保留骨瓣内减压治疗大面积脑梗死的临床疗效观察

洪有波周秀美郑立志张良龙李福雷张晓津

（1 沧州市人民医院神经外科，河北 沧州 061000；2 沧州市新华区南大街卫生所，河北 沧州 061000）

保留骨瓣内减压治疗大面积脑梗死的临床疗效观察

洪有波1周秀美2郑立志1张良龙1李福雷1张晓津1

（1 沧州市人民医院神经外科，河北 沧州 061000；2 沧州市新华区南大街卫生所，河北 沧州 061000）

目的 探讨保留骨瓣单纯行坏死脑组织清除治疗大面积脑梗死的临床意义。方法 选取2006年6月至2014年6月入我科救治的大面积脑梗死患者79例，随机分为3个治疗组。A组24例，行单纯去大骨瓣减压治疗；B组26例，行去大骨瓣减压治疗的同时切除部分液化坏死的脑组织；C组29例，保留骨瓣单纯行坏死脑组织清除术。观察6个月比较3组患者的治疗效果、住院时间及治疗费用等指标。结果 依据GOS分级评定进行预后观察，A组患者的治疗效果明显低于B组及C组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），C组患者较A组及B组患者的的治疗时间明显缩短、治疗费用降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 保留骨瓣单纯行坏死脑组织清除术是治疗大面积脑梗死的有效方法，可明显降低此类患者的病死率、致残率，提高生存质量，缩短治疗时间、降低治疗费用。

大面积脑梗死；去骨瓣减压；疗效观察

随着老龄化社会的到来，缺血性脑血管病越来越多的影响着人们的生活，且呈逐年递增的趋势，给人类健康和生命造成极大的影响。大面积脑梗死更是威胁人类生命安全的罪魁祸首，因此采用有效的救治方法能极大的提高此类患者的生存率，降低致残率，提高生存质量，在一定程度上减轻了家庭及社会的负担。近几年来依据手术方法的不同，我们将79例大面积脑梗死患者分为3组，对其治疗效果、治疗时间、治疗费用分别进行对比观察，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2006年6月至2014年6月入我科治疗的大面积脑梗死患者79例，男43例，女36例，年龄41～75岁，平均（53.73±3.17）岁，其中既往患高血压病史48例，患糖尿病病史37例，患风湿性心胀病心房纤颤病史42例。术前GCS评分4～11分，所有患者均经内科保守治疗无效，意识障碍逐渐加重，出现一侧或双侧瞳孔散大固定，对光反射消失。头颅CT显示脑梗死面积波及2～3个脑叶，患侧脑室受压，中线结构向健侧移位≥5 mm。将患者随机分为3个治疗组，A组24例，B组26例，C组29例。3组患者术前一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 治疗方法：3组患者均在全麻下行手术治疗。A组患者行额颞顶大骨瓣开颅，全麻后头偏向健侧，手术切口起于颧弓上，沿耳屏前向上向后达顶结节，转向前在额部发迹处止于中线，顶部骨瓣必须距离中线2～3 cm，整个切口呈倒“？”状，骨瓣尽量接近颅底，同时咬除蝶骨脊，去除骨瓣，骨窗大小8 cm×12 cm，放射状剪开硬脑膜，妥善止血后缝合颞肌及头皮切口，皮下置引流管。B组在A组患者开颅的基础上切除部分疝出骨窗外的脑组织，创面止血后去除骨瓣，缝合颞肌及头皮切口，皮下置引流管。C组在A组患者开颅的基础上按术前头颅CT显示的梗死范围将液化坏死的脑组织尽量切除干净。一般梗死坏死的脑组织呈灰白色无光泽，无脑搏动，切除时级软，无血供，切至接近正常脑组织时质地变韧，即停止切除，创面止血后还纳骨瓣，颅骨连接片3～4枚固定，缝合颞肌及头皮切口，皮下置引流管。术后

表1 3组患者一般资料比较

表2 3组患者治疗效果比较[n（%）]

给予抗炎、止血、脱水、抑酸，补液、补充电解质及神经营养等治疗，痰多呼吸道不畅者行气管切开，术后3 d未清醒不能经口进食者给予下胃管鼻饲饮食。有颅骨缺损的患者依据患者家属要求于术后2～3个月用钛网行颅骨成形术。

1.3 观察项目

1.3.1 疗效评价标准：所有患者观察6个月，依据GOS分级评定进行预后观察。具体分级标准如下：1级：死亡；2级：植物状态（持续昏迷2个月以上或长期昏迷不醒）；3级：重度残疾，需要他人照料；4级：中度残疾，生活能部分自理；5级：恢复良好，成人能工作学习。

1.3.2 住院时间：观察并比较3组患者的住院时间。

1.3.3 治疗费用：比较3组患者的住院治疗费用(依住院处结账单为准)。

1.4 统计学方法：采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，两样本均数的比较行两独立样本均数的t检验；计数资料以相对构成比（%）表示，采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者治疗效果比较：由表2可知，C组及B组患者的病死率、轻度残疾率明显低于A组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。C组与B组患者的病死率、轻度残疾率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 3组患者住院时间比较：由表3可知，A组及B组患者的住院时间明显较C组患者长，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 3组患者住院时间比较

2.3 3组患者住院费用比较（依住院处结账单为准）：见表4。C组患者住院费用低于A组及B 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 3组患者住院费用比较

3 讨 论

大面积脑梗死是指由于一侧颈内动脉、椎动脉或大脑中动脉栓塞或梗死伴有或不伴有大脑前、大脑后动脉闭塞所引起的一侧大脑半球急性的广泛缺血性疾病。CT呈现大片状低密度影，多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较大，临床上除表现脑梗死的一组症状外，还伴有意识障碍及颅内压增高。目前比较认同的诊断标准为大脑半球中60%或前75%的梗死即可诊断为大面积脑梗死[1]，即大脑中动脉供血区和大脑前及大脑中动脉供血区的区域。

常见的发病原因为脑动脉硬化、糖尿病、风湿性心脏病、妊娠合并羊水栓塞[2]。大面积脑梗死发生后由于脑组织损伤重，致残、致死率高，单纯保守治疗很难使患者度过脑水肿期，因此外科手术干预成为治疗大面积脑梗死的有效手段。总结我院8年来手术治疗的79例大面积脑梗死患者，比较3种手术方法对患者预后的影响，结果表明保留骨瓣单纯内减压的方法，能有效降低患者病死率及致残率，缩短住院时间，降低住院费用。虽有报道[3]大骨瓣减压可以代偿性增加79 mL的容积，临床观察中，单纯大骨瓣减压治疗，大部分患者不能有效缓解颅内高压，尤其是多叶梗死的患者更是如此，部分患者术后短期内颅内压降低，脑疝症状缓解，但是随着脑水肿高峰期的到来，脑疝症状再次出现，不得不再次手术行内减压治疗，同时由于去除骨瓣，患者平稳后需再次手术行颅骨修补，即延长了患者的住院时间又增加了住院费用。去除骨瓣加部分脑组织切除的手术方法虽然在治疗效果上较单纯去骨瓣减压效果好，但同样存在着二次手术颅骨修补的问题。另外由于大面积的颅骨缺损，急性期脑组织疝出，造成减压性脑损害，加重脑功能的损伤，恢复期会出现颅骨缺损综合征，在一定程度上影响了患者的康复，不利于病情稳定后的恢复。保留骨瓣单纯行坏死脑组织清除术保持了颅骨的完整性，避免了减压性脑损害及颅骨缺损综合征的发生，也避免了二次手术颅骨修补的问题，手术的关键在于将液化坏死的脑组织尽量清除彻底，释放出充足的颅内空间，以缓解脑肿胀造成的颅内高压。

[1] 赵虎威,谢煜,王贤德,等.标准大骨瓣减压-颞肌贴敷术治疗急性大面积脑梗死13例疗效分析[J].中国临床神经外科杂志,2008, 13(6):371-372.

[2] 李天栋,李健亭,白红民,等.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死100例[J].实用医学杂志,2005,20(10):1129-1130.

[3] White H,Venkatesh B.Cerebral perfusion pressure in neurotrauma: a review[J].Anesth Analg,2008,107(3):979-988.

Clinical Curative Effect Observation of Reservation of Bone Flap Decompression in Treatment of Large Area Cerebral Infarction

HONG You-bo1, ZHOU Xiu-mei2, ZHENG Li-zhi1, ZHANG Liang-long1, LI Fu-lei1, ZHAGN Xiao-jin1
(1 Department of Neurosurgery, Cangzhou People's Hospital, Cangzhou 061000, China; 2 Cangzhou Xinhua District South Street Health, Cangzhou 061000, China)

Objective Discussion on the reservation of bone flap simple necrotic brain clear clinical significance in the treatment of large area cerebral infarcts. Method Select June 2006 to June 2014 in our department of large area cerebral infarcts in 79 patients, were randomly divided into 3 treatment groups. A group of 24 cases, for pure to big bone flap decompression in the therapy; B group of 26 cases, go to the big bone flap decompression therapy and partial resection of liquefied necrotic brain tissue; C group of 29 cases, reservation of bone flap simple necrotic brain dissection. Observation of 6 months, compared 3 groups of patients withtreatment effect, the index hospitalization time and cost of treatment. Result According to GOS grading prognosis observation, the patients in the A group was significantly lower than that of Bgroup and treatment effect of patients in the C group, the difference was statistically significant(P＜0.05), patients in group C was significantly higher than the treatment time of A group and B group patients shorten, treatment of cost reduction, the difference was statistically significant(P＜0.05). Conclusion Reservation of bone flap simple necrotic brain tissue debridement is an effective method for the treatment of massive cerebral infarction, can significantly reduce the mortality of these patients, the rate of disability, improve the quality of life, shorten the treatment time, reduce the cost of treatment.

Large area cerebral infarction; Decompressive craniectomy; Necrosis of brain tissue

R743.33

B

1671-8194（2017）07-0004-02