医院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染的临床特点及危险因素分析

汤同伟，桂淑玉

（安徽医科大学第一附属医院 呼吸内科，安徽 合肥 230032）

医院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染的临床特点及危险因素分析

汤同伟，桂淑玉

（安徽医科大学第一附属医院 呼吸内科，安徽 合肥 230032）

目的 探讨医院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染的临床特点、耐药情况及相关危险因素。方法采用回顾性分析研究方法，选取2014年6月1日至2015年10月1日在安徽医科大学第一附属医院发生院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染的患者80例作为感染组，按1:1配对原则，选取同期入院但未发生下呼吸道鲍曼不动杆菌感染的患者80例为对照组。根据纸片扩散法测定菌株对抗菌药物的敏感性，应用条件Logistic回归分析感染的危险因素。结果鲍曼不动杆菌对米诺环素和替加环素的耐药率最低，分别为19.30%和21.15%，其次为阿米卡星和头孢哌酮-舒巴坦，分别为54.93%和57.89%，对其他所测抗菌药物的耐药率均＞70.00%。鲍曼不动杆菌中多重耐药、广泛耐药菌株所占比例分别为66.25%和27.50%。多因素Logistic回归分析显示，入住ICU机械通气联合使用抗生素是院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素（P＜0.05）。结论目前该院鲍曼不动杆菌耐药形势严峻，呈多重耐药趋势。入住ICU(≥5 d)、机械通气、APACHEⅡ评分≥20分、联合使用抗生素是其感染的独立危险因素。

鲍曼不动杆菌；医院感染；下呼吸道感染；耐药性；危险因素

鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，AB）是不动杆菌属中最常见的一种类型，分类上属莫拉氏菌科，为不发酵糖类、需氧的革兰阴性杆菌[1]。鲍曼不动杆菌具有生存能力强、抵抗力强、定植率高、耐药率高和易克隆传播等特点，以下呼吸道感染为主，目前已成为院内感染的主要机会致病菌之一。2015年中国细菌耐药监测网（CHINET）显示，鲍曼不动杆菌的临床分离率居第3位（10.07%），已超过铜绿假单胞菌（8.67%），居非发酵革兰阴性杆菌之首[2]。本文通过对院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染病例的回顾性分析，探寻其临床特点、耐药情况及相关危险因素，为临床防治提供参考和依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

对2014年6月1日至2015年10月1日在安徽医科大学第一附属医院发生院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染，且临床资料完整的80例患者进行回顾性调查和分析。感染组入组标准：需同时符合以下2项标准，①临床诊断标准：参照2001年卫生部“医院感染诊断标准”中医院内下呼吸道感染的诊断标准[3]；②病原学诊断标准：下呼吸道分泌物连续2次病原体检测为纯鲍曼不动杆菌生长且痰涂片镜检见大量白细胞吞噬，染色见革兰阴性杆菌。其不但有下呼吸道感染的临床症状、体征、影像学和炎症指标等变化，且在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符。对照组入组标准：以1∶1配对方式选取与感染组患者性别相同、年龄相近（±5岁）、入住相同病区、入院时间相近（±10 d），且资料完整的80例未发生医院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染者作为对照组。多重耐药、广泛耐鲍曼不动杆菌定义参照2012年中国鲍曼不动杆菌诊治与防控专家共识[4]。对于下呼吸道分泌物同时分离到其他细菌的患者，因难于区分何种是真正的致病菌，故不纳入本研究。80例院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染患者中男性57例，女性23例；平均年龄（62.51±17.45）岁；总平均住院时间为（39.13±25.47）d。对照组中男性57例，女性23例；平均年龄（61.70±16.68）岁；总平均住院时间为（18.46±8.80）d。两组患者的年龄、性别之间差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 调查方法与内容 于本院病案室获取感染组与对照组患者相关资料，分析感染组患者临床特点和药敏试验结果等。调查两组患者有无外科手术（含2级及以上手术）、神经外科手术、颅脑外伤、入住重症监护室（ICU）（≥5 d）、既往6个月住院史、机械通气（包括有创和无创机械通气）、气管插管、气管切开、鼻胃管、导尿等操作及抑酸剂应用、留置引流管（包括中心静脉置管、胸腹腔、颅脑的置管引流等）、APACHEⅡ评分≥20、联合使用抗生素（同时应用≥2种且时间≥5 d）、使用碳青霉烯类等。APACHEⅡ评分所有指标均选取患者发生感染前的24 h内的最大变化值。

1.2.2 标本采集方法 人工气道患者采用一次性痰液收集器或纤维支气管镜下收集痰标本；非人工气道患者清洁口咽后深部咳痰留于无菌容器中送检。痰涂片镜检可见鳞状上皮细胞＜10个/LP和白细胞＞25个/LP或鳞状上皮细胞∶白细胞≤1∶2.5，为合格痰标本。

1.2.3 细菌分离、鉴定和药敏试验 所有送检的下呼吸道标本按《全国临床检验操作规程》做常规涂片、革兰染色、接种培养及分离鉴定。菌株鉴定采用西门子MicroScan WalkAWAY-96自动化鉴定仪，药敏试验采用纸片扩散法。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922和铜绿假单胞ATCC 27853。感染组资料中参加药敏试验的药物不包括多黏菌素。同一患者多次分离到的菌株不重复计入，仅选取入院后首次分离的菌株纳入本研究。

1.3 统计学方法

所有统计分析过程均使用SPSS16.0完成。计数资料采用χ2检验，计量资料服从正态分布采用t检验，非正态分布使用秩和检验。对纳入因素进行单因素Logistic回归分析，将有统计学差异（P＜0.05）的因素再进行多因素Logistic回归分析，消除各变量间的混杂因素，计算值及95%CI筛选院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染的基础情况

感染组患者入院主诊断有脑血管意外疾病（包括脑出血、脑梗死等）26例（32.50%）、心血管疾病11例（13.75%）、呼吸系统疾病8例（10.00%）、恶性肿瘤7例（8.75%）、颅脑外伤6例（7.50%）、多发性外伤4例（5.00%）、药物中毒3例（3.75%）、烧伤、消化系统疾病及骨科疾病各2例（2.50%）、其他疾病9例（11.25%）。菌株检出时在ICU 71例（88.75%），在普通病房8例，包括胸外科5例（6.25%）、神经外科2例（2.50%）、烧伤科和呼吸内科各1例（1.25%）。感染前有外科手术史52例，其中神经外科手术23例、心脏外科手术10例、胸外科和骨科手术各5例，胃肠外科手术4例、烧伤科手术2例、产科和妇科及甲乳外科手术各1例。

2.2 院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染的临床特点

2.2.1 感染发生时间和伴发感染情况 患者发生院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染前平均住院时间为（5.54±3.60）d。感染组中有33例（41.25%）患者伴有1处以上其他部位细菌和（或）真菌感染，其中血流感染9例（11.25%）、中枢神经系统感染8例（10.00%）、泌尿系统感染8例（10.00%）等，见表1。

2.2.2 APACHEⅡ评分 发生院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染前患者平均APACHEⅡ评分为（22.31±6.56）分，大于对照组平均APACHEⅡ评分（9.88±3.45）分，差异有统计学意义（t=15.86，P=0.000）。

2.2.3 鲍曼不动杆菌耐药性分析 感染组中鲍曼不动杆菌药敏结果显示对米诺环素和替加环素的耐药率最低，分别为19.30%和21.15%，对阿米卡星的耐药率为54.93%，对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率为57.89%，对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为96.61%和96.92%。对左氧氟沙星、氨曲南、氨苄青霉素-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、头孢曲松、头孢他啶等耐药率均在70%以上，见表2。其中多重耐药鲍曼不动杆菌（multi-drug resistant acinetobacterbaumannii，MDRAB）占66.25%（53/80）；广泛耐药鲍曼不动杆菌（extensively drug resistant acinetobacter baumannii，XDRAB）占27.50%（22/80）。

2.3 危险因素分析

从单因素Logistic回归分析结果可以看出院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染的危险因素包括：入住ICU（≥5 d）、机械通气、气管插管、气管切开、鼻胃管、抑酸剂、导尿、APACHEⅡ评分≥20、联合使用抗生素、感染前使用碳青霉烯类。对单因素分析中有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示：入住1.376～139.775，P=0.026）、机械通气95%CI2.033～649.090，P=0.015）、APACHEⅡ评分≥联合使用抗生素P=0.005）是院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染独立危险因素，见表3、4。

表1 80例院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染患者合并其他部位感染的构成比

表2 鲍曼不动杆菌对15种抗生素的药敏情况 %

表3 单因素Logistic回归分析院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染的危险因素 （n=80，例）

表4 多因素Logistic回归分析

3 讨论

本研究中，感染组以老年患者为主（平均年龄为62.51岁），入院诊断中以神经系统类疾病居首位（40.00%，32/80），因存在高龄、意识障碍、误吸等因素，易并发院内下呼吸道感染。感染组神经系统类疾病的患者有71.88%（23/32）经历了颅脑手术，考虑下呼吸道鲍曼不动杆菌感染与神经外科关系密切。刘竹青等[5]研究显示，神经外科ICU中医院获得性肺炎（HAP）病原菌分布鲍曼不动杆菌占首位；PLAYFORD等[6]研究也指出颅脑外伤和神经外科手术是医院获得性鲍曼不动杆菌肺炎的危险因素，但本研究中颅脑外伤和神经外科手术在两组间差异无统计学意义，可能与对照组的选择不同有关。

感染组中有近一半（41.25%）的患者合并有其他部位的细菌和（或）真菌感染，最常见为血流感染、中枢神经系统感染。该类患者多病情危重，易出现多部位合并感染、混合感染，其治疗需兼顾多部位感染，根据不同部位选择组织浓度高的药物。DENT等[7]调查研究显示：鲍曼不动杆菌的混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染。呼吸道分泌物中同时出现2种细菌时，对于责任菌或混合感染的判断仍是目前的一个难题，故本研究仅选取下呼吸道分泌物单一鲍曼不动杆菌阳性的病例，未能统计其混合感染率。

本研究发现，本院院内下呼吸道感染的鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药情况较为严重。药敏结果显示：鲍曼不动杆菌对米诺环素和替加环素的耐药率最低，分别为19.30%和21.15%，与刘又宁等[8]研究结果相一致。同时，对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率为57.89%，而对氨苄西林-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦的耐药率分别高达90.77%和93.85%。对于不动杆菌感染，头孢哌酮-舒巴坦抗菌活性较好，舒巴坦不但能抑制细菌产生的多种β-内酰胺酶，其本身对不动杆菌亦有直接抗菌活性。鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率均超过90%，而2015年CHINET数据显示鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为62.00%、70.50%[2]，考虑可能与本院碳青霉烯类抗生素的大量使用有关。本研究中MDR-AB、XDR-AB分别占66.25%、27.50%，而CHINET 2015年数据显示XDR-AB检出率为19.70%[2]。近年来多重耐药菌株所占比例有逐渐增多趋势，本院鲍曼多重耐药问题需高度警惕。目前指南对于MDR-AB、XDR-AB感染常采用联合治疗方案[4，9]，包括：以含舒巴坦的复合制剂为基础的联合、以替加环素为基础的联合或以多黏菌素为基础的联合。但CHUANG等[10]研究认为鲍曼不动杆菌引起的肺部感染，以替加环素为基础的联合治疗较与以多黏菌素为基础的联合治疗比较，存在较高的死亡率。2016年美国成人HAP/VAP指南中已不推荐使用替加环素治疗[11]。有前期临床试验显示治疗HAP，替加环素高剂量组较低剂量组疗效好，考虑其疗效不佳可能与替加环素推荐剂量不足有关[12]。故在目前缺乏循证学依据下，应避免单药使用替加环素治疗鲍曼不动杆菌所致的HAP。

多因素Logistic回归分析，入住ICU（≥5 d）、机械通气、APACHEⅡ评分≥20分、联合使用抗生素为其感染的独立危险因素，与以往报道相符[13]。入住ICU是目前公认的鲍曼不动杆菌感染的高危因素，分析原因主要是鲍曼不动杆菌在ICU环境中广泛分布且长期存活，进入ICU的患者多病情危重，免疫力低下，呼吸道和全身免疫功能减退，加之各种侵入性操作较多，增加了感染概率。FALAGAS等[14]研究发现入住ICU的患者不但有相对较高的感染率，且ICU中归因于鲍曼不动杆菌感染的患者死亡率也高于普通病房。机械通气中人工气道的建立使上呼吸道丧失对空气的滤过功能；随着通气时间延长，增加了气道与外界直接接触时间；留置插管、镇静等因素导致患者吞咽、咳嗽等生理反射减弱或消失，使痰液淤积于下呼吸道；反复实施吸痰等操作致呼吸道黏膜损伤等，均增加了下呼吸道鲍曼不动杆菌感染的可能。COSTA等[15]提出，APACHEⅡ评分≥20分是入住ICU的标准之一。APACHEⅡ分值高，提示患者病情重，基础疾病较多，对有创监测和治疗需求大，需接受人工气道或各种侵袭性操作多，对抗生素依赖程度增加，易出现下呼吸道鲍曼不动杆菌的感染。抗生素的联合应用过广或时间过长，易导致细菌耐药和院内感染的发生。长期、反复、联合使用抗生素一方面破坏了人体正常的微生态平衡，致菌群失调，引起包括鲍曼不动杆菌在类的院内感染；另一方面通过抗菌药物的选择性压力，易导致多重耐药菌的出现。针对上述危险因素应尽早采取综合性控制措施，如严格遵循无菌操作标准流程，以避免或减少病原菌的传播；减少ICU入住时间；在条件允许下及早拔除气管插管或封闭气管切开口；积极治疗原发病，合理使用抗生素等是预防院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染的重要举措。

临床医师应对院内下呼吸道鲍曼不动杆菌感染给予高度重视，监测感染发生率的趋势、危险因素、抗菌药物敏感性等，与其他地区监测数据进行比较，使临床医师能够逐渐提高对鲍曼不动杆菌感染的认识和诊疗水平。

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（张蕾 编辑）

Clinical characteristics and risk factors of nosocom ial lower respiratory tract infection byAcinetobacter baumannii

Tong-weiTang,Shu-yu Gui
(Department of Respiratory Medicine,the First Affiliated Hospital of AnhuiMedical University, Hefei,Anhui230032,China)

ObjectiveTo investigate the clinical features,antibiotic resistance and risk factors of nosocomial lower respiratory tract infection byAcinetobacter baumannii.MethodsA retrospective study was conducted in 80 patients with lower respiratory tract infection byAcinetobacter baumanniiin the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University from June 1,2014 to October 30,2015(infection group).In strict accordance with the 1∶1 matching principle,80 patients hospitalized in the same period withoutAcinetobacter baumanniiinfection of lower respiratory tract were set as the control group.Antimicrobial susceptibility was determined by Kirby-Bauer method.The conditional logistic regression analysis was conducted for potential risk factors of lower respiratory tract infection byAcinetobacter baumannii.ResultsThe antibiotic susceptibility test showed thatAcinetobacter baumanniihad the lowest resistance against Minocycline(19.30%resistance)and Tigecycline(21.15%resistance),higher resistance to Amikacin(54.93%resistance)and Cefoperazone-sulbactam(57.89%resistance).The resistance rates to other antimicrobial agents were over 70.00%.The detection rates of multidrug-resistant(MDR)and extensively drugresistant(XDR)strains ofAcinetobacter baumanniiwere 66.25%and 27.50%respectively.Multivariate conditional logistic regression analysis showed that the independent risk factors of lower respiratory tract infection byAcinetobacter baumanniiwere ICU staythe APACHE II score≥20and combined use of antibiotics(P＜0.05).ConclusionsThe antibiotic resistance ofAcinetobacter baumanniiis severe and most isolated pathogens are multidrug-resistant. The ICU stay (≥5 d),mechanical ventilation,the APACHE II score≥20,and combined use of antibiotics are the risk factors for nosocomial lower respiratory tract infection byAcinetobacterbaumannii.

Acinetobacter baumannii;nosocomial infection;lower respiratory tract infection;antibiotic resistance; risk factors

R 562

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.07.020

1005-8982（2017）07-0090-05

2016-08-25

桂淑玉，E-mail:guishuyu@126.com