全膝关节置换术中静脉与局部应用氨甲环酸止血效果比较

田 野,吴兴凯,董立明

全膝关节置换术中静脉与局部应用氨甲环酸止血效果比较

田 野,吴兴凯,董立明

目的 比较在初次行单侧全膝关节置换(TKA)术中静脉与局部应用氨甲环酸(TXA)的止血效果。方法 将380例初次行单侧TKA患者按照应用TXA方式及不应用TXA分成3组:① 静脉滴注组:术中静脉滴注TXA 30 mg/kg,120例；② 局部注射组:将1.5 g TXA溶入50 ml生理盐水中,术中关节腔内多点注射,136例；③ 不应用组:术中不应用TXA,124例。术前及术后第1、2、3天连续测量术侧肢体周径,对术中失血量、术后引流量、输血情况、深静脉血栓形成(DVT)等情况进行观察。结果 患者均获得随访,时间12～18个月。3组手术时间、术中失血量、术后引流量、异体血输注量、DVT及术侧肢体周径比较差异均无统计学意义(P>0.05);输血率、术后隐性失血量、失血总量:静脉滴注组、局部注射组均明显低于不应用组,差异有统计学意义(P<0.05),静脉滴注组与局部注射组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 在初次行单侧TKA中,静脉及局部应用TXA均有良好的止血效果,能明显减少患者的出血量,且不增加DVT的风险。两种用法之间无明显差异。

氨甲环酸;全膝关节置换术;止血

全膝关节置换(TKA)术中要进行大范围的软组织松解、股骨的钻孔扩髓以及多平面的截骨,尽管使用了止血带,仍然会导致术中、术后大量出血。如何减少TKA引起的失血性贫血成为骨科研究的热点问题之一。学者们开始关注氨甲环酸(TXA)在TKA术中的应用。2013年1月～2015年1月,我们对初次行单侧TKA患者采用术中静脉滴注与膝关节腔内软组织局部多点注射TXA两种方法,探讨不同方式应用TXA的止血效果,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 纳入标准: ① 原发性、终末期膝关节骨关节炎患者,初次行单侧TKA;② 年龄61～76岁;③ 对TXA无过敏反应;④ 术前血红蛋白及凝血功能检查正常;⑤ 无静脉血栓栓塞症(VTE)病史;⑥ 随访时间≥12个月,资料完整;⑦ 无手术禁忌证。排除标准:① 术前有贫血或凝血功能异常;② 正在服用抗凝药物者;③ 既往有心血管疾病史,包括心肌梗死、心房颤动、安装起搏器等;④ 依从性差者;⑤ 翻修手术、同期或分期行双侧TKA者。本研究经医院医学伦理学委员会批准,所有患者自愿参加并签署知情同意书。

1.2 病例资料 本组380例,男171例,女209例,年龄61～76岁。根据TXA应用方式及不应用TXA分成3组:① 静脉滴注组：120例,术中静脉滴注TXA 30 mg/kg; ② 局部注射组：136例,将1.5 g TXA溶入50 ml生理盐水中,术中关节腔内软组织局部多点注射。③ 不应用组：124例,术中不使用TXA。3组患者在年龄、性别、侧别及身体质量指数(BMI)等方面差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

1.3 手术方法 全身麻醉或腰硬联合麻醉。患者切皮前抬高患肢5 min后使用气囊止血带,压力为收缩压+26.7 kPa。行膝前正中纵向切口,髌骨旁内侧弧形入路,切开关节囊进入膝关节,切除部分髌下脂肪垫,根据髌上囊滑膜增生情况,适当予以切除;向外侧翻开髌骨,屈曲膝关节,暴露术野,根据股骨髁部骨赘增生情况适当予以切除;切除前后交叉韧带、内外侧半月板等。根据内外翻畸形情况行软组织松解,注意屈伸间隙的平衡及内外侧软组织的稳定性。股骨行髓内定位、扩髓及截骨;胫骨行髓外定位、截骨。脉冲冲洗枪反复冲洗,假体选择后交叉韧带替代型骨水泥固定假体,常规不置换髌骨,予以切除骨赘、修整成形并去神经化处理。患者术中均采用自体截骨块填塞股骨髓腔定位开口孔。常规放置引流管1根,伤肢用厚软棉垫从跖趾关节至大腿根部四周包裹,弹力绷带适度包扎。① 静脉滴注组:以TXA 30 mg/kg计量,溶入生理盐水100 ml,在假体安装后开始静脉滴注。② 局部注射组:将1.5 g TXA溶入50 ml生理盐水中,在完成截骨安装假体前,对后关节囊进行多点注射(用量20 ml),然后在假体安装完成后、放松止血带前在滑膜、前关节囊及周围软组织等部位进行多点注射(用量30 ml)。注意避免损伤血管、神经。③ 不应用组:术中不使用TXA。

1.4 术后处理 患肢行屈髋、屈膝30°、抬高40°中立位。引流管常规夹闭4 h后开放,术后24 h拔除。麻醉苏醒后即嘱患者行下肢肌肉收缩活动锻炼、主被动的踝关节屈伸活动练习。术中及术后根据患者临床表现及血常规等实验室检查结果决定是否输血。输血指针为出现明显的贫血症状或血红蛋白<70 g/L。术后第1天开始皮下注射低分子肝素钙4 000 IU,qd,连续2周。常规术后3 d在助行器辅助下行走练习,术后2周拆线。

1.5 观察指标 ① 术前及术后第1、2、3天定时测量双下肢膝上10 cm处周径。术侧肢体周径变化=术后第1、2、3天术侧肢体周径的平均值-术前术侧肢体周径。② 术后第2天复查血常规,血红蛋白低于70 g/L时,行悬浮红细胞输注,记录为异体血输注量。③ 术后第5天行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查,观察有无深静脉血栓形成(DVT)。④ 根据Gross方程计算术后失血量:失血总量=术前血容量×(术前红细胞压积-术后红细胞压积);显性失血量=术中失血量+术后引流量;术后隐性失血量=失血总量-(显性失血量+异体血输注量)。

表1 3组患者术前一般资料比较

表2 3组围手术期参数比较

表3 3组失血量及术后肢体周径变化情况比较±s)

2 结果

380例手术均顺利完成。围手术期未出现伤口感染、皮缘坏死、脂肪液化等并发症,未出现明显腹泻、恶心、呕吐等TXA不良反应。患者均获得随访,时间12～18个月。

2.1 围术期参数 见表2。3组手术时间、异体血输注量、DVT比较差异均无统计学意义(P>0.05);输血率比较差异有统计学意义(P=0.001)。输血率进一步两两比较显示,静脉滴注组与局部注射组比较差异无统计学意义(P=0.964),静脉滴注组和局部注射组均低于不应用组(P<0.05)。

2.2 出血量及术后肢体周径变化情况 见表3。3组术中失血量、术后引流量及术侧肢体周径变化比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后隐性失血量及失血总量比较差异有统计学意义(P<0.001)。隐性失血量、失血总量进一步两两比较显示,静脉滴注组与局部注射组的比较差异无统计学意义(P>0.05),静脉滴注组和局部注射组均低于不应用组(P<0.001)。

3 讨论

3.1 TXA在TKA中应用的安全性 TXA是人工合成的赖氨酸衍生物,通过阻抑纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合而发挥抗纤维蛋白溶解作用,从而达到止血、降低输血率的作用[1]。TXA理论上有增加血栓形成的可能,因此,TKA术中使用TXA后是否会增加DVT的发生率一直以来都是临床关注的焦点。很多研究也将该指标作为评估TXA安全性的重要依据,加之接受TKA手术患者有以下特征:① 年龄大,多有合并症;② 术中操作可激活机体纤溶系统;③ 术后患者自主活动意愿低。这些因素使术后发生DVT→肺栓塞(PE)的风险增加。但胡旭栋 等[2]研究显示:术前、放松止血带时、术后3 h、术后24 h TXA组与对照组患者的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)等差异无统计学意义,且各项指标均在正常范围之内。因而认为TXA的使用不会影响患者的凝血时间。王文琴[3]的研究也得出了类似的结论,并且认为TXA对体内凝血系统的其它因子影响不大。这也在一定程度上解释了TXA不会增加患者术后DVT、PE等严重血栓栓塞性疾病发生的原因。Duncan et al[4]对13 262例行TKA或全髋关节置换术(THA)的患者进行了随访,也发现使用和不使用TXA患者的术后静脉血栓栓塞征和术后30 d病死率也无明显差异。本研究也支持这一观点。

3.2 TXA给药途径 目前TXA在TKA中的应用方式各有不同[5],吴文锐 等[6]认为静脉滴注TXA能有效减少失血量、降低输血率。卢道云 等[7]研究发现,局部应用TXA不放置引流对降低TKA的隐性失血量有很好效果。本研究认为，局部应用TXA再加上术后短时的引流管夹闭可以使TXA的药物浓度集中在关节局部的出血部位,靶向性强,从而发挥较好的止血作用;且由于药物浓度集中在关节周围,全身的不良反应会大大减少。静脉应用TXA可以抑制全身的纤溶亢进,可以短期内迅速分布到关节滑液,以减少关节局部的纤溶亢进引起的出血;不仅对术中显性失血有良好的止血效果,而且可以减少隐性失血量。两种应用方式均可明显降低TKA术后失血量和输血率。两者之间无明显差别,可以根据术者习惯而选择。

综上所述,初次行单侧TKA患者术中静脉滴注和关节腔内软组织局部多点注射TXA与不应用TXA比较,可有效降低失血量、减少输血率,且不增加DVT的风险。TXA已经被列入WHO必备药品清单,具有安全、有效、价廉的特点。

[1] 陈新谦,金有豫,汤 光.新编药物学[M]. 17版.北京:人民卫生出版社,2011:525-532.

[2] 胡旭栋,裴福兴,沈 彬,等.氨甲环酸减少全膝关节置换术失血量有效性和安全性评价[J]. 中国骨与关节外科,2013,12(1):52-56.

[3] 王文琴.氨甲环酸对全膝关节置换术中及术后失血量的影响[J].中国现代医生,2013,18(1):57-61.

[4] Duncan C M,Gilletee B P,Jacob A K,et al.Venous thromboembolism and mortality associated with tranexamic acid use during total hip and knee arthroplasty[J].J Arthroplasty,2015,30(2):272-276.

[5] 高宏梁,黄 胜,管国华,等.不同方式使用氨甲环酸对全膝关节置换术后出血的影响及其安全性[J].临床骨科杂志,2016,19(5):570-572.

[6] 吴文锐,罗斯敏,侯大标,等.不同时间点静脉滴注氨甲环酸在同期双膝关节置换术中有效性及安全性的研究[J].中华创伤骨科杂志,2015,17(11):944-949.

[7] 卢道云,黄 强,栗景峰,等.局部应用氨甲环酸不放置引流对降低全膝置换隐性失血的疗效[J].临床骨科杂志,2016,19(3):324-326.

(接收日期:2017-03-14)

Comparison of hemostatic effect of tranexamic acid in intravenous and topical application in total knee arthroplasty

TIANYe,WUXing-kai,DONGLi-ming

(DeptofOrthopaedics,theAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563000,China)

Objective To compare the hemostatic effect of intravenous and topical tranexamic acid(TXA) in primary unilateral total knee arthroplasty(TKA). Methods According to the application with or without TXA,the 380 cases underwent primary unilateral TKA were divided into three groups : ① the intravenous drip group: intraoperative intravenous infusion of TXA 30 mg/kg, with a total of 120 cases;② local injection group:1.5 g TXA was dissolved in 50 ml normal saline, intraoperative intra-articular injection point, 136 cases;③ no application group: no TXA used during surgery, with 124 cases. The limb circumference were measured preoperatively and postoperatively at 1,2 and 3 d, the blood loss, postoperative drainage volume, blood transfusion and deep venous thrombosis (DVT) were observed. Results All patients were followed up for 12～18 months. Three groups of operation time, blood loss, postoperative drainage, allogeneic blood transfusion, DVT and operative limb circumference showed no significant difference (P>0.05). the rate of blood transfusion, hidden blood loss, the total volume of postoperative blood loss: intravenous drip group, local injection group were significantly lower than that of no application group, the differences were statistically significant (P<0.05).Intravenous drip group and local injection group had no significant difference (P>0.05). Conclusions In the first unilateral TKA, intravenous and local application of TXA have good hemostatic effect,which can significantly reduce the bleeding volume in patients, and do not increase the risk of DVT. There are no significant differences between the two routes of administration.

tranexamic acid;total knee arthroplasty; hemostasis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.02.019

遵义医学院附属医院关节外科,贵州 遵义 563000

田 野,男,硕士生,主要从事关节外科研究,E-mail:tianye1159@163.com; 董立明,男,主任医师,硕士生导师,通讯作者,主要从事关节外科研究,E-mail:dongliming777@163.com

R 687.4;R 973.1

A

1008-0287(2017)02-0179-04