全髋关节置换术后引流管夹闭与隐性失血量的关系

宋子卫,林舟丹,何少康

全髋关节置换术后引流管夹闭与隐性失血量的关系

宋子卫,林舟丹,何少康

目的 探讨全髋关节置换(THA)术后引流管夹闭及夹闭时间对术后隐性失血量的影响。方法 将105例行THA患者按是否夹闭引流管及夹闭时间不同分为3组:不夹闭引流管组(A组)、夹闭引流管2 h组(B组)和夹闭引流管4 h组(C组)。每组各35例。记录3组围手术期失血总量、显性失血量、隐性失血量、隐性失血量占失血总量比例,并进行统计学分析。 结果 围手术期失血总量、显性失血量及隐性失血量占失血总量比例3组比较差异均有统计学意义(P<0.05),失血总量、显性失血量B、C组均少于A组,C组少于B组; 隐性失血量占失血总量比例B、C组均高于A组,C组高于B组;隐性失血量3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。C组髋部皮下瘀斑与关节肿胀发生率高于A、B组(P<0.05)。结论 THA后引流管夹闭及时间对隐性失血量无明显影响,夹闭引流管2 h是比较理想的选择。

全髋关节置换术;引流管夹闭；夹闭时间;隐性失血量

全髋关节置换(THA)围手术期失血量大,且需行THA治疗的患者多年老体弱、心血管系统的调节能力差,若不及时输血,患者往往会出现贫血症状;如不能及时恢复有效血容量,可能会发生失血性休克和心脑血管严重并发症,同时影响术后切口愈合及髋关节功能锻炼。据观察,行THA患者术后血红蛋白(HGB)下降水平与预期相差较大,说明存在大量的隐性失血。临床评估围手术期失血量常常以术中出血量和术后引流量计算,而忽略了隐性失血量,这导致医师不能准确评估失血总量和作出及时输血等处理,影响患者的术后康复。2012年12月～2015年12月,笔者将来院行单侧THA的105例患者按是否夹闭引流管及夹闭时间不同分为3组,比较围手术期失血量,探讨术后夹闭引流管及夹闭时间与隐性失血量的关系,为术后准确评估围手术期失血量及处理提供帮助。

1 材料与方法

1.1 病例资料 纳入标准: 初次行单侧THA,无严重高血压、糖尿病、冠心病等内科合并症患者,手术均由同一组医师完成。排除标准: 术后感染;术中或术后因各种原因短期内丢失大量血液者(>1 000 ml);合并凝血功能障碍者;术后24 h补液量>2 000 ml而造成血流动力学不稳定者。本研究纳入105例,男55例, 女50例, 年龄52～78岁。股骨头缺血性坏死49例, 股骨颈骨折46例,其他10例。行骨水泥型 THA 50例,非骨水泥型 THA 55例。术前常规行抽血化验检查和重要器官功能评估,积极处理心、脑、肺患疾及高血压、糖尿病等合并症。按是否夹闭引流管及夹闭时间不同分为3组:不夹闭引流管组(A组)、夹闭引流管2 h组(B组)和夹闭引流管4 h组(C组)。每组各35例。

1.2 治疗方法 全身麻醉下手术。患者侧卧位。采用髋关节后侧切口。切开皮肤、皮下和臀筋膜后, 钝性分离臀大肌,切断外旋小肌群及关节囊,小转子上1.5 cm截除股骨头,锉臼、扩髓并试模后安装人工全髋关节。术后均应用自体血回输装置,术后6 h内的引流血可回输,回输量为280～880 ml;回输后弃自体血回输装置,引流管接常压引流袋;48 h后拔除引流管,自体血回输装置和引流袋内的引流量均做好记录。术后常规予口服利伐沙班10 mg,qd×15 d,预防深静脉血栓形成。部分患者术后静脉推注奥美拉唑,预防胃肠道应激性出血;身体状况较差患者若术前HGB低于80 g/L,输入适量浓缩红细胞。术后常规给予双下肢动静脉泵辅助消肿治疗。术后第3天行髋关节功能锻炼。

1.3 观察指标 ① 血氧饱和度及双下肢肿胀情况。② 术中失血量。③ 术后可见失血量。④ 红细胞比容(HCT)和HGB:患者术前及术后连续7 d均检查血常规、HCT、HGB。

1.4 失血量计算 ① 显性失血量= 术中失血量+术后可见失血量。术中失血量为吸引器瓶中的液体总量-术中使用的冲洗液体量+已使用纱布、棉垫增加的重量。术后可见失血量指术后引流液总量。② 隐性失血量(使用Gross方程计算)= 隐性红细胞丢失量/围手术期平均 HCT。隐性红细胞丢失量=总真性血红细胞丢失量-术中红细胞丢失量-术后可见红细胞丢失量。术中红细胞丢失量=术中失血量× 围手术期平均 HCT。术后可见红细胞丢失量=术后可见失血量×围手术期平均 HCT。总真性血红细胞丢失量=术前血容量(PBV)×(术前 HCT-术后 HCT平均值)+自体血红细胞回输量+异体血红细胞回输量。自体血红细胞回输量=自体血回输量×围手术期平均HCT。异体血红细胞回输量=单位红细胞×200 ml×围手术期平均 HCT。术前PBV使用Nadler et al 方法计算:术前PBV=k1×身高(m3)+k2×体重(kg)+k3。男性k1=0.366 9,k2=0.032 2,k3= 0.604 1;女性k1=0.356 1,k2=0.033 1,k3=0.183 3。Gross et al(1983年)提出任何红细胞容量的改变都可以通过HCT的变化差值来计算。但短期内失血速度过快、量过多会导致该方程偏离正常基线,为了保证计算精确度,所以制定了本研究的排除标准。③ 失血总量=隐性失血量+显性失血量。

2 结果

3组患者围手术期失血量见表1。在失血总量、显性失血量、隐性失血量占失血总量比例3项中,3组比较差异均有统计学意义 (P<0.05)。隐性失血量3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组行多样本间两两比较q检验,结果显示:失血总量3组之间两两比较差异有统计学意义(P<0.05),说明夹管2 h、4 h均能减少围手术期失血总量,夹管4 h失血总量最少;显性失血量3组之间两两比较差异有统计学意义(P<0.05),说明夹管2 h、4 h均能减少显性失血量,夹管4 h显性失血量更少;隐性失血量3组之间两两比较差异无统计学意义(P>0.05),说明是否夹管及夹管时间对隐性失血量影响不大;隐性失血量占失血总量比例3组间两两比较差异有统计学意义(P<0.05),说明夹管2 h、4 h隐性失血量占失血总量比例均升高,夹管4 h升高更明显。

术后出现髋部皮下瘀斑:A组7例,B组8例,C组13例;术后关节肿胀:A组5例,B组6例,C组12例;两项指标C组均高于A、B组(P<0.05),A、B组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明夹管4 h出现髋部皮下瘀斑及关节肿胀的例数明显增加。

3 讨论

表1 3组患者围手术期失血量比较

与A组比较:*P<0.05;与B组比较:△P<0.05

3.1 老年THA患者特点 THA是目前治疗股骨颈骨折、股骨头坏死、髋关节骨性关节炎、先天性髋关节发育不良等疾病的重要手段。老年THA患者因凝血功能下降、血管收缩能力差、术中锉臼及股骨近端扩髓渗血量大且难以有效止血等造成围手术期失血量大[1]。一般情况下临床医师统计患者的围手术期出血量主要包括术中出血量和术后引流量,而没有把隐性失血量统计在内。隐性失血主要包括停留在关节腔内、外渗至组织间的血液以及因溶血作用造成的红细胞丢失等方面[2],这对THA术后的恢复影响很大。造成隐性失血有以下因素:① 老年患者因软组织松弛、肌肉组织萎缩、细胞凋萎、组织间液减少、血管硬化、玻璃样变、血管弹性差等导致手术过程中显性出血量减少, 而术后的隐性失血量增多[3]。② 大量红细胞进入组织间隙, 不参与体循环,成为不参与有效循环的第3间隙液体,可能是因为骨碎屑、骨髓脂肪等刺激造成毛细血管床的异常开放。③ Pattison et al (1973年)认为红细胞溶血导致隐性失血;Sehat et al (2004年) 认为手术操作增加了红细胞溶血的发生,如扩髓操作等;Faris et al (1991年)研究表明，回输未经洗涤的红细胞会发生红细胞溶血,造成隐性失血量增加。

3.2 不同夹管时间对围手术期失血量的影响 大量研究表明术后失血主要集中在术后4 h内,术后夹闭引流管能够起到临时填塞止血的作用。从本研究数据统计分析可知,行THA术后引流管夹闭2 h和4 h均能有效减少术后出血,可能是夹管后关节内滑膜及骨面渗血聚集于关节腔内,造成关节腔内的压力增高,使渗血的毛细血管床受压闭塞,减少了术后失血量。但夹管4 h较夹管2 h患者髋部皮下瘀斑及关节肿胀的发生率明显增加,说明随着夹管时间的延长,出血不能及时引流,血液外渗到关节腔和组织间液中。在隐性失血量方面,3组之间两两比较差异无统计学意义,说明是否夹管及夹管时间对隐性失血量影响不大。

我们体会,THA术后引流管夹管虽能减少患者的术后失血量,但也会增加关节肿胀和皮下瘀斑的发生率,夹闭引流管2 h是比较理想的时间选择。

[1] 陈良龙,王万春,毛新展,等.老龄患者全髋膝关节置换术失血量的及时评估和处理[J]. 中南大学学报, 2007,32(2):316-319.

[2] 卢道云,黄 强,粟景峰,等.局部应用氨甲环酸不放置引流对降低全膝置换隐性失血的疗效[J]. 临床骨科杂志, 2016,19(3):325-327.

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(接收日期:2017-01-03)

Relationship between the duration of temporary closure of the drainage tube and hidden blood loss after total hip arthroplasty

SONGZi-wei,LINZhou-dan,HEShao-kang

(DeptofOrthopaedics,the303rdHospitalofPLA,Nanning,Guangxi530021,China)

Objective To explore the relationships of the duration of temporary closure of the drainage tube after total hip arthroplasty(THA) on hidden blood loss. Methods Total 105 patients who underwent THA were selected. The patients were divided into 3 groups according to whether the drainage tube was temporarily closed and the duration of closure, the no clipping group(group A);the 2 h clipping group(group B);the 4 h clipping group(group C).Each group included 35 patients. The total blood loss,dominant blood loss,hidden blood loss,and the percentage of hidden blood loss in the perioperative period were recorded. Statistical analysis was used among the 3 groups.Results Statistical analysis indicated that the total blood loss,dominant blood loss,and the percentage of hidden blood loss in the perioperative period significantly differed among the 3 groups,the differences were statistically significant (P<0.05), the total blood loss and dominant blood loss in group B and group C were less than group A, group C was less than group B; the percentage of hidden blood loss in group B and group C were higher than group A, group C was higher than group B; however, no significant difference in the volume of hidden blood loss, which was noted that had no statistical significance (P>0.05). The incidence rate of subcutaneous ecchymosis of hip and joint swelling in the group C was higher than the group A and group B (P<0.05). Conclusions The duration of drainage tube clipping has no apparent effect on the hidden blood loss. A duration of 2 h is optimal for drainage tube clipping for THA.

total hip arthroplasty;closure of drainage tube;time of closure; hidden blood loss

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.02.020

解放军第303医院骨科,广西 南宁 530021

宋子卫,男,副主任医师,主要从事关节外科研究,E-mail:szw15709@163.com

R 687.4;R 619.1

A

1008-0287(2017)02-0182-03