内科胸腔镜对老年胸腔积液患者的诊断价值

覃淑娟++谭泰英

【摘要】目的探讨内科胸腔镜对老年胸腔积液患者的诊断价值和安全性。

方法90例不明原因胸腔积液患者行内科胸腔镜检查，观察镜下病变形态和病理结果。

结果90例患者中有 80例确诊，诊断总阳性率为88.9%，46例恶性胸腔积液，确诊45例，确诊率为97.8%。37例结核性胸腔积液，确诊35例，确诊率为94.6%。肿瘤患者45例，结核患者35例，两组患者的平均年龄、病程及吸烟史差异无统计学意义（P>0.05），结核患者的腺苷脱氨酶 （adenosine deaminase，ADA） 显著高于肿瘤患者（P<0.001）；而肿瘤患者血清及胸水癌胚抗原（carcino embryonie antigen，CEA） 显著高于结核患者（P<0.001）。7例诊断为非特异性炎症改变。所有患者均顺利完成胸腔镜检查，并发症少。

结论内科胸腔镜对于老年胸腔积液诊断阳性率高，安全性好。

【关键词】内科胸腔镜；胸腔积液；诊断

中图分类号：R561文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.015

Value of medical thoracoscopy in diagnosis of elderly patients with pleural effusion

[HJ2][HJ]

QIN Shujuan，TAN Taiying

（Department of Respiratory Disease，The Eighth Affiliated Hospital of GuangxiMedical University—Guigang Peoples Hospital，Guigang 537100，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】ObjectiveTo investigate diagnostic value and safety of medical thoracoscopy for elderly patients with pleural effusion.

Methods90 elderly patients with pleural effusion，whose causes were still unknown，were selected to be diagnosed by the medical thoracoscopy，and the shape of lesions and pathological results under scope were observed.

ResultsOf these 90 elderly patients，80 cases had definite diagnosis （positive rate was 88.9%）.Of these 46 cases with malignant pleural fluid，45 cases had defined diagnosis（positive rate was 97.8%）.Of these 37 tuberculosis cases，35 cases had defined diagnosis （positive rate was 94.6%）.45 patients with tumor and 35 patients with tuberculosis were confirmed，and difference of mean age，course of disease and smoking history of the two groups was not statistically significant（P>0.05）.Adenosine deaminase（ADA） of the tuberculosis patients was significantly higher than that of patients with cancer（P<0.001），while serum and pleural fluid carcino embryonie antigen（CEA） of the patients with cancer were significantly higher than those of the tuberculosis patients（P<0.001）.In addition，7 cases were diagnosed with nonspecific inflammatory changes.All patients successfully finished thoracoscopy and had few complications.

ConclusionMedical thoracoscopy possesses high positive diagnostic rate and safety for elderly patients with pleural effusion.

【Key words】medical thoracoscopy；pleural effusion；diagnosis

內科胸腔镜是近年来开展应用的一项微创检查方法，其以操作简单、诊断阳性率高、安全、耐受性好的优势逐渐成为诊断不明原因胸腔积液的重要检查手段。现回顾性分析90例胸腔积液患者的内科胸腔镜检查和临床资料，探讨内科胸腔镜检查对老年性胸腔积液的诊断价值及安全性。

1资料与方法

1.1病例来源

收集我院2012年3 月～2015 年12月在呼吸内科接受胸腔镜检查的老年胸腔积液患者90 例。男性65 例，女性25 例，年龄 60～74 岁，平均（64.98±3.49）岁，均为单侧渗出性胸腔积液，入院后予患者行胸腔积液常规、生化、细胞学及培养等检测后未能确定胸腔积液的病因，遂进行了内科胸腔镜检查。

1.2方法

1.2.1主要仪器

胸腔镜（Olympus生产的LTF240型电子胸腔镜）、穿刺套管（Trocar）、活检钳、胸腔闭式引流瓶等。

1.2.2术前准备

术前通过常规血液生化、心电图、心脏彩超、X线胸片或胸部CT、胸腔积液B超定位等检查以评价老年患者心肺功能情况、手术可行性及手术风险大小。术前和患者详细解释内科胸腔镜检查的必要性及风险性，并签署手术知情同意书。

1.2.3检查方法

术前静脉注射芬太尼镇痛，嘱患者健侧卧位，予经鼻低或中流量吸氧，并行心电监护，观察血压、心电图、脉搏血氧饱和度变化，常规消毒铺巾，用2%利多卡因逐层浸润麻醉至胸膜后切开大小为1.0～1.5 cm的皮肤切口，用止血钳钝性分离至胸膜，沿肋骨上缘垂直刺入穿刺套管，当穿刺套管进入胸腔时有明显突破感，则拔出内芯，胸腔镜沿穿刺套管插入，抽吸胸水后，按照前至后，上到下的顺序观察镜下胸膜腔的病变形态，对病变胸膜部位取6块组织送病理检查，术后拔出胸腔镜，置入24 F 胸腔闭式引流管并连接引流瓶引流气体和胸水。

1.2.4术后处理

术后继续心电监测以观察患者生命征情况，观察经胸腔闭式引流管引流胸腔内积液量及性状。如引流瓶无气泡溢出或连续2 d 胸水引流量小于50 ml则复查胸片，如X 线胸片证实胸腔积液量少或肺复张完全，可以拔出胸腔引流管。

1.3诊断标准

胸腔镜下取胸膜组织行活组织检查的病理结果提示的细胞类型为确诊的诊断标准。

1.4统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2结果

2.1内科胸腔镜下表现

90例患者中，镜下可见黄色胸水46 例，血性胸水44例，胸膜镜下表现为弥漫粟粒样结节26 例，多发肿块38 例，胸膜弥漫性肥厚、凹凸不平的8 例；胸膜纤维分隔、粘连带形成6例，壁层胸膜充血、光滑的12例。胸腔镜下胸膜病变形态见表1。

表190例胸腔积液内科胸腔镜下表现（n）

病理学结果例数（n） 血性胸水黄色或草绿色胸水多发肿块弥漫粟粒样结节胸膜弥漫性肥厚、凹凸不平胸膜纤维分隔、粘连带形成壁层胸膜充血、光滑

转移性肿瘤403010353200

胸膜间皮瘤52310400

结核351025223244

非特异性炎症102800028

合计90444638268612

2.2胸膜活检病理学结果

90例老年性胸腔积液患者中，80 例患者行胸腔镜胸膜活检后明确诊断，确诊阳性率为88.9%，其中恶性肿瘤有45 例（50.0%），包括肺癌胸膜转移38 例（腺癌 24 例、鳞癌 8 例，小细胞癌6例），恶性胸膜间皮瘤5例，胃癌及乳腺癌并胸膜转移各1例。结核性胸膜炎有35例（38.9%），非特异性炎症改变10例（11.1%）。见表 2。

表2胸膜组织病理检查结果（n=90）

病理学结果n百分率（%）

转移性肿瘤4044.4

胸膜间皮瘤55.6

结核3538.9

非特异性炎症1011.1

合计90100

2.3结核患者与肿瘤患者临床与实验室检测结果分析

肿瘤患者 45例，结核患者35例，两组患者的平均年龄、病程及吸烟史差异无统计学意義（P>0.05），结核患者的腺苷脱氨酶 （adenosine deaminase，ADA） 显著高于肿瘤患者（P<0.001）；而肿瘤患者血清及胸水癌胚抗原（carcino embryonie antigen，CEA） 显著性高于结核患者（P<0.001）。见表3。

表3结核组与肿瘤组临床资料及实验室检测结果

组别n平均年龄（年）病程（天）吸烟史（包×年）血清CEA（μg/L）

胸水生化ADA（U/L）CEA（μg/L）

结核患者3565.0±3.7031.86±21.6512.51±8.862.74±1.2947.23±9.881.43±0.56

肿瘤患者4564.9±3.3637.62±24.9713.71±10.5511.16±5.1118.76±8.4017.44±8.26

t0.12631.0840.5419.50313.92011.430

P0.8990.2820.590<0.001<0.001<0.001

2.4内科胸腔镜手术耐受性和并发症

90例老年胸腔积液患者均成功完成胸腔镜检查，无一例退出手术，术后监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度各项指标均平稳，无一例发生大出血、空气栓塞、心跳停止、伤口感染等严重并发症。多数患者在活检过程中有少量出血，无须处理。有60例（占66.7%）患者术后出现胸痛症状，予曲马多止痛对症治疗后疼痛可逐渐缓解。10例（占11.1%）患者出现皮下气肿，无须特殊处理，一般1周内可自行吸收好转。5例（占5.6%）出现术后低热，对症治疗后体温可恢复正常。手术切口部位愈合好，8～10 天拆线。

2.5随访结果

本组有10例胸腔积液患者经胸腔镜病理诊断为非特异性炎症，经过近 4 年的临床随访发现，其中 7 例患者胸水自行吸收，未找到结核及肿瘤依据，考虑为胸膜非特异性炎症性病变所致。有2例病理组织中以淋巴细胞浸润为主，未见恶性肿瘤细胞，肺CT未提示占位表现，结合患者有结核中毒症状及胸水ADA升高，CEA正常范围，考虑为结核性胸膜炎，经抗结核治疗后好转。有 1例随访过程中肺部肿块逐渐增大，经支气管镜活检确诊为肺癌胸膜转移。内科胸腔镜对于恶性肿瘤的敏感性为 97.8%（45/46），特异性100%（45/45），而内科胸腔镜对结核性胸膜炎的敏感性为94.6%（35/37），特异性100%（35/35）。

3讨论

临床上单侧性胸膜疾病往往可引起中到大量胸腔积液，为呼吸系统常见的疾病之一。很多不明原因胸腔积液经胸部影像学、胸水细胞学检查及经皮穿刺胸膜活检术后仍有部分病因不能明确，进而影响及延误治疗[1]。外科胸腔镜手术需要全身麻醉，手术风险大，手术费用大，老年人耐受性差。而内科胸腔镜手术只需要静脉镇静药物联合局部麻醉，可以观察胸膜腔全貌，视野开阔，可直视下多部位活检，因而诊断率高，手术并发症少，安全有效[2]，大大提高了在老年患者不明病因胸腔积液的应用，从而为老年胸腔积液患者的正确诊断和及时治疗起到了重要作用。目前越来越多的研究报道总结发现，经内科胸腔镜检查明确诊断胸腔积液病因的阳性率可达80.0%～97.5%[3～4]。本组90例不明原因老年胸腔积液患者进行内科胸腔镜检查的诊断阳性率高达88.9%，与上述报道一致。亦有报道发现内科胸腔镜对恶性胸膜疾病的诊断率可高达92.6%[5]。本研究发现，内科胸腔镜对于恶性胸膜疾病的敏感性为 97.8%（45/46），特异性 100%（45/45），对结核性胸膜炎的敏感性为94.6%（35/37），特异性100%（35/35），充分说明了内科胸腔镜检查在鉴别诊断胸膜疾病中具有明显的优越性。

临床上结核性胸膜炎和恶性胸腔积液是不明原因胸腔积液中最常见病因[6～7]。本研究发现，结核性胸膜炎与恶性胸腔积液分别占 39.8% 与44.4%，占所有患者的88.9%，是不明原因胸腔积液的前两位病因，与文献报道一致。本研究亦发现，本组不明原因老年性胸腔积液的首位原因是恶性肿瘤，其次是结核，这与张培芳等[4]报道相符合。进一步结合本组的临床资料分析可发现，结核性胸腔积液的患者与恶性胸腔积液患者在年龄、病程及吸烟史比较上无统计学差异，但结核性胸腔积液的胸水镜下表现以黄色为主，胸水生化检测中 ADA 较恶性胸腔积液的高，血清及胸水CEA均较恶性胸腔积液偏低。而恶性胸腔积液患者镜下以血性胸水多见，胸水及血清CEA均较结核性胸腔积液高。本组胸腔镜下结核性胸腔积液主要表现为多发粟粒样结节和不同程度的胸膜纤维分隔粘连带形成，有2例镜下表现为肿块，4例表现为胸膜充血、水肿， 镜下形态难以与炎症区分。而恶性胸腔积液以胸膜转移瘤为主， 最常见原因为肺癌转移，腺癌多见，其次包括胃癌及乳腺肿瘤转移， 还有胸膜间皮瘤。胸膜转移瘤的胸腔镜下主要表现为大小不等多发肿块，3例表现为粟粒样结节，2例癌性转移表现为胸膜弥漫性肥厚伴凹凸不平。而胸膜间皮瘤镜下主要表现为胸膜弥漫性肥厚伴凹凸不平，也可有多发肿块的镜下表现，而内科胸腔镜下胸膜活检技术可以获得的病理诊断结果客观、准确，已成为胸腔积液病因学诊断的金标准[8]。

内科胸腔镜检查属有创检查方法，操作过程中可出现空气栓塞、术中出血、心律失常甚至心跳停止等并发症，术后可出现复张性肺水肿、发热、伤口感染以及胸腔感染等[9]。在本研究中，胸腔镜的并发症主要表现为胸痛，占总并发症的 66.7%，考虑与肺复张后引流管刺激壁层胸膜有关，予止痛对症处理后均能缓解。10例（占11.1%）患者出现皮下气肿，无须特殊处理，一般1周内可自行吸收好转，出现皮下气肿可能原因与老年人皮下组织疏松或与切口缝合欠紧密，气体从手术切口处进入皮下有关。5例（占5.6%）出现术后低热，予对症治疗后体温可恢复正常。本组90 例患者均为老年人，最大年龄为74岁，均能耐受并顺利完成内科胸腔镜检查，无 一例发生严重并发症，与研究报道[10]相同，提示内科胸腔镜检查的安全性较好。

综上所述，内科胸腔镜是一种操作简单、微创、并发症少、诊断阳性率高的检查方法，对于不明原因胸腔积液的病因诊断具有重要的临床应用价值，尤其是对不能耐受全身麻醉手术的老年患者更具有优越性[9，11]，值得临床推广应用。

参考文献

[1]Gunnels JJ.Perplexing pleural effusion[J].Chest，1978，74（4）：390393.

[2]涂明利，刘玉全，刘先军，等.电子胸腔镜在不明原因的胸腔积液诊断中的应用[J].中国内镜杂志，2006，12（1）：5860.

[3]Sakuraba M，Masuda K，Hebisawa A，et al.Diagnostic value of thoracoscopic pleural biopsy for pleurisy under local anaesthesia[J].ANZ J Surg，2006，76（8）：722724.

[4]張培芳，罗志扬，陈钢，等.内科胸腔镜在130例老年患者不明原因胸腔积液的应用[J].中国内镜杂志，2013，19（2）：213216.

[5]Rahman NM，Ali NJ，Brown G，et al.Local anaesthetic thoracoscopy：British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010[J].Thorax，2010，65（Suppl 2）：ii5460.

[6]官莉，陈世雄，阮玉姝，等.胸腔积液279例临床分析[J].临床肺科杂志，2011，16（4）：539540.

[7]孙卫红，钟爱虹，魏淑芳，等.内科胸腔镜检查结核性与恶性胸腔积液的对照研究[J].中国热带医学，2011，11（6）：739740.

[8]Wang XJ，Yang Y，Wang Z，et al.Efficacy and safety of diagnostic thoracoscopy in undiagnosed pleural effusions[J].Respiration，2015，90（3）：251255.

[9]Hooper C，Lee YC，Maskell N，et al.Investigation of a unilateral pleural effusion in adults：British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010[J].Thorax，2010，65（Suppl 2）：ii417.

[10]Metintas M，Ak G，Yildirim H，et al.The safety of medical thoracoscopy in a group at high risk for complications[J].J Bronchology Interv Pulmonol，2013，20（3）：224231.

[11]高爱霞，陈惠芬，华少鹏，等.内科胸腔镜对老年疑难性胸腔积液的诊断价值[J].临床肺科杂志，2013，18（2）：209-210.

（收稿日期：2016-09-08修回日期：2016-10-31）

（编辑：梁明佩）