中医药防治脓毒症的研究进展

赵国桢+郭玉红+李博+胡晶+陈腾飞+狄浩然+邵飞+刘清泉

[摘要] 脓毒症给医疗卫生行业和国家经济带来极大负担，且抗感染治疗所使用的抗生素也会造成耐药菌的产生、不良反应的发生，降低了疗效和患者的生活质量。但随着中医药治疗脓毒症的研究的不断深入，在减少耐药菌的产生、改变耐药菌或泛耐药菌的耐药性、预防多重感染的发生、应对炎症反应和免疫损害、治疗胃肠功能障碍和凝血功能紊乱等问题上，中医药的思路方法逐渐发挥其优势。近年来，随着临床研究的不断开展，关于中医药方法治疗脓毒症，尤其是血必净注射液的疗效得到广泛认可。除此之外，关于中成药、汤剂、针灸、穴位贴敷等方法治疗脓毒症的临床研究越来越多，对降低脓毒症患者的病死率、降低炎性指标、凝血指标起到重要作用。但因脓毒症的病理生理机制的不明确、病情进展迅速、耐药菌耐药的问题，我们的任务仍然艰巨。期待更多高质量的研究产生，也期待更加个体化、精细化的治疗方案的出现。

[关键词] 中医药；脓毒症

Research progress of traditional Chinese medicine in

prevention and treatment of sepsis

ZHAO Guo-zhen 1，2，3，GUO Yu-hong 1，LI Bo 1，3，HU Jing 1，3，CHEN Teng-fe1，

DI Hao-ran 1，2，3，SHAO Fei 1，2，3，LIU Qing-quan 1，3

（1. Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Capital Medical University，Beijing 100010，China；

2. Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China；

3.Beijing Key Laboratory of Basic Research with Traditional Chinese Medicine on Infectious Diseases，

Beijing Insititute of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100010，China）

[Abstract] Sepsis brings great burden to the industry of health care and national economy，and antibiotics used in anti-infective treatment will cause the emergence of drug-resistant bacteria，adverse reactions，and reduce the efficacy and quality of life. However，with the deepening of the study of traditional Chinese medicine treatment of sepsis，in reducing the production of drug-resistant bacteria，changing the drug resistance of drug-resistant bacteria，preventing multiple infection，response to inflammatory response and immune damage，treatment of gastrointestinal dysfunction and coagulation disorders，TCM is gradually exerting its advantages. In recent years，with the continuous development of clinical research，the curative effect of traditional Chinese medical way is widely recognized，especially Xuebijing injection. In addition，the clinical research of Chinese medicine，acupuncture，acupoint sticking is more and more. Its play an important role to reduce the mortality of patients with sepsis，reduce inflammatory indexes，blood coagulation index. However，the pathophysiology of sepsis is not clear，the illness progress rapidly and the problem of drug-resistant bacteria resistant，our task is still arduous. Looking forward to the emergence of higher quality research，and looking forward to more individualized and refined treatment programs.

[Key words] traditional Chinese medicine；sepsis

膿毒症（sepsis）是由于感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍[1]是严重创伤、烧伤和战伤，以及休克、感染、外科大手术等过程中常见并发症，是因各类感染而引起的全身炎症性反应。脓毒症和感染性休克是全世界面临的重要医疗问题，全球每年数百万人患脓毒症且死亡人数超过患病人数的1/4，死亡率同多发伤、急性心肌梗死及中风相当。同时，临床中大量抗生素的使用，使从病人体内分离出的病原菌对临床常用抗菌药物的耐药率较高，且呈多药耐药性[2]，增加了临床治疗的难度。然而，中医强调整体观念、辨证论治，通过以往临床研究发现，中医通过辨证治疗，明显地提高了脓毒症的临床疗效，有效降低了病死率[3]，这为脓毒症的治疗提供了新思路和新方法。本文通过对中医药治疗脓毒症相关背景和相关文献的分析，对中药治疗脓毒症的研究进展进行整理归纳，丰富中医药治疗脓毒症的相关理论。

1 脓毒症的背景

1.1 诊断标准的变化

自1992年脓毒症被明确定义以来，随着人们对脓毒症病因病机认识的逐渐深入，脓毒症的定义也相应的发生了两次变化。最新的是2016年脓毒症3.0版本的定义，即“脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害”[1]。器官功能障碍用SOFA评分≥2分来判断。尽管最新的定义提供了一个更好的诊断标准，但能够获得的临床研究所采用的诊断标准仍为2001年的脓毒症2.0版本或者是1992年的脓毒症1.0版本。

2001年的脓毒症2.0版本[4]中的严重脓毒症（severe sepsis）被定义为“脓毒症合并器官功能障碍”。器官功能障碍可以用Marshall评分或者SOFA评分标准来定义。脓毒症3.0的定义与2.0定义中严重脓毒症的定义极为相似。其中，脓毒性休克（septic shock）的概念是“急性循环系统衰竭，并以不能用其他原因来解释的持续动脉压降低为特征”。因此，脓毒症2.0版中的严重脓毒症和脓毒性休克可以认为是符合脓毒症3.0的诊断标准的。

在1992年的脓毒症1.0版本[5]中，脓毒症的定义是机体对感染的反应。严重脓毒症被定义为脓毒症伴有器官功能障碍、灌注不足或者低血压。脓毒性休克被定义为脓毒症诱发的低血压。这些定义是对脓毒症的初步认识，但其严重脓毒症和浓度性休克的定义仍可属于脓毒症3.0标准的范畴。

在今后开展的临床研究中，推荐广大学者采用最新的脓毒症3.0的定义。但若是制作循证证据，需要采用3.0的诊断标准，但所纳入的文献不仅应该符合脓毒症3.0 （2016年版）的标准，也应该纳入脓毒症1.0及2.0（1992年版及2001年版）标准中符合严重脓毒症和脓毒性休克的临床研究。

1.2 疾病负担

脓毒症是重症监护的常见病，给全球的医疗卫生行业和经济带来的负担是十分巨大的。其因发病率高、死亡率高、治疗费用高“三高”的特点引来全球大量医学工作者的密切关注[6]。有学者对15个国际数据库进行了检索，对其中27个来自发达国家的研究进行了荟萃分析[7]。结果显示：脓毒症的总发病率为288人/10万人/年；近10年的脓毒症发病率为437人/10万人/年、病死率为17%；严重脓毒症发生率为270人/10万人/年，病死率为26%。在此基础上，根据纳入发达国家的数据估计，全球每年大约有3 150萬例脓毒症和1 940万例严重脓毒症患者，并可能导致530万例患者死亡。并且脓毒症一旦发病，病情往往会急剧加重，并波及到多器官多系统。而疾病的恢复过程相对缓慢，且常出现脏器功能难以恢复的后遗症。

在脓毒症的治疗中，抗感染治疗、抗生素的使用是非常重要的环节之一。但根据WHO资料显示，我国抗生素的使用率远高于国际上规定的抗生素使用率的标准，由此加快了临床上耐药菌与泛耐药菌的形成，并增加了患者多重感染的风险。抗生素滥用已经成为一个全球性的问题，且因抗生素滥用造成的耐药菌感染也成为目前要面对的问题。所以找到能够提高综合治疗疗效的方法、减轻给国家、人民带来的负担，是现在急需解决的事情。

1.3 抗菌药物的使用

通常将抗菌药物的使用分为预防性用药和治疗性用药。预防性用药常见于外科手术前，是为了预防操作带来的污染。治疗性用药又分为经验性治疗和针对性治疗。经验性治疗，往往用于急危重的脓毒症患者，无法及时获取患者的细菌学资料，因此需以病房的细菌流行病学为基础，按照经验使用对常见致病菌有效的广谱抗生素，并应尽快开始。对于脓毒症患者，抗生素的给药每延迟1 h都会增加病死率、延长住院时间，增加急性肾损伤、急性肺损伤等风险[8]。在此期间，应注重从各种可能的部位获许细菌学资料。一旦得到细菌的阳性结果，需根据临床实际情况及药敏结果，有针对性的改用相应的窄谱抗生素，也就是针对性治疗。

但在治疗脓毒症的道路上，也面临着严峻的耐药菌问题。使用广谱抗生素的目的在于大面积地覆盖可能的致病菌，以降低病死率，但却增加了细菌耐药的几率。根据CHINET 2013年对多重耐药菌的监测结果显示[9]，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为45.2%；耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌检出率分别为0.2%，3.0%；产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为54.0%，31.8%；泛耐药（XDR）铜绿假单胞菌（XDR-PA）和XDR鲍曼不动杆菌（XDR-AB）检出率分别为2.0%，14.6%。因多重耐药菌的出现，给使用抗生素进行抗感染治疗带来了困难，大大增加了脓毒症患者的死亡率。

同时，使用抗生素也会造成不良反应事件。朱曼等通过对22 605例抗感染药物药品不良反应/事件报告进行整理分析后发现[10]，最常见的不良反应为皮肤及其附件损害，占40.83%，主要表现为皮疹、瘙痒、红斑疹、荨麻疹等；其次为胃肠系统损害，占20.08%，主要表现包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；全身性损害占0.44%，位居第3位，主要表现为疼痛、寒战、发热、过敏样反应等。

因此，针对使用抗生素后耐药菌、广泛耐药菌、泛耐药菌的产生，多重感染的出现，及大量抗生素使用所造成的不良反应的情况，如何能在脓毒症的治疗中发挥出中医药的优势，成为我们面临的重要问题。

1.4 炎症及免疫反应的机制

20世纪90年代以来，随着人们对全身感染认识的不断深入，美国胸科医师协会和重症医学会最先提出了全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的概念，并用于脓毒症1.0的诊断标准。因此，大量学者投入到了研究SIRS、多器官功能障碍综合征（multiple organs dysfunction syndrome，MODS）等并发症的研究中。人们普遍认为严重烧伤、创伤、感染后的病理生理反应过程就是一种炎症反应的过程，并由此展开了一系列的拮抗炎症介质的临床实验，但并未获得理想的效果。在20世纪末，部分学者发现机体在发生SIRS的过程中，同时也存在代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）的表现。后来，人们又发现SIRS常与CARS伴随出现，提出了混合性拮抗反应综合征（mixed antagonistic response syndrome，MARS）的概念，仍希望从炎症反应的角度解释创伤后出现的一系列的病理生理反应。

但近年来，随着研究不断的开展，人们发现创伤后机体所表现出来的这种病理生理反应过程是一种极为复杂的免疫功能紊乱状态。虽有炎症反应的典型表现，但仅从炎症的角度是难以概括这一复杂变化的。机体抗感染免疫防御功能的抑制也是难以用SIRS，CARS，MARS等概念解释的。在这种免疫功能紊乱的状态下，机体表现为以前炎症介质过度释放增加为特点的过度炎症反应状态，同时也表现出以吞噬杀菌活动性减弱、抗原呈递功能受抑制的抗感染防御能力降低。因此，在治疗严重烧伤、创伤、感染的患者时，既要控制过度的炎症反应，同时也要提高机体的抗感染能力，即免疫调节。

仅从西医角度考虑，在临床实际应用中，糖皮质激素虽有强大的抗炎能力，但它同时也是加速特异性免疫细胞凋亡的主要物质之一，并不适用于脓毒症患者的治疗。在拮抗下游有毒的炎性介质的治疗思路中，乌司他丁，作为1个广谱的酶抑制剂，展现出较好的临床疗效。

乌司他丁是从男性尿液中分离纯化的尿胰蛋白酶抑制药，可同时竞争性或非竞争性抑制磷脂酶A2、透明质酸酶、胰蛋白酶和弹性蛋白酶等多种水解酶的活性及炎性介质的释放，从而发挥对多器官的保护作用[11]。

在调节免疫方面，胸腺肽α1对机体是十分安全的。胸腺肽α1可以通过延迟自由基的产生和减少谷胱甘肽的消耗，以拮抗淋巴细胞成熟过程中的凋亡。同时胸腺肽α1是一种细胞免疫增强剂，可通过提高淋巴细胞表面受体的表达水平，促T淋巴细胞成熟，以此通过增强B淋巴细胞因子产生抗体的途径发挥作用[12]。

但乌司他丁和胸腺肽α1的治疗费用较贵，给国家和家庭带来沉重的经济负担。因此，在对抗炎症及免疫调节方面，如何能够发挥出中医药的优势，也是目前面临的问题之一。

1.5 胃肠功能障碍

在脓毒症患者的治疗中，胃肠功能的恢复是重要的环节。胃肠功能障碍被认为是MODS的启动因素之一。脓毒症患者胃肠功能障碍的发生率很高，并且胃肠功能障碍对疾病的发生、发展均可产生重要的作用。目前临床中常使用的治疗原則有：改善机体的灌注和组织氧供；肠内营养；肠黏膜上皮特殊营养物等[13]。中医药能否为胃肠功能障碍提供新的思路与方法，成为近年来部分学者的研究方向。

2 中医药的作用和价值

2.1 中医药对脓毒症的作用

2.1.1 中医对脓毒症的认识 中医药的理论与技术为治疗脓毒症提供了新的方法。脓毒症是随着现代医学的发展而被认识的一类综合征，且在中医古籍中没有具体的病名记载。但可通过中医的思路归纳其病因、病机。汉代张仲景的《伤寒论》、清代叶天士的《温热论》中都提出了伤寒和温病的概念，这2种学说都是以急性感染性疾病论著。毒邪[14]，是脓毒症发生发展过程中必不可少的病理基础。在脓毒症的发病过程中，既有外毒的参与，又有内毒的作用。脓毒症初期，人体正气不足，外来毒邪损伤机体，伤及络脉，引起全身性反应。毒邪进一步瘀滞，阻于络脉，产生大量的内生毒邪，广泛分布于机体，内外毒邪合而为病。热毒煎熬血分，伤及元气，并形成瘀血、痰浊等病理产物。因此，在治疗中，既要注重清热凉血、解毒通络，同时也需要注重补益元气，这是治疗脓毒症的根本治则[15]。

2.1.2 中医药方法治疗脓毒 在临床治疗中，可以选用中药或是中成药注射液针对脓毒症的病因病机进行对症治疗。若患者元气不足，可用人参、山萸肉、西洋参等中药或参麦注射液、生脉注射液以益气养阴固脱；或用附子、肉桂、干姜、细辛等中药或参附注射液以益气温阳固脱。若患者热毒入于血分，则可以用石膏、黄芩、栀子等中药或清开灵注射液、鱼腥草注射液、穿琥宁注射液以凉血解毒。若患者毒损络脉，则可以用丹参、红花、赤芍等中药或丹参注射液、血塞通注射液、血必净注射液等解毒活血；或用全蝎、蜈蚣、僵蚕、威灵仙等中药通络。

当患者出现认知障碍、意识混乱、定向障碍、昏迷等脓毒性脑病的症状时，可用安宫牛黄丸以凉血开窍醒神。当患者出现顽固性低氧血症、呼吸窘迫等急性肺损伤的症状时，可用宣白承气汤以清热定喘、邪热通便。当患者合并心肌损伤时，可使用四逆汤、人参汤或参附汤以回阳救逆。当患者合并胃肠功能障碍时，可选用厚朴三物汤以通腹泻浊、兼以补益正气。当患者合并急性肾损伤时，可选用温脾汤以温阳化气、清泄热毒。若患者出现凝血功能障碍，可使用红参、三七等中药复脉固脱、益气活血化瘀。

近年来，也有部分学者通过研究发现针刺疗法对脓毒症患者的重要脏器，如胃肠道、肺脏等脏器起到了一定的保护作用[16-17]。

2.2 中医药对耐药菌的作用

在脓毒症患者的诊治过程中，很难以中医药替代抗生素进行治疗，患者病情的进展及变化是十分迅速的。但使用中医药补充抗生素治疗，尤其是针对耐药菌感染的患者，是一个可行的思路与方法。可以发挥中医药的优势，减少耐药菌的产生，改变现有耐药菌或泛耐药菌的耐药性，降低发生多重感染的几率。

经大量研究发现，中医药对耐药菌的抗感染治疗有着巨大的潜力。陈美玲等[18]采用琼脂稀释法，分别测定中药水煎液对大肠杆菌和溶血葡萄球菌的敏感菌株和多重抗药突变菌株的抑菌情况。发现大部分中药对抗生素抗性菌与敏感菌没有表现出明显的差异抑菌效果，并且大多数抗生素抗性菌株比敏感菌株对中药更敏感。通过该实验得出结论，中药在治疗细菌感染性疾病时有独特的优越性，尤其是在抗生素治疗失败的时候。

但在临床的实际治疗过程中，脓毒症患者是一个完整的个体，并不能忽视患者的整体情况而单独关注实验室中的中药对细菌的作用。这个实验给了一个很好的启示，但仍需要进一步的深入研究。

3 文献概况及分析

3.1 指南

近5年的关于指导治疗脓毒症（严重脓毒症或脓毒性休克）的指南主要有2个：① 2014年，中华医学会重症医学分会发布了《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》[19]。其中涉及到初始复苏、液体与液体反应性、碳酸氢钠、血制品、缩血管药物、感染、中医中药治疗等18大类推荐指导方案。此版指南虽然有中医药方面的论述，但这些论述被单独独立出来，并没有贯穿在整体的治疗计划中，因此也不能够有效的指导临床使用中医药方法，未体现出中医药方法的优势所在。②2016年，SCCM和ESICM发布了第4版（2016年版）《拯救脓毒症运动：国际脓毒症和感染性休克管理指南》[20]。在指南中明确提出了早期复苏、抗生素治疗、控制感染源、液体治疗、血管活性药物治疗、糖皮质激素治疗、免疫球蛋白治疗、血液净化、抗凝剂治疗等21大类的推荐指导方案。拯救脓毒症运动指南首次出版于2004年，并分别于2008年和2012年进行了修订。本次第4版的修订是基于在2016年7月前发表的、最新的文献检索。但是此版指南并未涉及到中医药治疗脓毒症的论述。

现有的指南不能够很好的体现出中医药治疗脓毒症的优势，更没有关于中医药补充抗生素治疗脓毒症的论述。因此，急需制作一步新的指南，在详细论述在使用抗生素治疗脓毒症的基础上，总结出如何发挥出中医药的优势和作用。

3.2 系统评价

3.2.1 血必净注射液治疗脓毒症的系统评价 血必净注射液是我国著名急救医学专家王今达教授，根据“菌、毒、炎并治”的理论及几十年的临床经验研制的，由红花、赤芍、川芎、丹参和当归组成，其化学成分中含有红花黄色素A、川芎嗪、丹参素、阿魏酸、芍药苷等21种化合物[21]。它在药品说明书上有明确的治疗SIRS和MODS的功效主治，具有活血化瘀、疏通经络、溃散毒邪的作用。血必净注射液在脓毒症的治疗上表现出很好的临床疗效，得到广泛的认可，并有大量的相关研究。因此，将重点关注血必净注射液治疗脓毒症患者的相关文献。

作为预检索，中文仅检索了中国生物医学文献数据库（CBM），英文仅检索了美国医学文摘数据库（Medline），检索年限为建库至 2017年 3月 18日，共检索到文献19篇，经筛选有9篇系统评价被纳入。

周仙仕等[22]通过系统评价发现血必净注射液可以降低脓毒性休克患者不同时点的病死率。其中7 d病死率降低约39%～46%，14 d病死率降低约2%～47%，28 d病死率降低约39%～49%。足够证据表明血必净可以作为脓毒症的补充治疗措施之一。

李国政等[23]通过系统评价发现血必净注射液治疗脓毒性休克患者的疗效及安全性。结果显示，血必净注射液合并常规治疗组的总有效率高于仅使用常规治疗的对照组；观察期死亡率低于对照组；APACHEⅡ评分改善程度大于对照组；WBC改善程度大于对照组；PCT，CRP改善程度大于对照组。证据表明，在常规治疗的基础上加用血必净注射液能够提高治疗脓毒性休克的臨床疗效。

孙红双等[24]通过系统评价发现血必净注射液对脓毒症患者血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体水平的影响，分析血必净注射液对脓毒症患者凝血功能的临床疗效。结果显示，与对照组相比，血必净治疗组PLT计数显著升高，APTT质量浓度显著下降，PT质量浓度显著下降，TT质量浓度显著下降，FIB质量浓度显著升高，D-二聚体质量浓度可能下降；APACHEⅡ评分显著降低，28 d病死率明显降低，差异均有统计学意义。说明血必净注射液能改善脓毒症患者凝血功能，提高疗效并且能够改善患者预后

许玉琼等[25]评定血必净是否能够提高脓毒症患者的28 d生存率。共纳入18篇文献，并对28 d生存情况进行Meta分析，得出结果，100 mL·d-1组RR=1.20，200 mL·d-1组RR=1.24。结论是，初步论证了在常规治疗的基础上联合使用血必净注射液能有效提高脓毒症患者28 d生存率。

李娜等[26]评价血必净注射液对脓毒症患者炎症指标、凝血功能及预后的影响。按照标准共纳入13项临床随机对照实验。对患者28 d病死率、APACHEⅡ评分、凝血功能（PLT，PT，APTT）及炎症指标（WBC，PCT，CPR）等进行分析。Meta分析结果显示，血必净治疗组28 d病死率、APACHEⅡ评分、PT，APTT，WBC明显低于对照组；PLT显著高于对照组。PCT及CRP与对照组相比差异均无统计学意义。因此得出结论，血必净注射液对于改善脓毒症患者炎症反应、凝血功能，以及降低病死率，改善APACHEⅡ评分方面有一定的作用。

孙春丽等[27]评价血必净注射液对脓毒症患者WBC，TNF-α，PLT的影响，从而了解血必净注射液对炎症及凝血系统的影响及用于辅助治疗脓毒症的临床疗效。共纳入18个随机对照实验，其中治疗组共539例患者，对照组共541例患者。Meta分析结果显示，与对照组相比，血必净治疗组WBC计数降低，TNF-α浓度下降，PLT计数降低。

张友来等[28]系统评价血必净注射液治疗脓毒症的效果。共纳入5篇文献，包括306例脓毒症患者，使用Meta分析的方法，发现血必净注射液+常规治疗组与单纯常规治疗组比较，可降低患者死亡率。结论是，血必净注射液能有效地降低脓毒症患者死亡率，值得临床中推广应用。

胡晶等[29]评价血必净注射液治疗脓毒症的疗效和安全性。共纳入25篇文献，Meta分析结果显示：血必净注射液+常规治疗组的28 d病死率、观察期间病死率、平均住院天数、无效率及并发症发生率均低于常规治疗组；治疗7 d及14 d后APACHEⅡ评分的改善情况均优于常规治疗组，无严重不良反应事件的报道。可以得出结论，血必净注射液可降低脓毒症患者的28 d病死率、观察期间病死率、治疗无效率、并发症发生率，并改善APACHEⅡ评分，但由于本研究纳入的原始文献质量不高，有待进一步证实其疗效和安全性。

刘清泉等[30]对血必净注射液治疗脓毒症的研究进行系统综述，共纳入41篇随机对照试验，通过Meta分析的方法得出结果：血必净治疗组28 d病死率低于常规治疗组，7 d和14 d病死率也低于常规治疗组。血必净在改善脓毒症患者APACHEⅡ评分、减少ICU住院天数和使用呼吸机天数及调控体温、炎症反应（CRP，WBC，N%）和凝血功能（PT，APTT）方面，均较常规治疗有优势。得出结论，血必净注射液对降低脓毒症病死率和改善APACHEⅡ评分有一定疗效，对控制体温和炎症反应、调节凝血功能有一定作用。

通过对命中文献进行初步分析可以发现，血必净注射液治疗脓毒症患者的临床疗效被基本认可，尤其体现在在降低患者病死率上。现有的系统评价所纳入的研究对象有8篇提及使用的诊断标准的版本，但部分文献未明确说明纳入的文章所采用的标准是1.0还是2.0，而仅仅写了2.0版本的定义。在结局指标上，大多文献选用了死亡率作为结局指标，增强了证据等级。但是，很多系统评价提及纳入的文献质量不高，结果需谨慎对待，得出的结论仍须进一步深入研究。2016年，新的脓毒症诊断标准已经被确定，在国际上也被广泛认可，建议广大学者在今后的研究中采用最新的诊断标准，即脓毒症3.0的标准，并提高临床研究的质量，按照严格的标准进行随机对照试验。

3.2.2 中醫药治疗脓毒症的系统评价 关于“中医药治疗脓毒症的系统评价”的临床问题中文检索了中国生物医学文献数据库（CBM），英文检索了美国医学文摘数据库（Medline）。检索年限为建库至 2017年 3月 18日。经筛选后有13篇被纳入，排除9篇使用血必净治疗脓毒症相关的系统评价，剩余4篇。

胡晶等[31]评价参附注射液配合西医常规治疗感染性休克（即脓毒性休克）的临床疗效和安全性。共纳入6个随机对照试验，共计499例患者。所有研究均未提及随机方法、分配隐藏、盲法及失访。Meta分析结果显示参附注射液加用常规治疗对感染性休克患者的收缩压和舒张压优于单用常规治疗组；对纠正休克及降低心率的疗效纳入研究间结果不一致，尚不能得到肯定结论；对于提高平均动脉压、降低心脏指数与单用常规组比较未显示出优势。得出结论，常规治疗的基础上加用参附注射液可以提高感染性休克患者的血压，但是对于纠正休克有效率及心率尚不能得到肯定结论。

张春燕等[32]系统评价中西医结合方案治疗脓毒症的临床疗效和安全性。共纳入文献14篇，共967例患者。中西医结合方案治疗脓毒症的住院病死率、APACHE评分、中医辨证评分均优于对照组。展示中西医结合方案治疗脓毒症有一定的临床疗效。

陈兆群等[33]评价参附注射液加西医常规治疗脓毒症休克对改善组织氧代谢的疗效和安全性。10篇文献纳入本研究。Meta分析结果提示，参附注射液加西医常规治疗后，患者血乳酸及中心静脉氧饱和度的改善情况优于常规治疗组。得出结论，参附注射液加西医常规治疗脓毒症休克可能改善患者早期组织灌注，提高氧输送，但改善结论尚不确切，有待更多高质量多中心随机双盲对照试验提供更科学、有效证据。

刘福生等[34]评价大黄类制剂治疗脓毒症急性胃肠功能损伤的疗效。纳入16篇文献、共1 171例患者，其中大黄类制剂治疗组610例，其中对照组561例。大黄类制剂治疗组在改善胃肠功能评分、降低APACHEⅡ评分和28 d病死率方面明显优于常规治疗对照组。因此得出结论，大黄类制剂联合常规治疗可显著改善脓毒症胃肠功能损伤患者胃肠功能评分、降低APACHEⅡ评分和28 d病死率。

通过上述4个系统评价可以看出，使用中医药的方法治疗脓毒症是有意义的。除了研究较多的血必净注射液外，参附注射液、大黄类制剂也能够对脓毒症的治疗起到一定作用，但因文献质量不高、样本量小等问题，结论仍需要进一步研究。

3.3 其他临床研究

近些年，随着对脓毒症的认识不断加深，中医理论指导下的治疗脓毒症的思路和方法逐渐展示出优势，国内涌现出大量相关领域的学者和临床研究，并开展了丰富的实验。静脉注射液制剂如血必净注射液经过系统评价得到初步认可。除此之外，根据脓毒症正气不足、热毒瘀阻的病机，有许多中成药、汤剂被用于患者的治疗，并且在临床研究中得到初步认可。中成药例如复方薤白胶囊[35]、醒脑静注射液[36]等；汤剂例如加味四妙勇安汤[37]、半夏泻心汤[38]等。除此之外，针灸[39]、穴位贴敷[40]等中医特色疗法也在脓毒症的治疗中起到一定作用。

4 问题与展望

脓毒症发病机制极其复杂，近年来虽有大量研究的进行，但确切的机制仍不明确。并且脓毒症引起局部和全身性反应的病理过程复杂且迅速，目前尚无有效的特异性治疗方法。脓毒症是一类病症的综合症，可以由肺炎、泌尿系感染等多种病因导致，还可以引发胃肠功能障碍、凝血系统紊乱等多种合并症。因此，对于每一个脓毒症个体来说，其病理生理变化都具有特异性。并且考虑到脓毒症患者伴有的感染问题、细菌耐药问题，使得临床的诊治难度大大增加。

中医治疗感染性疾病，强调三因制宜、辨证论治。如何发挥中医学整体观和辨证论治的优势理念，早期识别脓毒症；制定针对每个脓毒症患者的个体化、精细化治疗仍需进一步研究。目前对于脓毒症的治疗，出现了不少难点。例如：如何减少耐药菌的产生；如何改变耐药菌或泛耐药菌的耐药性？如何预防多重感染的发生？如何应对炎症反应和免疫损害？如何治疗胃肠功能障碍和凝血功能紊乱？这些问题不仅是西医的困境，也是中医面临的问题。中医药方法虽在整体治疗中起到一定效果，并且针对胃肠功能障碍、凝血功能紊乱也有中医的特色疗法，但中医药治疗方案在脓毒症患者一系列病理生理过程中发挥的作用机制仍不清晰，使用方法亦不明确，这也是接下来要研究的重点。

从方法学的角度来看目前的临床研究，仍存在一些问题。如：随机对照试验是否真的做到病人随机分配；是否选用负性指标作为结局指标之一等等。随着严谨的科研方法不断普及，希望能有更多高质量的研究出现。同时，也相信随着对脓毒症研究的不断深入，治疗策略和治疗方案会得到不断的完善，对每一个脓毒症患者的个体化、精细化治疗方案将会不断出现。

[参考文献]

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