今社会特别是医务人员要面临的问题。能不用者就不要用抗菌药物，能用窄谱的就不要用广谱的，能单用的就不要联合用药，我们应该降低对抗菌药物的依赖，同时医院应加大对抗菌药物的监督力度，规范抗菌药物使用，促进合理用药，建立赏罚制度，严格控制其在临床上的使用。

3.1 抗菌药物预防适应证 围手术期抗菌药物合理使用，不仅可以减轻患者的经济负担，同时也减少二重感染的概率，延缓耐药性的发生［2-4］。在临床手术中，良好的术前准备、严格的无菌控制、规范的手术操作和优质的术后护理均比使用抗菌药物更为重要［5，6］。 从该调查中显示：2010 年笔者所在医院抗菌药物使用率达100%，跟Ⅰ类手术抗菌药物使用率不超过30%相差甚远［6］。抗菌药物专项整顿后，抗菌药物使用率有所下降。但仍未到达国家卫计委的要求。Ⅰ类手术切口仅在下列条件下使用［7］：（1）手术范围大、手术时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；（4）有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。

3.2 抗菌药物的选择 2010年清洁手术围手术期头孢霉素类抗菌药物使用最多，头孢霉素类虽相当于二代头孢类抗生素，但相对于其来说，增加了厌氧菌的抗菌活性，对于Ⅰ类手术切口，对于厌氧菌引起的感染概率很小，应选用针对于常见的金葡菌等革兰阳性菌引起感染的抗生素，不建议使用头霉素类抗生素。第三代头孢菌素的广泛使用，易导致肠杆菌科细菌高ESBLs发生率，因此应限制其在围手术期的预防使用［8］。研究表明：对污染手术头孢曲松比其他头孢菌素更有效，对其他手术，则无显著差异［9］。因此针对切口感染应选用一、二代头孢作为预防用药。另外氟喹诺酮类药物使用率也较高，因其耐药性日益严重，有关文件规定，严格控制其作为外科围手术期预防用药［11］。对于围手术期抗菌药物的预防，可参考《2015版抗菌药物指导原则常见手术预防用抗菌药物表》［7］。

抗菌药物专项整顿后，临床药师也加大了对抗菌药物的干预力度，2016年在围手术期抗菌药物选择，其合理性有了大大的改善，如头霉素类，氟喹诺酮类药物使用率大大下降。而第一、二代头孢菌素使用率有明显的提高。

3.3 抗菌药物首次用药时机 抗菌药物的首次用药也不合理，大多在术后用药，并且用药时间较长，远远超过24 h［7］，术后应用不能达到抑制和杀灭已侵入组织并已繁殖的细菌，反而较长时间使用造成菌群失调，引起二重感染。有文献报道，术后用药与不用药相比无明显区别［10］，所以建议在术前30 min至1 h内给药。

3.4 清洁手术切口预防使用抗菌药物疗程 抗菌药物的有效覆盖时间应覆盖整个手术过程「7］。I类切口手术的预防用药时间不得超过24 h，心脏手术可视情况延长至48 h。国外一些研究表明，单剂量预防给药与多剂量预防给药在预防手术部位感染中效果相当，且延长预防用药易导致耐药性的发生［11，12］。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 h，耐药菌感染机会增加［7］。长时间预防使用抗菌药物，既浪费了医疗资源，增加患者负担，同时易引起耐药菌的产生，导致院内感染、二重感染［13］。

抗生素的不合理使用，导致细菌耐药性快速增长，若不加干涉，必然到无药可用的地步。Ⅰ类手术围手术期抗生素的使用，是抗生素监测中的重中之重。抗菌药物的滥用，不仅导致细菌耐药性的增加，也加大了不良反应的发生率，加重患者了患者的负担。控制抗菌药物滥用，不仅仅需要临床药师的干预，更需要多部门的合作和配合，同时也应加强合理用药监管系统，通过行政干预和技术支持，不断提高抗菌药物合理使用水平，确保患者用药的安全性、有效性、经济性。

参考文献

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