氨甲环酸联合低分子肝素在老年股骨转子间骨折围手术期的应用

胡维信,苏振炎,张益宏

氨甲环酸联合低分子肝素在老年股骨转子间骨折围手术期的应用

胡维信,苏振炎,张益宏

目的 探讨氨甲环酸联合低分子肝素对闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗老年股骨转子间骨折中减少出血及预防静脉血栓的效果。方法 将80例行闭合复位PFNA内固定的老年股骨转子间骨折患者随机分为氨甲环酸+低分子肝素组(实验组，40例)与低分子肝素组(对照组，40例)，观察并记录两组患者的总失血量、隐性失血量、输血量、输血例数、血红蛋白、血凝指标及下肢静脉血栓的发生情况。结果 实验组的总失血量、隐性失血量、输血量、输血例数均低于对照组，实验组术后的血红蛋白高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后两组血凝指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均无严重出血倾向，术后2周多普勒超声检查均未发现下肢深静脉血栓。结论 氨甲环酸联合低分子肝素应用于老年股骨转子间骨折闭合复位PFNA内固定围手术期可有效减少出血量和预防下肢深静脉血栓形成。

氨甲环酸;低分子肝素;股骨转子间骨折;失血;血栓

闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定术由于操作简单、创伤小、内固定牢靠、下地活动早等优点，目前已成为老年股骨转子间骨折手术治疗的主要方式，但围手术期失血和深静脉血栓(DVT)仍是影响患者术后康复和髋关节功能恢复的重要影响因素。氨甲环酸是人工合成的抗纤溶药，近年来已广泛应用于髋膝关节置换术中以减少围手术期出血，但在创伤骨折手术中的应用鲜有报道。低分子肝素已被2012年美国ACCP列为骨科手术静脉血栓栓塞(VTE)预防指南中的首选用药[1]。在PFNA内固定术中应用氨甲环酸减少出血和使用抗凝药物预防DVT是一个矛盾，如何平衡纤溶与抗凝成为困扰临床医师的难题。本研究探讨氨甲环酸联合利伐沙班在老年股骨转子间骨折行闭合复位PFNA内固定术患者围手术期的应用，评估减少失血及预防VTE的有效性和安全性。

1 材料与方法

1.1 病例资料 选取2015年2月～2016年4月在我科行闭合复位PFNA内固定的80例老年股骨转子间骨折患者。纳入标准：年龄≥60岁；骨折时间为1周内的单侧新鲜闭合骨折；术前血红蛋白(Hb)、纤维蛋白原(FG)、凝血酶原时间 (PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)均正常；患者对治疗方法知情。排除标准：病理性骨折；陈旧性骨折；恶性肿瘤病史者；超声检查明确存在DVT；长期服用抗凝药物；术中或术后输血小板者；肝肾功能障碍。

将80例患者按随机数字表法分为氨甲环酸+低分子肝素组(实验组，40例)与低分子肝素组(对照组，40例)。两组患者在性别、年龄、体重指数(BMI)、术前实验室检查方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 治疗方法 患者入院后均接受骨折常规治疗，入院当天即开始每天给予皮下注射低分子肝素0.4 ml，术前24 h停药，由同一组医师在硬膜外麻醉或全身麻醉下行闭合复位PFNA内固定术。实验组于术前30 min给予氨甲环酸10 mg/kg加入250 ml生理盐水中静滴；对照组给予相同剂量的生理盐水静滴。实验组在术后10 h、对照组术后12 h给予皮下注射低分子肝素0.4 ml，并用至术后2周。术后复查Hb<80 g/L时给予输注异体血。两组患者术后均未使用自体血回输装置和放置引流管。

1.3 观察指标和方法 ① 计算两组患者的总失血量、隐性失血量、输血量、输血例数。应用Nadler方程计算总血容量：总血容量=k1×身高(m3)+k2×体重(kg)+k3，男性患者中k1=0.366 9，k2=0.032 2，k3=0.604 1；女 性 患 者 中k1=0.356 1，k2=0.033 1，k3=0.183 3。应用Gross线性方程计算总失血量：总失血量=术前血容量×(术前HCT-术后HCT)；术中失血量=术中吸引瓶液体量-冲洗液量+纱布增加的净重量；隐性失血量=总失血量-术中失血量+异体输血量。② 两组患者术后第1天复查血常规和血凝指标：记录Hb、FG、PT、APTT。③ 观察并记录两组患者术后伤口、皮肤黏膜出血情况及血肿、瘀斑发生情况，有无鼻衄、胃肠道出血、血尿严重出血事件。④ 两组患者术后2周均由同一位有经验的超声医师进行双下肢彩色多普勒超声检查DVT形成情况。

2 结果

两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后2周双下肢彩色多普勒超声检查均未发现DVT。实验组中有2例伤口渗血、无皮肤黏膜瘀斑情况；对照组中有2例伤口少量渗血，2例大腿近端皮肤出现瘀斑；两组均无鼻衄、胃肠道出血、血尿等严重出血事件。实验组的总失血量、隐性失血量、输血量、输血率都明显少(低)于对照组，术后Hb浓度则高于对照组，以上指标两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后两组患者血凝指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组患者术前基本情况比较

表2 两组患者术中术后各项指标的比较±s)

3 讨论

临床观察中发现，PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折虽然时间短、对软组织损伤小、术中失血量少，但术后Hb、HCT的下降程度与术中失血量明显不符，很多患者术后出现贫血，严重者出现休克，需要输血来纠正，Sehat et al(2000年)称其为“隐性失血”。手术和创伤激活了人体内的纤溶系统，导致隐性出血量大且持续；同时也破坏了凝血系统和纤维蛋白溶解系统之间的动态平衡，激活凝血系统，形成血栓。临床上对应用抗凝药物预防DVT越来越重视，而忽略了术后大量失血带来的手术风险。如何平衡止血与抗凝的矛盾，对临床医师来说是一个挑战。

在PFNA内固定术中软组织剥离、扩髓、骨折端创面渗血是引起隐性出血的主要因素[2]。氨甲环酸主要是抑制纤维蛋白凝块的裂解，产生止血作用，多项研究[3-4]已证实氨甲环酸可以减少多种外科手术围手术期的失血。氨甲环酸的最佳给药途径、时间和治疗时段仍有争议。Imai et al[5]的研究表明，术前30 min或切皮前经静脉给药效果最佳。 10 mg/kg 的剂量被认为能有效减少失血量而不易发生DVT[6]。本研究中实验组的总失血量、隐性失血量、输血量、输血率都明显少(低)于对照组，实验组术后Hb浓度高于对照组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)，表明氨甲环酸能有效降低闭合复位PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折围手术期的失血量和输血率。

多项研究表明，静脉注射氨甲环酸序贯术后常规抗凝治疗不增加DVT的发生率[7]。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症的预防指南》推荐常规应用抗凝药物的起始时间在术后12 h[8]，应用氨甲环酸后可能需要提前使用抗凝药物。本研究应用氨甲环酸后10 h给予低分子肝素预防血栓，以平衡止血与抗凝的矛盾。本研究提示，两组术后的血凝指标无明显差异，同时两组均未发生严重的出血事件，二者联合应用不影响全身凝血系统；两组患者术后2周双下肢彩色多普勒超声检查均未发现DVT，二者联合应用不增加血栓形成的风险，上述研究结果与国外报道早期、短疗程使用氨甲环酸不会增加肺栓塞、临床证实的DVT相一致[9]。由于本研究的样本量较小，加上基础疾病及骨折严重程度的差异等因素可能会影响研究结果，今后需在更大样本量的研究中进一步积累经验。

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[2] 候国进,周 方,张志山,等.不同内固定方式治疗老年股骨转子间骨折围手术期的失血特点分析[J].北京大学学报(医学版),2013，45(5):738-741.

[3] Ker K,Roberts I.Tranexamic acid for surgical bleeding[J]. BMJ，2014,349:g4934.

[4] Raveendran R,Wong J.Tranexamic acid:more evidence for its use in joint replacement surgery[J].Transfusion,2014，54(1):2-3.

[5] Imai N,Dohmae Y,Suda K,et al.Tranexamic acid for reduction of blood loss during total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,2012,27(10):1838-1843.

[6] Claeys M A,Vermeersch N,Haentjens P.Reduction of blood loss with tranexamic acid in primary total hip replacement surgery[J].Acta Chir Belg,2007,107(4):397-401.

[7] Rajesparan K,Biant L C,Ahmad M,et al.The effect of an intravenous bolus of tranexamic acid on blood loss in total hip replacement[J].J Bone Joint Surg Br，2009，91(6):776-783.

[8] 邱贵兴.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华关节外科杂志(电子版)，2009,13(3)：380-383.

[9] Berney M J,Dawson P H,Phillips M,et al.Eliminating the use of allogeneic blood products in adolescent idiopathic scoliosis surgery[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2015,25(1 Suppl):s219-s223.

(接收日期：2017-03-05)

The application of perioperative tranexamic acid combined with low molecular weight heparin in elderly intertrochanteric fractures

HUWei-xin，SUZhen-yan，ZHANGYi-hong

(SectionⅡ，DeptofOrthopaedics，CentralHospitalofKaifeng，Kaifeng,Henan475000，China)

Objective To explore the effect of reducing bleeding and preventing venous thrombosis by using tranexamic acid combined with low molecular weight heparin in the femoral intertrochanteric fractures underwent closed reduction and proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) internal fixation. Methods The elderly 80 cases with intertrochanteric fractures underwent close reduction and PFNA were randomly divided into tranexamic acid with low molecular weight heparin group (experimental group, 40 cases) and low molecular weight heparin group (control group, 40 cases)，the total blood loss, hidden blood loss, blood transfusion, blood transfusion cases, hemoglobin, blood coagulation index and the incidence of venous thrombosis in the two groups were observed and recorded. Results The total blood loss, hidden blood loss, blood transfusion, blood transfusion cases in the experimental group were lower than the control group, postoperative hemoglobin was significantly higher than the control group, the differences were statistically significant (P<0.05); there was no significant difference between the hemagglutination indexes of the two groups (P>0.05); two groups of patients had no serious bleeding tendency, no deep venous thrombosis of the lower limbs was found by Doppler ultrasonography at 2 weeks after surgery.Conclusions Tranexamic acid combined with low molecular weight heparin in elderly intertrochanteric fractures with closed reduction and PFNA internal fixation in perioperative period can effectively reduce the volume of bleeding and prevention of deep venous thrombosis of lower extremity.

tranexamic acid; low molecular heparin; intertrochanteric fracture; hemorrhage; thrombosis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.02.021

开封市中心医院骨科二区,河南 开封 475000

胡维信,男,主治医师,主要从事创伤骨科研究,E-mail:hwx2010@126.com

R 683.42;R 687.32;R 973

A

1008-0287(2017)02-0185-03