经尿道精囊腺镜下精阜内切开术治疗射精管梗阻及血精症

张卫星 秦帅锋 王朝亮 常轲祎 张天标 李锐 王瑞

(郑州大学第一附属医院 泌尿男科 河南 郑州 450052)

经尿道精囊腺镜下精阜内切开术治疗射精管梗阻及血精症

张卫星 秦帅锋 王朝亮 常轲祎 张天标 李锐 王瑞

(郑州大学第一附属医院 泌尿男科 河南 郑州 450052)

目的 探讨经尿道精囊腺镜(seminal vesiculoscopy)下精阜内切开术治疗射精管梗阻(ejaculatory duct obstruction，EDO)及血精症(hemospermia syndrome，HSS)的临床效果。方法 18例射精管梗阻患者及22血精症患者接受经尿道精囊腺镜下精阜内切开术(transurethral endo-incision of seminal colliculus by seminal vesiculoscopy，TUEISC)，观察经尿道精阜内切开术对射精管梗阻及血精症的治疗效果。结果 术后6个月随访发现18例EDO患者中有15例精液量增多(83.3%)，11例精液中出现精子(61.1%)。22例HSS患者中18例血精消失(81.8%)， 4例症状无明显改善(18.2%)。结论 经尿道精阜内切开术治疗射精管梗阻及血精症有显著疗效，且具有操作简单、安全、并发症少等优点。

精囊腺镜；射精管梗阻；血精症

射精管梗阻(ejaculatory duct obstruction，EDO)导致的梗阻性无精症(obstructive azoospermia，OA)约占男性不育症的1%，是少数可以通过手术方式治疗的男性不育症的一种[1-2]。血精症(hemospermia syndrome，HSS)是泌尿男科领域的常见疾病，常规药物及理疗等有一定疗效，但对于难治性精囊腺炎可考虑手术治疗[3-4]。笔者近年来应用精囊腺镜(seminal vesiculoscopy)对18例射精管梗阻患者及22血精症患者施行了经尿道精囊腺镜下精阜内切开术(transurethral endo-incision of seminal colliculus by seminal vesiculoscopy, TUEISC)，探讨其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料临床病例分为两组，第一组收集EDO患者共18例，年龄为20～38岁，平均28.4岁，病程为1～6 a，平均2.8 a。18例患者中，12例无明显症状，6例有泌尿生殖系统感染史，主要包括急慢性前列腺炎及淋病。病因包括先天性因素12例(66.7%)、泌尿生殖系统感染6例(33.3%)。所有入组患者泌尿生殖系统体格检查、性激素6项、染色体核型检查均无明显异常，连续常规查精液分析3次。患者精液分析指标包括：精液量为0～4.0 ml，平均为1.3 ml，pH值为5.0～7.8，平均为6.8，精液中均未检测到精子。精浆生化分析指标包括：精浆果糖为1.0～10.8 mmol/L，平均为4.6 mmol/L，α-葡萄糖苷酶为1.2～18.6 U/ml，平均为8.0 U/ml。肛门指诊(digital examination of rectum, DER)双侧精囊腺增大可触及硬结者9例，单侧精囊腺增大可触及硬结者3例，未触及明显异常者6例。经直肠超声(TRUS)检查：双侧精囊扩张9例，单侧精囊扩张3例，射精管囊肿4例，未发现明显异常者2例。

第二组共收集HSS患者22例，年龄为26～53岁，平均48.6岁，病程为1～3 a，平均1.6 a。入组前均行凝血功能等相关检查排除血液性疾病，行MRI等影像学检查排除肿瘤性疾病。22例患者中，17例仅表现为无痛性血精，余无其他明显不适症状，5例伴随有泌尿生殖系统感染症状，主要包括急慢性前列腺炎，表现为腰骶部、会阴部疼痛不适，尿频尿急，自觉性功能减退，精神压力大。

两组病例入组时间为2011年7月至2013年4月，手术均由同一个主任医师主刀完成，以避免由不同操作者技术水平差异给术后效果造成误差。

1.2 手术方法18例EDO患者及22例HSS患者均接受了TUEISC。麻醉成功后，取截石位，常规消毒铺巾，连接精囊腺镜装置，经尿道置入精囊腺镜，以5%甘露醇溶液持续冲洗，检查尿道黏膜及精阜，患者精阜处可隆起，如射精管开口难以寻及，可通过加大冲洗压力来暴露，分别进入左右两侧射精管口，继续推进精囊腺镜可进入该侧输精管壶腹及该侧精囊腺内。对于血精症患者，进入精囊腺内可见精囊腺呈蜂窝状，其内多充满浑浊咖啡色絮状物及血块，部分患者精囊腺小囊内可见褐色小结石形成，暂停冲洗，经精囊腺镜以无菌注射器抽取双侧精囊腺液留送常规镜检及细菌培养，而后直视下以5%甘露醇溶液将上述血块及小结石全部冲洗干净，随后用左氧氟沙星注射液冲洗双侧精囊腺，结束后退镜。

对于射精管梗阻患者，精阜处射精管开口一般难以寻及，以精囊腺镜于前列腺小囊5点及7点钟位置为入口试推进精囊腺镜，一般均可破膜进入该侧射精管及该侧输精管壶腹，术中可见乳白色、黄褐色液体流出，让助手经直肠按压精囊腺、前列腺时多可见浑浊精液涌出，一般常规探测该侧精囊腺，精囊腺内炎症、出血明显则同时给予左氧氟沙星注射液冲洗，确定双侧射精管通畅后，退出精囊腺镜，留置F16～F18双腔气囊尿管并固定，术毕。术后预防性应用地塞米松和左氧氟沙星等防止炎症及其导致的粘连。

1.3 统计学分析采用SPSS 21.0统计软件分析数据，分析射精管梗阻患者TUEISC治疗前、后精液量，精浆果糖，α-葡萄糖苷酶水平，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

18例EDO患者和22例HSS患者均成功接受TUEISC术，手术时间为18～40 min，平均为28 min，术中出血少，术后给予留置导尿管2 d，给予左氧氟沙星注射液抗菌消炎7 d，口服地塞米松片10 mg、qd、po 20 d。鼓励患者术后1周规律开始性生活。

2.1 EDO患者术后结果术后1个月后复查精液常规，精浆生化；观察精液中有无精子并检测精液质量。复查结果显示18例EDO患者中15例(83.3%)精液检质量有不同程度的改善，其中11例(61.1%)精液分析中检出活精子。其相关指标包括精液量、精液pH值、精浆果糖、α-葡萄糖苷酶水平。见表1。

表1 手术前后精液参数比较(±s)

注：aP<0.01。

2.2 HSS患者术后结果术后6月随访结果：18例HSS患者血精完全消失(81.8%)，4例患者术后仍间断出现血精症状(18.2%)。所有EDO及HSS患者术前均行精液细菌培养，仅5例患者精液细菌培养结果阳性，阳性致病菌包括人葡萄球菌2例、头葡萄球菌1例、沃氏葡萄球菌1例、表皮葡萄球菌1例。术中抽取双侧精囊腺液标本细菌培养仅1例阳性，阳性致病菌为洛非不动杆菌。两组患者均未出现尿道狭窄、尿液精道逆流、直肠损伤等术后并发症。

3 讨论

EDO是男性不育症的常见原因之一，病因为先天性或后天性[5]。大部分EDO患者无明显临床症状，而以婚后不能生育就诊时发现，少数患者合并急、慢性前列腺炎，可有腰骶部、会阴部疼痛不适，精液量少等临床不适症状。其诊断主要依靠病史、泌尿男科专科检查、精液分析、精浆生化、经直肠指诊及经直肠超声、CT、MRI等。血精症是泌尿男科常见的疾病之一，指在正常性生活射精和遗精时排出含红细胞的精液，呈鲜红色、暗红色、带有血丝或者血块。血精症病因复杂，多见于良性、自限性疾病，临床上多见于精囊腺病变，如精囊腺结核、急慢性精囊腺炎、精囊腺肿瘤等，尤其以精囊炎最为常见[6-7]。部分血精症患者往往同时并存射精管梗阻，盆腔MRI可作为其首选影像学检查。

射精管及精囊腺位置隐蔽，与周围组织解剖关系复杂，在泌尿腔镜技术问世之前，泌尿男科医师对此束手无策，EDO及HSS采取保守疗法效果极差，泌尿腔镜技术的发展拓宽了泌尿男科医师的视野与手术范围，使过去无法直视的深部组织器官得以呈现在我们眼前。Farley等[8]最早于1973年即开始尝试采用TURED治疗射精管梗阻疾病，因其组织损伤小、出血少、操作简单、疗效显著等优点曾在泌尿男科疾病的诊治过程中被广泛使用，据文献报道，该手术对精液质量的改善可达50%～92%[9]。但是TURED具有一定的并发症，发生率为10%～20%，主要包括术后尿液反流、术后并发附睾炎、逆行射精和膀胱挛缩、术后尿失禁及尿道直肠瘘、术后出血及阴颈勃起功能障碍、术后尿道狭窄等[7]。

近年来，精囊腺镜以其操作方便、更微创、无需电切、无明显并发症等优势弥补了传统TURED手术的诸多不足。它融检查与治疗为一体，不仅可以治疗射精管梗阻，而且可以直视下深入精囊腺内，对精囊腺内炎性积液、积血、微结石给予冲洗及药物治疗，解除精囊腺梗阻，使精囊腺内淤积物得以彻底清除，代替了传统的经皮肤瘘道逆行精囊腺及射精管检查等有创检查及输精管穿刺插管精囊腺给药等治疗方法[10]，使对EDO及精囊腺炎的诊断与治疗更直接更有效。

TUEISC在本研究中对EDO的有效率为83.3%，对HSS的有效率为81.8%，均在80%以上。18例EDO患者和22例HSS患者在随访期间均未出现明显术后并发症。术中抽取双侧精囊腺液标本细菌培养仅1例阳性，阳性率低很可能与通过精囊腺镜三通接头抽取精囊腺液会导致取材不足有关，此外，不排除0.9%氯化钠注射液及5%甘露醇注射液具有一定杀菌作用的可能。

综上所述，TUEISC是治疗EDO及HSS的一种简单、安全、有效的方法，值得在临床上推广应用。

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Transurethral endo-incision of seminal colliculus by seminal vesiculoscopy in the treatment of ejaculatory duct obstruction and hemospermia syndrome

Zhang Weixing, Qin Shuaifeng, Wang Chaoliang, Chang Keyi, Zhang Tianbiao, Li Rui, Wang Rui

(DepartmentofUrologyandAndrology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To explore the therapeutic effect of transurethral endo-incision of seminal colliculus by seminal vesiculoscopy in the treatment of ejaculatory duct obstruction and hemospermia syndrome. Methods Eighteen patients with ejaculatory duct obstruction and 22 patients with hemospermia syndrome received transurethral endo-incision of seminal colliculus by seminal vesiculoscopy, and the data were analyzed to observe the incision therapeutic effect. Results In all the cases followed up more than six months after TUEISC, semen volume increased in 15 patients with ejaculatory duct obstruction (83.3%), and sperm could be found in 11 cases (61.1%). Hematospermia disappeared in 18 cases of patients with hemospermia syndrome (81.8%), and 4 cases were ineffective (18.2%). Conclusion TUEISC has a significant therapeutic effect in the treatment of ejaculatory duct obstruction and hemospermia syndrome with simple operation, safety, less complications and so on.

seminal vesiculoscopy；ejaculatory duct obstruction；hemospermia syndrome

张卫星，E-mail：chakyi1161@sina.com。

R 697

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.05.002

2016-07-11)