冠状动脉内联合注射法舒地尔和替罗非班对PCI术中无复流的疗效观察

吴 君李永旺

（1 大连市中心医院技能培训中心，辽宁 大连 116033；2 大连市友谊医院心内科，辽宁 大连 116001）

冠状动脉内联合注射法舒地尔和替罗非班对PCI术中无复流的疗效观察

吴 君1李永旺2

（1 大连市中心医院技能培训中心，辽宁 大连 116033；2 大连市友谊医院心内科，辽宁 大连 116001）

目的 评价急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中冠状动脉内联合应用法舒地尔及替罗非班与维拉帕米及替罗非班对急性心肌梗死无复流的疗效及安全性。方法 选择2012年1月至2014年7月我科收治的急性ST段抬高心肌梗死行急诊PCI，梗死相关动脉开通后无复流患者108例，随机分为观察组和对照组各54例。两组患者手术方法相同，出现无复流现象后给予替罗非班，观察组给予法舒地尔对照组给维拉帕米。观察两组注射药物后无复流恢复时间、TMPG分级、术后1 h心电图ST段回落、左心功能及住院期间的主要心血管事件。结果 观察组无复流恢复时间、TIMI血流分级、TMPG分级、心电图ST段回落、左室射血分数均高于对照组（P＜0.05），观察组住院期间的MACE发生率低于对照组（P＜0.05）。结论 AMI行急诊PCI出现无复流给予法舒地尔和替罗非班，可以增加STEMI患者PCI术中发生无复流现象后冠状动脉血流和心肌组织灌注，减少术后心绞痛及MACE的发生率，且未增加围手术期不良事件的发生。

急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；法舒地尔；无复流

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）行PCI开通梗死相关血管，实施再灌注，挽救濒死的心肌是目前最有效的治疗方法。但是近年来越来越多研究发现，PCI术后冠状动脉造影显示有6%～30%患者无有效再灌注，即无复流现象。无复流是预测急性心肌梗死预后的独立危险因素之一[1-2]。目前认为无复流现象的概念采用Kloner的意见，描述为心外膜冠状动脉闭塞已减轻或消除后，缺血组织的微循环血流仍不能完全恢复正常被称为无复流现象。其前提必须是先排除心外膜血管病变处及其远端的残留狭窄、解剖病变、栓塞、痉挛等。Hickey、Kondo等的研究发现，无复流是一个随时间而发展的过程，而不仅仅是发生于再灌注当时的急性事件。无复流区面积随再灌注时间延长而增加，即刻时的区域最小，以后不断发展，到再灌注15 min时已比较明显，部分无复流可发生于再灌注后的24、48 h。既往研究对于TIMI血流0～1级的患者冠状动脉内给予硝酸甘油、维拉帕米或硝普钠可以减轻或逆转无复流，但效果不确切。本研究探讨联合法舒地尔及替罗非班对心肌梗死PCI术后无复流的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象：选择2012年1月至2014年7月我院收治的急性ST段抬高心肌梗死行急诊PCI，梗死相关动脉开通后TIMI血流0～1级患者108例，其中男性76例，女性32例，平均年龄（56.8±13.6）岁。随机分为观察组和对照组各54例。入选标准：持续胸痛≥30 min；心电图相邻2个或多个导联ST段抬高，肢导≥0.1 mV，胸导≥0.2 mV；发病12 h内或12～24 h仍有心肌缺血证据。排除标准：严重肝肾功能不全及凝血功能障碍，已使用血管活性药物者，血小板减少或活动性出血患者；有严重低血压、窦性停搏、窦房传导阻滞和Ⅱ度以上房室传导阻滞者。两组间除用药外其他方面具有可比性。见表1。

1.2 方法：无复流定义：PCI后冠状动脉造影前向血流为TIMI0～1级，无内膜下撕裂、管壁夹层、血栓栓塞、痉挛等机械性梗阻存在。两组患者术前均口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg，肝素1000 U/kg动脉鞘内注入。术中出现无复流现象后均立刻经指引导管冠状动脉内注入替罗非班（武汉远大制药集团，欣维宁）10 g/kg，3 min注射完毕，随后以0.075 μg/（kg·min）剂量维持静脉滴注24 h；观察组冠状动脉内给予法舒地尔4毫克/次，1 min注入，5 min一次，总量16 mg。对照组冠状动脉靶病变以远应用维拉帕米100～200微克/次，5～10 min可以重复给药，总量不超过600 μg。术后低分子肝素皮下注射5～7 d。

表1 两组患者临床资料比较

1.3 观察指标

1.3.1 TIMI血流分级：0级，无灌注（无对比剂通过）；1级，对比剂穿过伴微量灌注（少量对比剂通过病变，但不能使远端动脉血管床充分显影）；2级，部分灌注（对比剂使远端血管显影，但流经狭窄段的速度较近端缓慢，且狭窄远端对比剂排空延缓）；3级，完全灌注（对比剂迅速充盈远端血管床，血流到达远端血管床速度与近端的血流速度一样，对比剂排空正常）。观察使用法舒地尔和维拉帕米后冠状动脉无复流恢复时间。

1.3.2 心肌血流灌注分级（TMPG）方法[3]：0级，梗死相关动脉（IRA）支配区域无心肌水平灌注（无心肌灌注时的“毛玻璃样”改变）；1级，有心肌对比剂缓慢充盈而出现轻度“毛玻璃样”改变，但对比剂30 s后仍未能清除或未出现相应静脉系统回流；2级，对比剂缓慢充盈和清除，出现典型的“毛玻璃样”改变，但3个心动周期后仍有较强的心肌染色；3级，正常的心肌灌注，迅速出现“毛玻璃样”改变并能迅速清除，与非IRA支配区域相似，或3个心动周期后仅有轻度的心肌染色，或能迅速出现（5个心动周期内）相应静脉系统的回流。

1.3.3 心电图：PCI术前、术后1 h行心电图ST段测量仪PR段为等电位线，测量QRS波后80 ms处ST段距等电位线的高度。计算心电图ST段抬高总和和下降百分比：完全回落（ST段下降≥70%）、部分回落（ST段回落31%～69%）、无回落（ST段下降≤30%）。

1.3.4 术后7 d测定左室射血分数（LVEF）、pro-BNP并观察围手术期间主要心血管不良事件。

1.4 统计学方法：采用SPSS13.0软件包进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数（百分数）表示，分别进行t检验、χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后造影结果比较：两组患者均成功完成PCI术。观察组TIMI血流3级和TMPG2～3级比例较对照组明显升高（P＜0.05）；无复流恢复时间法舒地尔更快（15.6±4.6）min vs （21.8±6.3）min，P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后造影结果比较[n（%）]

2.2 心电图ST段回落情况：观察组术后1 h心电图完全回落45例，部分回落8例，无回落1例。对照组完全回落32例，部分回落14例，无回落8例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组心脏超声及pro-BNP指标比较：术后7 d观察组左室射血分数值高于对照组（P＜0.05），pro-BNP观察组（635±214）pg/mL显著低于对照组（1104±368）pg/mL（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后1周心功能和Pro-BNP比较

2.4 PCI术后不良事件：观察组4例发生心功能衰竭，1例梗死后心绞痛，心动过缓4例；对照组1例死亡，9例心功能不全，3例梗死后心绞痛，心动过缓5例，头痛1例。两组心功能不全发生率差异有统计学意义（P＜0.05），梗死后心绞痛，心动过缓头疼等对照组有增多趋势，但无统计学差异。皮肤、黏膜出血，血尿，穿刺部位出血两组无差异。

3 讨 论

急性心肌梗死治疗最有效的办法是尽早PCI开通罪犯血管，挽救濒死心肌，但急诊介入治疗后仍有部分患者冠状动脉造影显示发生慢血流或无再流现象，其发生率可高达11%～30%[4]，无复流可显著影响PCI患者近期和远期预后，可使急性心肌梗死患者病死率增加至心肌组织血流恢复正常者的10倍，且已经成为心源性死亡及主要不良心脏事件的独立危险因素[5]。研究表明无复流现象机制包括冠状动脉微血管内皮细胞肿胀、微血管痉挛、血小板激活并聚集、远端血栓或动脉粥样斑块碎屑栓塞、氧自由基介导的内皮损伤、炎性反应等机制有关。同时PCI治疗过程中，内皮损伤，氧化应激及炎性反应等因素再次激活血小板，启动新一轮血栓形成，进一步加重微循环障碍，导致无复流发生。其中血栓和微血栓及组织碎屑对微循环的堵塞是无复流发生的重要因数，抗血小板治疗可以有效减少慢血流，无复流以及远期临床事件的发生[6-7]。对于无复流现象，临床可同时使用酸酯类药物、维拉帕米、硝普钠或腺苷等治疗，但效果并不理想，无复流恢复长，并发症多[8-9]。

本研究在应用替罗非班基础上冠状动脉内应用法舒地尔较对照组维拉帕米能有效缓减PCI术后无复流现象，改善TIMI血流和心肌灌注，改善患者心功能，减少临床心血管事件，且不增加不良反应。血小板活化和微栓子形成是公认无复流现象的重要病理基础。新近研究显示运用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班能够抑制血小板聚集减少无复流的发生。晚近研究显示抗血小板治疗能有效增加TIMI血流和心肌组织的灌注，减少心绞痛和临床并发症的发生[10]。研究表明钙离子拮抗剂维拉帕米对冠状动脉无复流非常有效，可使65%的无复流恢复到TIMI血流3级[11]。法舒地尔是第一个上市的Rho激酶抑制剂，近年研究发现Rho广泛存在哺乳动物组织细胞中，Rho激酶通过与AT-II、ET-1，血小板衍生生长因子等多种血管活性物质相互调解影响血管平滑肌的功能，与动脉粥样硬化，冠状动脉痉挛、心肌缺血、高血压等心血管病理过程密切相关，应用Rho激酶抑制剂可以改善微血管功能，减轻无复流的发生。我们在使用替罗非班的基础上，对比应用法舒地尔和维拉帕米发现法舒地尔能更好的缩短冠状动脉无复流时间，使冠状动脉血流恢复到TIMI3级更高（92.6% vs 72.2%，P＜0.05），减少围手术期心脏事件。Rho抑制剂法舒地尔改善PCI无复流可能机制为[12-13]：①减除冠状动脉痉挛；②抑制心肌缺血细胞凋亡，减少梗死面积；③扩张微血管，改善心肌灌注及心功能；④抗氧化及减轻心肌炎性反应。我们研究表明，AMI行PCI后应用替罗非班联合法舒地尔可以改善冠状动脉血流，增加心肌灌注，缩短无复流恢复时间，改善预后。但本研究样本量少，观察时间短，结果有待于大样本、长时间随访研究的进一步验证。

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The Effect Comparison of Intracoronary Injection of Fasudil and Tirofiban in Patients with No-reflow During Primary PCI

WU Jun1, LI Yong-wang2
(1 Skills Training Center, Dalian Center Hospital, Dalian 116033, China; 2 Department of Cardiology, Dalian Friendship Hospital, Dalian 116001, China)

Objective To compare the effect and security of intracoronary injection of fasudil combined with tirofiban, and verapamil combined with tirofiban on no-ref l ow during primary percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI). Methods A total of 108 STEMI patients underwent primary PCI with no-ref l ow phenomenon between January 2012 and July 2014 in our hospital were randomly divided into observation group and control group with 54 cases in each group. The patients of two groups are undergoing the same operation method. After occurrence of no-ref l ow phenomenon, intracoronary injecting tirofiban was in both group, the observation group were treated with fasudil and control group were given verapamil. The coronary angiography infarct-related artery no ref l ow recovery time, TIMI flow the corrected TIMI frame count(cTFC), the incidence of angina pectoris and major adverse cardiac events(MACE)30 days after procedure and left ventricular ejection fraction (LVEF)were compared in two groups. Results The observation group of no ref l ow recovery time, TIMI flow grade, TMPG classification, ST segment of ECG down, left ventricular ejection fraction was higher than that of control group (P＜0.05), the observation group during hospitalization incidence of MACE was lower than that of the control group (P＜0.05). Conclusions Fasudil and Tirofiban used with no ref l ow after AMI emergency PCI Can increase the STEMI patients with PCI occurred in no flow and myocardial tissue perfusion of coronary artery ref l ow phenomenon. Reduce postoperative angina and the occurrence rate of MACE, and did not increase in the incidence of adverse events in peri operation period.

Acute myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; Fasudil; No ref l ow phenomenon

R542.2+2

B

1671-8194（2017）07-0013-03