血液透析患者不宁腿综合征相关因素分析

黄华星 沈良兰 张芬 王琛 房星星 陈冬梅

·论著·

血液透析患者不宁腿综合征相关因素分析

黄华星 沈良兰 张芬 王琛 房星星 陈冬梅

目的 观察血液透析患者并发不宁腿综合征(restless legs syndrome，RLS)的情况，分析RLS的发生率、严重程度与患者营养不良、炎症、睡眠质量的关系，为临床防治RLS提供依据。方法 选择2015年1月至2015年12月在南通大学第二附属医院住院或门诊就诊的行维持性血液透析治疗的慢性肾脏病患者119例，其中男67例，女52例，年龄25～78岁，平均年龄(60.9±13.9)岁，采集所有患者体质量指数、血尿素氮、血肌酐、血红蛋白、总铁结合力、铁蛋白、血尿酸、血磷、血钙、甲状旁腺素、C反应蛋白、总蛋白、白蛋白、总胆固醇、三酰甘油。以营养不良-炎症评分系统(malnutrition inflammation score，MIS)反映营养和炎症水平，采用匹兹堡睡眠质量指数量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)评估患者睡眠。使用单因素逻辑回归分析对相关的因素进行分析。结果 入组的119例患者中并发RLS的有21例，RLS的发生率是17.6%。RLS患者和非RLS患者相比，MIS评分无统计学差异(P>0.05)；和非RLS患者相比，RLS患者的PSQI评分明显升高(P<0.05)。根据回归分析结果，RLS的严重程度和PSQI(r=0.445，P=0.006)、白细胞(r=0.427，P=0.008)、C反应蛋白(r=0.418，P=0.010)呈正相关，但和MIS无相关性(r=0.179，P=0.28)。结论 血液透析患者RLS的发生与睡眠质量相关，而且它的严重程度和PSQI及部分炎症指标呈正相关。

不宁腿综合征；血液透析；营养不良；炎症；睡眠质量

不宁腿综合征(restless legs syndrome，RLS)是一种运动障碍性疾病，患者常常在不舒服的感觉下强迫活动双腿，在夜间和不活动的时候加重，活动后可明显好转[1]。目前，RLS的诊断是根据国际RLS研究小组(international restless legs syndrome study group，IRLSSG)的诊断标准，该标准在国内外被普遍使用于RLS的诊断[2]。RLS是慢性肾脏病患者常见的合并症，在终末期肾病患者中更多见。有研究表明，不宁腿综合征在普通人群中的患病率约是7.3%[3]，近几年来，RLS在血液透析的患者中患病率也有增高的趋势，在尿毒症患者中，该病的发病率可高达12%～25%[4-5]。

根据RLS的病因，可分为原发性和继发性两大类。在终末期肾脏病患者中的RLS被称为尿毒症RLS，属于继发性RLS[6]。近年来的研究表明，在血液透析(hemodialysis，HD)患者中，RLS会导致病死率升高、生活质量下降、睡眠质量下降和抑郁症[7-9]。除了糖尿病、吸烟、肥胖等常见的心血管因素外，尿毒症、代谢性骨病、炎症、营养不良和氧化应激等都可能是RLS的危险因素。本研究观察南通大学第二附属医院行维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)的慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者RLS的患病率，并探讨营养不良、炎症和睡眠质量等与RLS的相关性。

资料与方法

一、研究资料

选择2015年1月至2015年12月在南通大学第二附属医院住院或门诊就诊的行MHD治疗的CKD患者119例，其中男67例，女52例，年龄25～78岁，平均年龄(60.9±13.9)岁。纳入标准：①MHD治疗持续6个月以上；②透析3次/周，4 h/次；③使用相同的血液透析液和透析器。排除标准：①年龄<20岁或>85岁；②合并急性感染患者；③1型糖尿病，肿瘤，妊娠，严重的心脑血管疾病，肾移植，过度饮酒，帕金森病等。入组患者均签署了知情同意书。

二、方法

1.观察指标 所有入组患者测量体质量指数、血尿素氮，血肌酐，血红蛋白，总铁结合力，铁蛋白，血尿酸，血磷，血钙，甲状旁腺素，C反应蛋白，总蛋白，白蛋白，总胆固醇、三酰甘油。数据的采集在患者空腹状态下，均在血液透析治疗之前完成。

2.RLS的诊断 采用2014年IRLSSG的诊断标准[2]：①活动双下肢的强烈愿望，常伴有双下肢不适感；②强烈的活动欲望，以及不适感，在休息或不活动(如躺和坐)时出现或者加重；③活动(如走动或伸展腿)过程中，症状可得到部分或完全缓解；④仅在傍晚或夜间出现或者加重的活动欲望和不适感；⑤以上的症状不能单纯由另一个疾病或现象解释(如肌痛，静脉阻塞，下肢水肿，关节炎，体位不适，习惯性拍足)。患者具备以上5项可诊断为不宁腿综合征。明确诊断的患者需要进一步完成IRLSSG严重评分，明确严重程度，调查卷包括10个组成部分，每个部分都有4个不同严重水平，按0～4评分，总分为0～40。分数越高提示患者RLS越严重。

3.营养评估 采用营养不良-炎症评分(malnutrition inflammation score，MIS)评估患者的营养和炎症状态[10]。MIS有10个部分组成分别为病史、物理学检查和实验室参数，主要内容包括体质量变化、饮食、胃肠道症状、功能改变、透析的年数、皮下脂肪的下降、肌肉的消耗、体质量指数、血白蛋白、总铁结合力。每个部分都有4个不同严重水平，按0～3评分，总分为0～30。分数越高提示患者更严重的营养不良和炎症存在，所有患者的MIS由同一个研究者完成，MIS≥7提示存在营养不良和炎症[11]。

4.睡眠质量评估 采用匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index，PSQI)评估患者的睡眠质量[12]。PSQI由7个部分组成，包括睡眠质量、睡眠开始的潜伏期、睡眠持续时间、睡眠有效性、睡眠紊乱、安眠镇静药物治疗、白天功能障碍。PSQI每个部分都有4个不同严重水平，按0～3评分，总分为0～21, ≤5 提示睡眠质量较好，PSQI≥6提示睡眠质量较差[12]。

三、统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，正态计量资料采用均数±标准差表示，非正态计量资料采用四分位数间距表示，分类变量用数和百分比表示；参数条件的组间比较使用t检验法,非参数条件的组间比较使用U检验，使用单因素逻辑回归分析对相关的因素进行分析；P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

119例入选患者中有21例诊断为RLS，RLS的患病率是17.6%。RLS患者和非RLS患者在年龄、性别、透析时间、血尿素氮、血肌酐、血钙、血磷、甲状旁腺素、尿酸、血红蛋白、铁蛋白、总铁结合力、合并糖尿病和高血压的患者的比率方面比较，无统计学差异(P>0.05)。(表1)

表1 患者临床和实验室参数比较±s)

二、营养、炎症和睡眠质量的比较

营养、炎症和睡眠质量指标在RLS和非RLS组两两比较，白蛋白，总蛋白，总胆固醇，三酰甘油，体质量指数，体质量，C反应蛋白，血白细胞，MIS，MIS≥7的患者比率在两组比较无明显差异(P>0.05)，PSQI，PSQI≥6的患者比率在RLS组较非RLS组升高(P<0.05)。(表2)

表2 营养，炎症和睡眠质量相关指标比较

三、回归分析

分析结果提示RLS的严重程度和PSQI(r=0.445，P=0.006)、C反应蛋白(r=0.418，P=0.010)、血白细胞(r=0.427，P=0.008)呈正相关，和MIS、白蛋白、总蛋白、总胆固醇、三酰甘油、体质量指数、体质量无相关性。(表3)

表3 单因素逻辑回归分析RLS的危险因素

讨 论

CKD患者在MHD的同时，也常常伴有生理和心理疾病，严重影响着患者的生活质量和疾病治疗的效果[13]。随着CKD的发病率的升高，血液透析患者的数量也在逐年增长，因此，如何改善透析患者的生存率和生活质量正被逐渐得到关注。在不同的相关研究中尿毒症RLS在不同的国家和地区有不同的患病率，导致差异存在的原因考虑有研究参与人员的不同、地区的差异、社会经济或者种族的区别、环境因素、血液净化的方法、遗传因素等[6-8]。有研究表明合并RLS的血液透析患者存在更高的心血管疾病的发病率和病死率[14]。因此与RLS的发生相关的因素一直在被广泛的研究中，但血液透析患者的哪些因素对RLS发展有影响目前仍不明确[6]。

研究认为RLS在血液透析患者中可导致睡眠质量下降[5]，而在我们的研究中也明确睡眠质量下降的发生率在尿毒症RLS患者中明显高于非RLS患者，且本研究还提示RLS的严重程度和PSQI呈正相关。这些结果同以前的研究是一致的。而导致尿毒症RLS睡眠障碍的高患病率的原因，根据目前的研究包括多巴胺功能紊乱、机体代谢变化、铁代谢异常、炎症等[6，15]，但是睡眠障碍和尿毒症RLS之间的病理生理学机制仍是不明确的，睡眠障碍的发生和血液透析患者的生活质量下降，日间嗜睡，情绪问题和病死率增加均有关[15]。

MHD患者由于饮食和治疗等因素，普遍存在营养不良和炎症，两者可以相互影响，导致患者病死率增加。MIS评分可用于评价患者的营养、炎症状态，在过去的研究中发现，MIS可影响疾病的转归，而且在CKD患者中MIS同MHD患者的病死率、内皮功能紊乱、抑郁症、睡眠质量等相关[10]。目前关于在血液透析患者中MIS和RLS的相关性的研究仍较少。我们的研究显示MHD患者的MIS评分和MIS≥7的患者比率在RLS患者和非RLS患者之间是无统计学差异的，另外，反映营养状况的白蛋白、总胆固醇、体质量指数等在RLS患者和非RLS患者之间也是无统计学差异。而在我们的研究中用回归分析发现RLS的严重程度和MIS、白蛋白、总胆固醇、BMI没有相关性，但和白细胞、C反应蛋白呈正相关，这些结果提示炎症是尿毒症RLS严重性的一个重要因素。有研究也认为炎症和(或)免疫状态可能是RLS的影响因素[16]。

近几年来，由于RLS在血液透析患者中的发病率明显高于一般人群，且给患者的身体和心理都造成了一定的影响。因此目前有较多关于尿毒症RLS影响因素的研究，这些研究认为糖尿病、性别、贫血、低蛋白血症、血清铁缺乏、高磷血症、情绪障碍、透析时间等都可能影响RLS在血液透析中的患病率[13]。但是在这些结论中影响因素的作用并不完全一致，因此对这些因素和RLS的相关性仍存在争议[6]。

综上所述，HD患者RLS的发生和MIS、炎症指标无相关性，而与睡眠质量相关；RLS的严重程度和白细胞、C反应蛋白以及睡眠质量呈正相关。提示炎症在RLS的发生中起着重要的作用，且可以依据RLS评估患者的睡眠质量。而本研究结果和之前的报道不一致，可能和我们的研究中样本量相对较小存在一定关系，仅供临床参考。

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Objective To observe the situation of maintenance hemodialysis (MHD) for chronic kidney disease (CKD) in patients with restless legs syndrome (RLS), analyze the incidence and severity of RLS and their relationship with malnutrition, inflammation and sleep quality, and to provide evidence for the prevention and treatment of RLS.Methods The 119 MHD patients were enrolled from the out-patient and in-patient, including 67 men and 52 women with age ranging from 25 to 78 years old (mean 60.9±13.9 years). The basic clinical characteristics and laboratory data were collected. RLS was diagnosed according to the criteria from International Restless Legs Syndrome Study Group. Malnutrition-inflammation (MIS) and Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) were evaluated. Single factor Logistic regression analysis was used to analyze the related factors.Results All of the 119 patients were enrolled in the study, and there were 21 cases of RLS. MIS of the patients with or without RLS was similar (P>0.05). The PSQIS score in RLS group were significantly increased (P<0.05). The severity of RLS was positively correlated with PSQI (r=0.445,P=0.006), white blood cells (r=0.427,P=0.008), and C reactive protein (CRP) (r=0.418,P=0.010). There was no correlation between RLS and MIS (r=0.179,P=0.28).Conclusions The RLS in hemodialysis patients with CKD is related to the quality of sleep, and its severity was positively correlated with PSQI and some inflammatory parameters.

Restless legs syndrome; Hemodialysis; Malnutrition; Inflammation; Quality of sleep

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.04.008

226001 南通，南通大学第二附属医院肾内科

2016-06-11

2016-11-05)

Association of restless legs syndrome with malnutrition, inflammation and sleep quality in hemodialysis patientsHUANGHua-xing,SHENLiang-lan,ZHANGFen,WANGChen,FANGXing-xing,CHENDong-mei.DepartmentofNephropathy,theSecondAffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong226001,China