双能X线吸收法测定维持性血液透析合并严重继发性甲状旁腺功能亢进患者骨密度的研究

武晓春 汤兵 叶红 杨俊伟

·论著·

双能X线吸收法测定维持性血液透析合并严重继发性甲状旁腺功能亢进患者骨密度的研究

武晓春 汤兵 叶红 杨俊伟

目的 观察维持性血液透析合并严重继发性甲状旁腺功能亢进患者的骨密度。方法 回顾性分析55例维持性血液透析合并严重继发性甲状旁腺功能亢进(血清全段甲状旁腺素大于正常值高限的9倍)的患者的临床资料，以双能X线吸收法来测定腰椎和股骨颈的骨密度，观察其分布及相关因素。结果 经过双能X线吸收法测定，腰椎T值的均值为-1.73±1.29，其中骨质疏松占23.64%(T值≤-2.5)，骨量减少占50.91%(-2.5

血液透析；继发性甲状旁腺功能亢进；双能X线吸收法；骨密度

继发性甲状旁腺功能亢进是维持性血液透析患者常见的合并症之一，可造成透析患者骨病、矿物质代谢紊乱、心血管系统、血液系统等严重病变等，加速了患者的死亡进程，其中骨代谢异常的表现之一为骨质疏松。骨质疏松容易导致患者骨骼和关节疼痛、骨折风险增加等，导致伤残和病死率增加，临床上常用骨密度作为骨质疏松的定量指标。双能X线吸收测定法是诊断的金标准[1-2]。本研究回顾性观察合并严重继发性甲旁亢的透析患者的骨密度，现报道如下。

资料与方法

一、研究资料

选择2012年11月6日至2014年1月14日在南京医科大学第二附属医院肾脏科进行治疗的维持性血液透析患者55例，其中男33例，女22例，年龄23～65岁，平均年龄(46.7±10.6)岁，透析时间3个月～16年，平均透析时间(6.7±3.3)年。55例患者的原发病分别为慢性肾小球肾炎25例，高血压11例，多囊肾病4例，痛风1例，梗阻性肾病1例，病因不明13例。所有患者均合并严重继发性甲状旁腺功能亢进(血清全段甲状旁腺素大于正常值高限的9倍)，血液透析治疗每周3次，每次4 h，排除合并恶性肿瘤、存在急性感染的患者。

二、观察指标

回顾性分析患者的临床资料，观察指标包括性别、年龄、身高、体质量、体质量指数、透析时间、血红蛋白、血生化、全段甲状旁腺素、β2微球蛋白、骨密度。血常规采用Sysmex XS800全自动血细胞分析仪测定，血生化和β2微球蛋白采用Hitachi 7170A全自动生化分析仪测定，全段甲状旁腺素采用Beckman DX800全自动生化仪测定，骨密度检测使用Hologic双能X线骨密度仪，推荐检测部位为腰椎和股骨颈，骨密度常用T值表示，T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。

三、统计学方法

采用SPSS 15.0软件进行统计分析，计数资料以均数±标准差表示；两组比较采用独立样本t检验，多组比较采用单因素方差分析，其中两两比较采用LSD法，趋势检验为线性趋势检验，计数资料以率(%)表示，采用卡方检验比较，相关分析采用两变量直线相关分析，相关系数r，一致性检验采用配对卡方检验和Kappa检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

患者的一般资料情况见表1。

表1 55例患者的一般情况和检查指标

二、患者腰椎骨密度T值的分布

55例患者的骨密度T值的均值为-1.73±1.29(范围-5.00～1.50)，符合正态分布；其中骨质疏松(T值≤-2.5)13例，占23.64%，骨量减少(-2.5

第一到第四腰椎T值的均值分别为-1.28±1.25(范围-4.00～2.20)、-1.54±1.25(范围-4.70～1.90)、-1.79±1.45(范围-5.60～2.10)、-2.11±1.42(范围-5.80～1.50)，组间比较差异有统计学意义(F=3.787，P=0.011)，趋势检验(F=11.328，P=0.001)，提示随着腰椎位置更低，T值降低且其降低趋势存在统计学意义，即骨密度呈下降趋势。(图2)

图1 患者腰椎骨密度T值的相关因素分析

图2 患者不同腰椎骨密度T值的分布

三、患者腰椎骨密度T值的相关因素分析

进行两变量直线相关分析，骨密度T值与全段甲状旁腺素(r=-0.506，P=0.000)、碱性磷酸酶(r=-0.336，P=0.012)、白蛋白(r=0.268，P=0.048)之间存在直线相关关系，T值与年龄(r=0.031，P=0.825)、透析时间(r=0.173，P=0.206)、体质量指数(r=0.013，P=0.922)、血红蛋白(r=0.153，P=0.264)、血钙(r=-0.178，P=0.193)、血磷(r=0.351，P=0.128)、β2微球蛋白(r=-0.062，P=0.654)之间均无直线相关关系。

四、患者左股骨颈骨密度T值的分布

55例患者选择检测左股骨颈，其骨密度T值的均值为-1.72±1.21(范围-5.90～1.10)，符合正态分布；其中骨质疏松(T值≤-2.5)14例，占25.45%，骨量减少(-2.5

五、患者左股骨颈骨密度T值的相关因素分析

进行两变量直线相关分析，T值与全段甲状旁腺素(r=-0.346，P=0.010)、碱性磷酸酶(r=-0.402，P=0.002)、白蛋白(r=0.441，P=0.001)之间存在直线相关关系，T值与年龄(r=-0.134，P=0.329)、透析时间(r=0.114，P=0.407)、体质量指数(r=0.042，P=0.761)、血红蛋白(r=0.232，P=0.088)、血钙(r=-0.006，P=0.965)、血磷(r=0.241，P=0.077)、β2微球蛋白(r=-0.215，P=0.115)之间均无直线相关关系。

六、患者腰椎与左股骨颈骨密度T值的一致性检验

行配对卡方检验(χ2=0.111，P=0.990)，提示双能X线吸收法对腰椎和股骨颈两个部位的骨密度(骨质疏松、骨量减少和骨量正常)的诊断结果相同，行Kappa检验(Kappa=0.331，P=0.001)，提示双能X线吸收法对两个部位骨密度的诊断具有一致性，但一致性较差。

讨 论

慢性肾脏病所致继发性甲状旁腺功能亢进时，甲状旁腺组织增生和腺瘤形成，大量分泌甲状旁腺素，血清甲状旁腺素水平明显升高，其对于骨骼造成的损害之一表现为骨量异常，具体可表现为骨痛、骨折、身材变矮等，后续则导致患者伤残率和病死率的增加[1-4]。2013年中华医学会肾脏病分会的诊疗指导意见明确指出诊断慢性肾脏病矿物质与骨异常诊断的金标准是骨活检病理检查，但其为侵入性方式，临床操作、病理检查要求亦高，故常规开展的单位较少；诊疗指导意见同时指出，慢性肾脏病患者不要求常规进行骨活检，可以进行骨密度检查[1]。骨密度是骨骼矿物质密度的指标，临床上常常采用双能X线吸收法使用骨密度仪定量地测定骨密度，原理为依据不同组织对高能谱和低能谱两种X射线能谱吸收的差值判断和计算出骨骼的密度，特点是最大程度地去除软组织对检测结果的影响，故准确反映骨骼的骨量，当T值≤-2.5时诊断骨质疏松，是目前诊断骨质疏松的金标准[5-6]。临床开展骨密度测定在一定程度上能反映肾脏病患者骨量异常的状况。

图3 患者左股骨颈骨密度T值的相关因素分析

本研究发现血液透析合并严重继发性甲状旁腺功能亢进患者普遍存在骨质疏松和骨量减少(接近四分之三的患者)，无论是检测腰椎还是股骨颈，与有关文献相吻合，文献还指出，在未进展至终末期肾脏病时，同样也存在此种表现，并且低骨密度与骨折风险相关[3-4，7-8]，但是骨密度检测无法严格区分骨皮质、骨小量的骨积分[9-10]。本研究还发现影响骨密度的相关因素包括甲状旁腺素、碱性磷酸酶和白蛋白，前两者负相关，血清甲状旁腺素和碱性磷酸酶越高，骨密度T值越低，血清白蛋白低，骨密度T值越低。国内文献也有报道肾性骨病患者甲状旁腺素与骨密度呈负相关[11]，在非透析患者中碱性磷酸酶与骨密度无相关性[12]。传统的骨质疏松的相关因素包括年龄增长、缺钙、维生素D不足、肠道营养吸收障碍、绝经后雌激素减少，病理性因素包括皮质醇增多、原发性甲状旁腺功能亢进、肿瘤、中毒、长期使用某些药物等[2，7]。本研究中骨密度降低的几种相关因素与前述传统因素不一致，这些因素本身是严重肾脏疾病、继发性甲旁亢的临床指标，因此考虑患者出现骨质疏松和骨量减少与患者的肾脏疾病本身密切相关，可能也是其肾性骨营养不良的一种表现。而诊疗指导意见称此种状况为慢性肾脏病矿物质与骨异常伴低骨密度，因为无法行骨活检，故无法明确两者之间的因果关联[1]。

本研究还发现双能X线吸收法测定不同部位骨密度时，指腰椎和股骨颈，总体结果一致，骨质疏松、骨量减少的患病率相似，但仍然存在差异，如腰椎骨质疏松，而同样患者的股骨颈表现为骨量减少，未达到骨质疏松的程度，统计学上表述为存在一致性但一致性较差(相差不具有统计学意义)，较少有文献对此进行比较。作者认为，可能与骨骼本身的发育状况、平时活动受力等因素有关。因此对于检测的部位，诊疗指导意见常规推荐腰椎，股骨颈、桡骨等诸多部位均可进行检测，文献还认为桡骨反映骨质疏松程度最为准确，需进一步研究[1，8，13]。本研究中还发现四个腰椎椎体的骨密度存在明显的变化趋势且有统计学意义，越是低位的腰椎椎体，骨密度越低，考虑也与患者平时活动受力的程度相关，在相关文献中亦未见明确报道，值得进一步关注。

本研究为回顾性观察性研究，样本量偏小，患者选择也存在偏倚，也没有选取甲状旁腺素轻中度升高的透析患者、非透析的慢性肾脏病患者作为对照，在进一步的研究中需给予更正。同时可以对现有患者进行随访研究，观察经过干预治疗，临床指标改善后骨密度的变化。另外，可以结合一些新的指标，如骨硬化蛋白和抗酒石酸酸性磷酸酶5b等终末期肾脏病患者骨钙流失的独立相关因子，联合观察，则具有更好的临床价值[14-15]。

总之，虽然中华医学会肾脏病分会的诊疗指导意见中，明确指出，骨密度降低不能预测慢性肾脏病3～5期患者发生骨折的风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型，但双能X线吸收法作为一种简单、易行的临床检测手段仍然具有一定的临床价值[1]，它是反映骨量是否改变及改变程度的一种强烈和准确的标志物。在慢性肾脏病尤其是透析患者中，一旦出现骨质疏松，则提示肾脏疾病导致的骨异常是严重的，对于继发的骨折、血管钙化有一定的警示作用，同时如对其相关因素进行积极干预，则可以进一步提高患者生存质量、改善患者的预后。

[1] 中华医学会肾脏病分会. 慢性肾脏病矿物质与骨异常治疗指南 [会议论文]. 2013: 105-114.

[2] Chen W, Melamed ML, Abramowitz MK. Serum bicarbonate and bone mineral density in US adults[J]. Am J Kidney Dis, 2015, 65(2): 240-248.

[3] Yenchek RH, Ix JH, Shlipak MG, et al. Bone mineral density and fracture risk in older individuals with CKD[J]. J Am Soc Nephrol, 2012, 7(5): 1130-1136.

[4] Jamal SA, Hayden JA, Beyene J. Low bone mineral density and fractures in long-term hemodialysis patients: a meta-analysis[J]. Am J Kidney Dis, 2007, 49(5): 674-681.

[5] Katikaneni R, Ponnapakkam A, Miller E, et al. A new technique for precisely and accurately measuring lumber spine bone mineral density in mice using clinical dual energy X-ray absorptiometry (DXA)[J]. Toxicol Mech methods, 2009, 19(3): 225-231.

[6] 金超岭, 王猛, 李红磊, 等. 双能X线骨密度仪精密度和准确度的研究[J]. 中国骨质疏松杂志, 2014, 20(12): 1425-1427.

[7] Iimori S, Mori Y, Akita W, et al. Diagnostic usefulness of bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in predicting fracture in CKD stage 5D patients a single center cohort study[J]. Nephrol Dial Transplant, 2012, 27(1): 345-151.

[8] Barnas U, Schmidt A, Seidl G, et al. A comparison of quantitative computed tomography and dual x-ray absorptiometry for evaluation of bone mineral density in patients on chronic hemodialysis[J]. Am J Kidney Dis, 2001, 37(7): 1247-1252.

[9] Naylor KL, Prior J, Garg AX, et al. Trabecular bone score and incident fragility fracture risk in adults with reduced kidney function[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2016, 11(11): 2032-2040.

[10]Tsampalieros A, Kalkwarf HJ, Wetzsteon RJ, et al. Changes in bone structure and the muscle-bone unit in children with chronic kidney disease[J]. Kidney Int, 2013, 83(3): 495-502.

[11]廖武琼, 李典耕, 李清刚, 等. 肾性骨病患者血清IGF-1、 iPTH、 BALP、 OC含量检测及其与骨密度的关系研究[J]. 中国骨与关节杂志, 2015, 15(6): 485-487.

[12]邓岱, 代文迪, 刁宗礼, 等. 慢性肾脏病3-5期非透析患者合并骨密度低下情况及危险因素分析[J]. 医学研究杂志, 2016, 45(6): 59-62.

[13]Nybo M, Jespersen B, Aarup M, et al. Determinants of bone mineral density in patients on haemodialysis or peritoneal dialysis-a cross-sectional, longitudinal study[J]. Biochemia medica, 2013, 23(3): 342-350.

[14]Malluche HH, Davenport DL, Cantor T, et al. Bone mineral density and serum biochemical predictors of bone loss in patients with CKD on dialysis[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2014, 9(7): 1254-1262.

[15]Nickolas TL. BMD and fracture risk in CKD: Where should we go from here[J]. J Am Soc Nephrol, 2012, 7(7): 1058-1060.

Objective To study the bone mineral density (BMD) of maintenance hemodialysis (MHD) patients with serious secondary hyperparathyroidism.Methods The enrolled consisted of 55 MHD subjects in our hospital, including 33 males and 22 females. The gender, age, height, weight, dialysis duration, and biochemical indicators were investigated, and the BMD was tested by dual energy X-ray absorptiometry (DXA).Results Based on the tests of DXA, the T score of lumbar spine was -1.73±1.29, osteoporosis and osteopenia accounted for 23.64% and 50.91%, respectively. The associated factors of BMD included iPTH (r=-0.506,P=0.000), ALP (r=-0.336,P=0.012), and serum albumin (r=0.268,P=0.048). Trend test showed BMD was gradually reduced from L1 to L4 (F for trend=11.328, and P for trend=0.001). The T score of left femoral neck was -1.72±1.21, and osteoporosis and osteopenia accounted for 25.45% and 49.09% respectively, respectively. The associated factors of BMD included iPTH (r=-0.346,P=0.010), ALP (r=-0.402,P=0.002), and serum albumin (r=0.441,P=0.001). Paired chi-square test revealed similar diagnosis of BMD between lumbar spine and femoral neck.Conclusions In our study, the prevalence of osteoporosis and osteopenia was high. The diagnosis results of BMD are similar between lumbar spine and femoral neck. The associated factors of BMD include iPTH, ALP and serum albumin.

Hemodialysis; Secondary hyperparathyroidism; Dual energy X-ray absorptiometry; Bone mineral density

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.04.05

210003 南京，南京医科大学第二附属医院肾脏病中心

2016-06-21

2017-01-15)

Clinical study of bone mineral density of maintenance hemodialysis patients with serious secondary hyperparathyroidism by dual energy X-ray absorptiometryWUXiao-chun,TANGBing,YEHong,YANGJun-wei.DepartmentofNephrology,theSecondAffiliatedHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210003,China