10例IgD型多发性骨髓瘤诊治体会

王雪娇 尹列芬

10例IgD型多发性骨髓瘤诊治体会

王雪娇 尹列芬

目的探讨IgD型多发性骨髓瘤（MM）临床表现、实验室资料、不同治疗方案及其对生存期的影响，提高对IgD型多发性骨髓瘤的认识和诊治水平，减少临床漏诊误诊率。方法选取2011年11月—2016年1月我院新诊断的10例初治IgD型MM患者及同期确诊的105例其他类型MM患者为研究对象，记录患者的性别、年龄、贫血程度、骨痛、感染、肌酐、尿酸、血钙、乳酸脱氢酶、骨髓浆细胞比例等资料。观察比较IgD型MM与其他类型MM在临床表现及实验室资料方面差异性。结果同期确诊的115例MM中，IgD型10例（8．7%），发病中位年龄为57（44～75）岁，IgD型MM在骨痛、贫血、感染、肾功损害、高钙血症、皮肤损害和神经损害等临床表现发生率方面高于其他类型MM，差异有统计学意义（P＜0．05），两型MM在年龄、性别、轻链类型、Hb、Scr、Ca、骨髓浆细胞比例方面存在统计学差异（P＜0．05）。接受硼替佐米或沙利度胺及造血干细胞移植治疗的患者预后得到一定程度改善。结论IgD型MM发病率低，预后较差，分型以λ轻链型为主。临床表现与实验室资料方面与其他类型MM有一定差异性。

多发性骨髓瘤；IgD型；临床表现；实验室资料；预后

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种浆细胞恶性增殖性疾病，分泌单克隆免疫球蛋白或轻链（monoclonal protein，M蛋白），致相关器官或组织损伤。MM发病率低，占所有恶性肿瘤的1.0%，占血液系统恶性肿瘤的10%[1]。发病人群以中、老年居多，在西方国家为第二常见血液系统恶性肿瘤[2]。临床常见的类型为IgA、IgG型，其次为轻链型，IgD型较为罕见，国外报道占所有MM的2%左右，国内报道占3.0%～8.9%[3]。临床常表现为骨痛、贫血、反复感染、高钙血症及肾功能不全等。为提高对IgD型MM的认识，更好地指导临床诊治，现回顾性分析比较我院自2011年11月—2016年1月收治的10例IgD型MM及同期确诊的105例其他类型MM患者的临床和实验室特征方面的差异性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年11月—2016年1月收住本院的10例初诊IgD型MM患者中，男7例，女3例，男：女为2.3：1；发病时中位年龄为57（44～75）岁。DS分期：I期1例，II期4例，III期5例；ISS分期：I期2例，II期3例，III期5例。其中λ轻链有7例（70%），κ轻链0例，双克隆型3例（30%），均为IgD-λ+λ型。同期105例初诊其他型MM患者，男70例，女35例，男：女约为2：1；发病中位年龄为62岁（49～88岁）；IgG型45例（42.9%），IgA型27例（25.7%），IgM型11例（10.4%），轻链型13例（12.4%），不分泌型9例（8.6%）；DS分期：I期18例，II期35例，III期52例；ISS分期：I期22例，II期35例，III期48例。中位随访时间为30个月，中位生存时间为33.1个月。

1.2 诊断及分型标准

入选病例分期参考Durie-Salmon（DS）及国际骨髓瘤基金会International Myeloma Foundation（ISS）分期标准。诊断参考《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2011修订）》[4]的标准。疗效标准参考欧洲骨髓移植协作组（EBMT）和国际骨髓瘤工作组（IMWG）疗效标准（2011）分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、非常好的部分缓解（VGPR）、微小缓解（MR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）。

1.3 观察指标

记录患者的性别、年龄、贫血程度、出血、感染、骨痛、血肌酐、高尿酸血症、高钙血症、乳酸脱氢酶、骨髓浆细胞比例等资料。OS为患者确诊至死亡或最后随访时间。所有患者均随访至2017年1月，在随访过程死亡的以其死亡时间为终点。

1.4 统计学处理

所有结果采用MS Excel 365进行数据整理，IBM SPSS 22.0进行数据分析，计数资料采用Fisher确切概率法，α=0.05为统计基准，Log-rank方法检验差异显著性，计数资料用n，%表示，采用χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

10例IgD型MM中，1例（10%）骨痛，8例（80%）有贫血，2例（20%）出血，6例（60%）有感染，肾功能损害9例（90%），高钙血症1例（10%），高尿酸血症6例（60%），肝脾大1例（10%），皮肤损害2例（20%），神经损害4例（40%）。105例其他类型MM中，骨痛52例（52.4%），贫血49例（46.7%），出血15例（14.3%），感染25例（23.8%），肾功能损害53例（50.5%），高钙血症52例（49.5%），高尿酸血症69例（65.7%），肝脾大5例（4.8%），皮肤损害0例，神经损害12例（11.4%）。在贫血、感染、肾功能损害、皮肤损害和神经损害等临床表现发生率方面，IgD型MM高于同期确诊的105例其他类型MM且有统计学意义（P=0.049、0.023、0.020、0.007、0.032）；而骨痛、高钙血症发生率则低于其他类型MM，差异有统计学意义（P=0.041、0.020）。

2.2 实验室资料

对比10例IgD型MM与105例其他MM实验室资料，结果显示，两型在年龄、轻链类型、性别、Hb、Scr、Ca、骨髓浆细胞比例方面对比，P＜0.05，差异有统计学意义。IgD型MM发病年龄较低，男性患者多见，其轻链类型以λ为主，较其他类型MM贫血程度、肾功损害程度方面较其他类型MM重，而高钙血症、骨髓浆细胞比例＞30%发生率低于其他类型MM，P＜0.05，差异有统计学意义。见表1。

3 治疗

本组中10例IgD型MM患者除1例因个人经济因素确诊后未接受治疗出院，其余9例均接受以烷化剂和激素为主的化疗方案基础上，选择性加入硼替佐米、沙利度胺的治疗方案。9例中有6例接受传统化疗方案（首次化疗方案为VADT者5例；MPT方案1例）；3例接受含硼替佐米的化疗方案（首次化疗方案为BDT者1例；PADT方案2例）。6例接受传统化疗方案的患者中有1例使用4种以上方案化疗，其生存期最长为46个月（先后接受VAD、MPT、DECP-T3、BDT、BD方案后放弃治疗）；其余5例选用单一方案传统化疗方案的患者中有2例化疗后评估达VGPR后已行自体造血干细胞移植术，目前已随访6个月仍存活；3例为新诊断病例，正在接受VADT方案化疗。10例IgD型MM中位生存期为20（12～48）个月；疾病进展中位时间为9个月，至随访结束死亡4例，4例达PR ，1例达CR，1例达VGPR。105例其他类型MM患者10例失访，有88%接受化疗，至随访结束共30例死亡，42例达PR，13例达CR，10例达VGPR。1、3、5年生存率分别为：75%、55%、30%。中位生存期为33个月。

表1 10例IgD型MM与105例其他MM实验室资料对比

4 讨论

MM是起源于B淋巴细胞的浆细胞异常增生的血液系统恶性肿瘤，据其异常增生的浆细胞分泌的免疫球蛋白重链类型，可分为IgG、IgA、IgM、IgD、IgE、轻链型、不分泌型、双克隆及多克隆型。其中IgD型国外报道约占所有类型MM的2%左右，国内报道为3%～8.9%[5]，以λ为主。本组10例IgD型MM占同期MM患者比例为8.7%，符合相关报道。MM为中老年疾病，欧美国家平均发病年龄在65岁左右[6]，本组10例IgD型MM发病时中位年龄为57（44～75）岁，且男性多见，其中小于65岁患者占70%。男：女为2.3：1。提示IgD型MM发病年龄较年轻，男性多见。

文献报道IgD型MM更易发生肾损害、骨痛、高钙血症、淀粉样变性等并发症[4-6]，本组临床资料显示IgD型MM除了具有经典MM的一般临床症状外，贫血、骨痛、感染、肾功能损害、高钙血症发生率与其他类型MM相比明显升高且有统计学意义。其中肾损害是常见并发症，也是患者死亡的常见原因之一，过多的游离轻链超过肾小管代谢能力后，可形成管型破坏肾小管，进而使肾小管滤过率下降。有研究指出，λ轻链蛋白基因可变区R突变比例高，从而导致轻链蛋白结构及理化活性改变，相比较于分泌κ型轻链患者，分泌λ型的MM患者更容易发生肾损害[7]，IgD型MM中λ轻链型的比例高于其他类型MM，有学者指出IgD-λ型患者更容易发生严重的肾损害，总体生存期更短[8]。本组10例IgD型MM患者较其他类型MM，轻链λ更多见且有统计学意义。近年来，随着硼替佐米、沙利度胺等药物及造血干细胞移植应用于临床，MM患者总体预后得到改善[9]。IgD型MM较同期确诊的其他类型MM生存期仍较短，预后较差[10]。

综上所述，IgD型MM较其他类型MM发病年龄小，男性多见，预后较差，分型以λ轻链型为主。接受多次化疗及联合应用沙利度胺、硼替佐米及造血干细胞移植后的MM患者生存期明显较单独化疗的患者长。

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Diagnosis Experience and Treatment of 10 Cases of IgD Mutiple Myeloma

WANG Xuejiao YIN Liefen
Department of Hematology, The Second Af fl iated Hospital of Kunming Medical University, Kunming Yunnan 650101, China

ObjectiveTo explore the clinical features, laboratory fi ndings, different treatment response and their relevant survival outcomes of IgD multiple myeloma patients, also to raise the recognition level and diagnosistreatment level of it and reduce its clinical misdiagnosis rate.MethodsChoose 10 patients of who were newly diagnosed as IgD multiple myeloma from November 2011 to January 2016 and 105 multiple myeloma patients with other types in the same period as object of study. Record their following data such as sex, age, anemia degree, ostealgia, infection, Scr, UA, Ca, LDH, plasma cell proportions in bone marrow and so on. Observeand compare differences between those two groups in clinical features and laboratory fi ndings. Use Fisher’s exact test to processing the enumeration data (Alpha=0.05 for statistical datum).ResultsIn the 115 patients diagnosed at the same time, IgD type patients occupied 10 (8.7%). The median age was 57 years old(range: 44～75 years). The clinical features’ rate like ostealgia, anemia, infection, renal function damage, hypercalcemia, skin lesion, neurologic impairment in IgD types were signi fi cantly higher than the other types, which was statistically significant (P＜0.05). What’s more, laboratory fi ndings like age, sex, light-chain type, Hb, Scr, Ca, plasma cell proportions in bone marrow were statistically signi fi cant too (P＜0.05). Prognosis of patients accepted bortezomib, thalidomide or hematopoietic stem cell transplantation had been improved in a certain extent.ConclusionIgD multiple myeloma is disease with low incidence and poor prognosis and its main type is λ-light chain. There were certain differences in clinical features and laboratory fi ndings between IgD multiple myelomaand other types.

multiple myeloma; IgD type; clinical features; treatment; prognosis

R

A

1674-9308（2017）08-0144-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．08．081

昆明医科大学第二附属医院血液内科，云南 昆明 650101

尹列芬