指触引导技术在Nuss手术中的应用

李雅玲，陈群清，贾龙飞，吴源周，闫玉生，童健

（南方医科大学珠江医院 胸心外科，广东 广州 510282）

指触引导技术在Nuss手术中的应用

李雅玲，陈群清，贾龙飞，吴源周，闫玉生，童健

（南方医科大学珠江医院 胸心外科，广东 广州 510282）

目的 探讨新设计的指触引导技术在Nuss手术中的应用，并分析该技术的可行性、便捷性及安全性。方法回顾性分析2012年1月-2015年12月期间收治的76名漏斗胸患者，将其分为指触组（34例）和对照组（42例）。指触组是在Nuss手术中做双侧腋前线20mm切口，并建立皮下隧道进胸，手指探查胸腔，在胸骨后与对侧胸腔的扩展钳尖端接触，在确认其间无心、肺、膈肌等重要组织后，扩展钳在手指引导下穿过胸骨后组织到相应位置，从而避免心、肺等组织损伤，术中不使用胸腔镜及钢板固定器。对照组采用经典的Nuss术式。本文将两组患者的围术期情况、主要并发症的发生率和术后满意度进行对比分析。结果76例患者顺利完成手术，平均手术时间及术后平均住院天数指触组＜对照组，（39.10±10.01）m in vs（70.15±12.87）m in，P=0.028，（2.81±0.71）d vs（4.01±0.81）d，P=0.048。主要并发症发生率指触组＜对照组（8.82%vs 26.19%）。两组患者的术后满意度差异无统计学意义（P＞0.05）。结论新设计的指触引导技术可最大限度地避免Nuss术中心、肺及大血管等重要脏器的损伤，此技术简单易行，值得进一步推广应用。

Nuss手术；漏斗胸；并发症

漏斗胸是儿童最常见的胸廓畸形，严重影响患者的身心健康。Nuss手术由于微创和美观等优势得到广泛应用。但近年来Nuss手术并发症的发生率来并未明显下降[1-2]。国内外学者对手术进行了许多改良和创新，但术中心、肺损伤等灾难性并发症仍不断被报道。为了避免Nuss手术中这些并发症的发生，本研究新设计的指触引导技术应用于Nuss手术中并取得了满意的结果。现回顾性分析2012年1月-2015年12月76例漏斗胸资料，对围术期情况、严重并发症的发生率和满意度与常规的Nuss手术进行比较分析。

1 资料与方法

1.1 分组及一般资料

将76例漏斗胸患者分为指触组（34例）和对照组（42例）。一般资料如表1所示，均P＞0.05，具有可比性。其中指触组和对照组分别有1和2个患者有过Ravitch手术史。

1.2 病例选择标准

①年龄＞3岁；②CT Haller指数＞3.25；③胸片提示心脏左移或右移；④胸部畸形合并相应的临床症状；⑤术前肺功能提示限制性或阻塞性气道病变；⑥患者对畸形的外观不满，要求手术。

1.3 手术方法

两组患者手术都在静脉复合麻醉气管插管下进行，仰卧位，双上肢外展90°。采用美国W.Lorenz公司生产的支撑钢板（pectus bar，PB）及扩展钳（pectus dissector，PD）。

对照组双腔气管插管，胸腔镜辅助完成手术，采用单侧或双侧固定片固定钢板，详细过程如前期研究所述[3]。

指触组改进之处主要是：将PB的长度缩短至两侧腋前线的距离；将两侧腋中线的切口（20mm）前移至腋前线（以方便后续手指的插入操作），分别向前做皮下隧道至R、L点处（R、L点分别为右侧及左侧胸部进出胸腔的点），电刀切开肋间肌并扩大至约1 cm切口进胸，这样示指即可经此进入胸腔，探查双侧胸腔是否有黏连等情况，并尝试在胸骨后相接触；术中扩展钳经手术切口经右侧切口-隧道经R点进入右侧胸腔，与此同时，手指经左侧切口-隧道经L点进入左侧胸腔，将肺推开，触摸胸骨后，轻压心包及心脏，触摸对侧胸骨后的PD尖端（见图1），确认期间没有心包、膈肌及心脏等重要组织后，在手指的引导下通过胸骨后间隙，并穿出L点至切口。PB的两侧不使用固定片，而是使用10号丝线2、3针将PB缝合固定在胸壁肌肉上同时通过PB末端的小孔，将PB与周围的肌肉放射状缝合固定，最后用皮下组织及部分肌肉包埋PB（见图2）。在关闭胸壁切口之前，吸引器插入胸腔吸引，检查胸腔是否有活动性出血，置入一根8F的引流管，鼓肺排空胸腔气体后拔出引流管后关闭切口。术后当天复查胸片了解患者病情变化。

表1 两组患者的一般资料比较

图1 操作过程简图

图2 钢板固定方法简图

1.4 观察指标

1.4.1 包括主要的重要并发症 术中损伤，包括心脏、心包、肺和膈肌的损伤；需要处理的血胸、气胸；钢板的移位；伤口愈合情况；术后随访。术后病人的疼痛不在观察之列。

1.4.2 术后手术效果评估 胸部平片胸骨的改变；术后胸廓外观（饱满程度、伸展性和弹性）效果；家属及患者的满意度调查，符合3条为优，2条为良，1条为中，0条为差。

1.5 统计学方法

应用SPSS19.0统计软件进行统计学处理，计数资料两组比较采用χ2检验及秩和检验，计量资料两组比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

76例患者均顺利完成手术。平均手术时间及术后平均住院天数指触组＜对照组（见表2）。对照组有2例患者出现钢板移位，1例发生于术后第2天，1例发生于术后6个月；1例患者术后第3天出现大量心包积液，经过心包穿刺置管引流，引流出300ml血性液体；2例发生左肺损伤，均为扩展钳穿通伤，1例术中发现，使用切开缝合器切除部分肺组织，另1例术后第2天发现大量的血气胸，急诊手术探查发现，切除部分肺组织；2例发生左侧胸腔气胸，1例发生右侧血胸，均放置胸腔闭式引流管；1例膈肌损伤，出血，胸腔镜下缝合止血；伤口延迟愈合2例。指触组随访期间无术中损伤心、肺、膈肌及钢板移位等并发症等，术后左侧气胸1例，伤口延迟愈合2例，其中有1例患者植入2根钢板，因皮肤切口愈合不良，1根钢板暴露，术后3个月再次手术将暴露钢板钢板取出。从总的主要并发症（心包积液、血胸、气胸、术中损伤及伤口愈合情况）来看，指触组为3例，总并发症发生率8.82%，对照组11例，总并发症发生率为26.19%，主要并发症发生率指触组＜对照组，见表3。两组满意度调查差异无统计学意义（P＞0.05），无术后评价为差的患者。

表2 对照组与指触组围手术情况 （±s）

表2 对照组与指触组围手术情况 （±s）

术后住院时间/d 39.1±10.0 2.8±0.7 70.1±12.8 4.0±0.8t值 2.371 1.889P值 0.028 0.048组别指触组（n=34）常规组（n=42）手术时间/min

表3 对照组与指触组术后主要并发症

3 讨论

Nuss手术是简单、微创的漏斗胸矫治方法，它可提供满意的矫治外形。许多医师对Nuss手术技术进行了改良，诸如改进矫形钢板的的固定方式，使用胸腔镜，以及提高医生的技术经验等[2，4]，但是Nuss手术仍然有着较高的并发症，有报道可高达10%~ 50%[5]。

Nuss手术中最可怕的并发症是心脏、血管和肺等重要脏器的损伤，虽然这些并发症极为少见，可一旦发生就可能危及患者的生命，这种灾难性损伤时有报道[4，6-7]，目前仍没有很好的避免方法。因此，设计一种安全的方法避免这类并发症的发生具有重要意义。PETER提出[8]使用剑突下切口的手术方式，通过手指分离纵膈组织，并在手指保护下完成手术，从而减少心肺等并发症，该过程可不需要胸腔镜，该术式也是矫治漏斗胸的一种选择。有研究表明在Nuss术中提升凹陷的胸骨，可以增加胸骨后间隙，使手术更为安全[9]。提升胸骨的主要方式包括真空吸盘装置、起重机、金属板“T型”的缝合方法、使用牵开器和吊钩提升、通过剑突下切口使用胸骨升降机抬高胸骨等[9-11]。但是由于要借助胸骨抬举器械使Nuss手术显得复杂，术中还易造成胸骨骨折的风险，所以该类手术方法还需进一步观察。此外DARLONG报道[12]6例患者使用隧道镜方法，认为可有效避免PD及PB在穿通胸骨后间隙时对纵膈后组织及脏器的损伤，然而WURTZ[13]认为该手术很难避免透明管在胸骨后间隙做隧道时对重要组织的损伤，特别是出现急性阻塞的下腔静脉梗塞等严重并发症时很难及时发现及处理。

本文两组未出现心脏损伤，对照组出现1例心包损伤，1例膈肌损伤，2例肺组织的损伤，均是由于PD通过胸骨后间隙及对侧胸腔时发生。对于术中出现肺损伤患者，通过左侧皮肤切口相对应的肋间做胸腔镜的观察孔及操作孔，使用切割缝合器切除损伤的肺组织。而应用指触引导技术取得了非常好的效果。由于前移了切口位置，PD出入胸腔的R、L点均在直视下用电刀在肋间切开，避免了PD盲目进出胸腔造成肋间血管的损伤。左右两侧的胸腔通过两侧手指初步探查即可了解是否存在胸腔黏连等情况；同时，用手指钝性分离纵膈后组织，并通过手指轻轻按压心脏及心包可以扩大胸骨后的组织间隙。因此，PD在手指的引导下可安全、顺利地通过胸骨后间隙，最大限度地避免了心、肺和膈肌等脏器的损伤。术中单腔气管插管可减少对气管的损伤和患者术后的不适，术中无需借助胸腔镜辅助。术中通过胸腔吸引器仔细吸引，观察有无活动性出血等损伤，若有立即使用胸腔镜观察并及时处理，但全组未见活动性出血。

本组病例大部分为儿童及青少年，成年人病例较少，该手术是否适用于所有漏斗胸患者，还需进一步研究。针对不规则及凹陷程度较为严重的漏斗胸患者，即使借助胸腔镜也存在胸骨后的盲区，并未增加PD通过胸骨后的安全性，而使用指触引导技术因为通过手指引导扩展钳通过胸骨后盲区，可以最大限度地避免灾难性并发症发生。但是对于身材魁梧高大的青少年或成年人，手指的长度可能难以满足该手术的需要，两侧的手指无法在胸骨后接触，遇到这种情况，本研究还是采用一样的术式，插入胸腔的手指，在挡开肺组织及轻压心包的同时在胸骨后或胸骨旁“等待”对侧穿过来的扩展钳的尖端，当扩展钳穿过胸骨后组织后，手指即能感知扩展钳尖端是否带有其他组织（心包或心脏组织），这样也可尽早发现心脏的损伤，同时由于手指的保护从而避免肺的损伤。

在PB固定方面，指触组未使用双侧或单侧固定片。本研究使用10号的粗丝线2、3针将PB固定在胸壁肌肉上，同时通过钢板末端的小孔，将钢板与周围的肌肉呈放射状缝合固定，此固定方法从随访结果来看，目前未出现PB移位。最近有一项前瞻性随机研究表明双侧使用缝合线固定PB的方法是可行和安全的，并同样可以达到固定PB的效果。不使用固定片也可使后期取钢板的手术变得更为简单[14]。另外减少固定片的使用，可以减小对小儿娇嫩皮肤的压迫和伤口的张力，减轻术后的疼痛。另外，相对对照组的患者指触组缩短了PB的长度，前移手术切口，研究表明缩短PB可以减少移位的发生率[15]，并且降低对小儿术后胸廓快速发育的限制。

Nuss手术中使用指触引导技术相比常规Nuss手术具有手术时间短、减少术后平均住院天数等优点。同时因为手指的保护使PD通过胸骨后盲区的过程更为安全，可最大限度的避免对心、肺及大血管等重要脏器的损伤，避免灾难性并发症的发生，这技术简单易行，值得进一步推广应用。当然，由于手术例数较少，长期结果尚须进一步观察总结。

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（张蕾 编辑）

Application of a finger-guided technique in Nuss procedure

Ya-ling Li,Qun-qing Chen,Long-fei Jia,Yuan-zhouWu,Yu-sheng Yan,Jian Tong
(Departmentof Cardiothoracic Surgery,Zhujiang Hospital,Southern Medical University, Guangzhou,Guangdong 510282,China)

ObjectiveTo discuss how to avoid catastrophic complications with a newly-designed finger-guided technique in Nuss procedure,and to analyse the feasibility,convenience and security of this new technique.MethodsSeventy-six patients with pectus excavatum(PE),who received Nuss operation from January 2012 to December 2015,were retrospectively analyzed.They were separated into finger-guided group(34 cases)and control group (42 cases).In the finger-guided group,a 20-mm skin incision wasmade at bilateral anterior-axillary lines and the subcutaneous tunnels were established into the thoracic cavity.The finger explored the thoracic cavity and retrosternal tissues,then touched the tip of pectus dissector in the contralateral thoracic cavity to confirm there were no important tissues such as heart,lung,diaphragm between the finger and the pliers tip.Then the pectus dissector was guided by the finger and passed through the retrosternal space.In this way,heart and lung injuries could be avoided without thoracoscopy.The perioperative condition,the incidences ofmajor complications and postoperative satisfaction were compared between the two groups．ResultsThe procedures were successfully completed in all the patients．The average operation time and postoperative hospital stay time in the finger-guided group were significantly shorter than those in the control group[(39.10±10.01)vs(70.15±12.87)min,P=0.028;(2.81±0.71)vs(4.01±0.81)d,P=0.048].The total incidence ofmajor complications in the finger-guided group was significantly lower than that in the control group(8.82%vs 26.19%).There was no significant difference in postoperative satisfaction between the two groups(P＞0.05).ConclusionsThe newly-designed technique can avoid the heart and lung injuries in Nuss procedure.This technique is simple and practicable,and worth to bewidely adopted.

Nuss procedure;pectus excavatum;complication

R 655

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.07.021

1005-8982（2017）07-0095-04

2016-07-09

陈群清，E-mail：chenqqg1985@sina.com；Tel：020-62782786