鼻内镜下上颌窦手术入路的现状与进展

吴家森++殷海++郑文

【关键词】鼻内镜；上颌窦；泪前隐窝

中图分类号：R765.9文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003蘇建伟1383.2017.01.026

上颌窦病变是耳鼻咽喉科常见病之一。上颌窦手术入路的选择很多，传统的经典手术有通过唇龈处切开入路的柯陆氏和Denker术式，甚至鼻侧切开、面中掀翻等都是以往上颌窦手术中经常采用的术式。但上述术式存在术创较大、并发症相对较多等缺点，其在临床上应用逐渐减少[1]。伴随着鼻内镜的广泛应用以及鼻内镜技术的不断提高，临床上创新了很多鼻内镜下微创手术入路，基本可以取代柯陆氏和Denker术式，其不但能很好地完成上颌窦病灶切除，还具有创伤小、高清视野和最大程度保留鼻腔生理结构功能等优点[2]。在解剖方面：上颌窦处于上颌骨内，呈金字塔形状的空腔，其包含5个壁，前壁、后外侧壁、上壁、下壁及内侧壁。对于上颌窦病变来说，我们在鼻内镜下无法通过后外侧壁进路手术，更不能通过上壁和下壁进行手术，剩下仅供我们选择的鼻内镜手术入路只有与鼻腔毗邻的内侧壁和前壁。另一方面由于上颌窦解剖和原发上颌窦病变的特点，即使运用多角度内镜，包括30°和70°硬性鼻内镜，同时借助各种角度弯曲器械，在鼻内镜下对上颌窦内的处理也仍存在视野盲区和操作无法到达的区域[3～4]。故在鼻内镜下上颌窦手术中采用何种入路才能达到微创、视野充分暴露及方便操作的目的成了鼻内镜手术研究方面的热点。本文通过文献复习，对目前鼻内镜下上颌窦手术入路方式进行综述如下。

1鼻内镜联合改良柯陆氏入路

在上颌窦手术的发展历程中，柯陆氏上颌窦根治术应用至今已经有100多年历史。1893年美国的George Caldwell首次报道了经唇龈沟在牙尖窝口凿开上颌窦前壁进路的上颌窦手术，而后临床上将该手术进路命名为柯陆氏进路。随着临床上对上颌窦解剖了解的不断深入、微创外科学的迅速发展，以及鼻内镜技术在临床上的广泛应用，传统的柯陆氏进路上颌窦手术已经应用甚少。有学者在柯苏建伟陆氏入路基础上联合鼻内镜技术行上颌窦手术，临床上将其称为鼻内镜联合改良柯陆氏入路，它是应用经柯陆氏进路在上颌窦前壁小范围开窗，然后借助鼻内镜进入上颌窦窦腔，鼻内镜下联合扩大上颌窦自然口，在此基础上暴露清除上颌窦病变。文春秀等[5]研究认为，鼻内镜联合改良柯陆氏入路治疗慢性上颌窦病变一方面弥补了单一路径术式存在的缺陷，有充分的视野观察上颌窦内病变，也有足够的操作空间彻底清除上颌窦内病灶，而且经上颌窦在内镜下扩大自然窦孔快捷可靠；另一方面同时能在鼻内镜处理窦口鼻道复合体的病变，解除窦口鼻道阻塞，通畅引流。

2中鼻道入路

上颌窦的正常引流通道自然开口位于中鼻道内，故在鼻内镜技术应用于临床后，中鼻道入路是最早开展及应用最广泛的鼻内镜上颌窦手术的入路方式之一，手术的主要术式为中鼻道上颌窦开窗术（Middle meatus ant ro stomy，MMA） [6]。其手术入路过程主要是：切除钩突，咬除筛泡，在此基础上扩大上颌窦自然开口，在内镜下探查上颌窦内病变并彻底清除病变，同时尽量保留窦内正常或可逆转的黏膜组织。其适应于继发窦口鼻道复合体病变的上颌窦炎性病变及上颌窦的部分良性病变，尤其对于上颌窦炎性病变，中鼻道上颌窦开窗术是首选。该术式具有以下优点：一方面在清除上颌窦病变的同时，可以处理鼻道窦口复合体的病变，解除窦口鼻道阻塞，重建上颌窦的通气和引流；另一方面该术式操作方便，窗口开放率高，手术者较容易掌握该手术技巧[7]。随着该手术入路在临床上的广泛开展，其也暴露出一些不足之处。许庚等学者[8]研究认为，钩突是窦口鼻道复合体的重要结构之一，其对上颌窦具有天然的屏障作用。若切除钩突，其屏障作用也随之消失，外界气流可以对中鼻道和鼻腔外壁造成直接的气流冲击，外界气流中可能夹带的各种致病因素如细菌、病毒、变应原等都可以随着气流的冲击直接进入上颌窦腔。有研究表明[9]NO在正常的鼻腔及鼻窦中保持着较高的浓度，其通过抑制微生物（病毒、细菌和真菌）生长及增强促进鼻窦黏膜纤毛运动活性清除微生物、毒素，达到对鼻及鼻窦宿主的防御作用。Kirihene等[10]通过研究发现患者在中鼻道上颌窦开窗后，随着自然窦口扩大而上颌窦内NO水平反而下降，从而降低了上颌窦的抗感染能力，这很有可能是上颌窦术后反复感染的原因之一。另外因为鼻内镜的视野及手术器械问题，经中鼻道开窗口会存在一些内镜下无法窥视或手术器械无法探及的死角，如上颌窦前壁、泪前隐窝等。Hosemann等[4]通过应用30°、45°、70°等多个角度的内镜经中鼻道观察上颌窦视野，发现外侧的额隐窝、下方的齿槽隐窝以及前内上的泪前隐窝是难以充分暴露的部位。

3下鼻道入路

在中鼻道入路上颌窦手术广泛开展的同时，经下鼻道入路的上颌窦手术也开始应用于临床。经下鼻道入路的上颌窦手术主要是下鼻道上颌窦开窗术（Inferior meatus ant ro stomy， IMA），这是上颌窦内侧壁入路常选的方式，其提供了除上颌窦自然开口外的额外引流通道及手术操作视野、空间。手术的注意点：（1）为了充分暴露下鼻道，需作下鼻甲向内侧反转骨折移位；（2）在确认鼻泪管鼻腔开口的位置前提下结合病灶在上颌窦的位置来选择开窗位置，从而避免损伤鼻泪管鼻腔开口；（3）为了避免黏膜撕脱，开窗时注意骨和黏膜需分别处理，即可以先切开或切除开窗部分的黏膜，在咬骨钳咬除骨质完成下鼻道开窗后，再处理黏膜，尽量保护正常黏膜[11]。该手术适用于不伴有窦口鼻道复合体的上颌窦炎性病变及良性病变，尤其病变局限于上颌窦底部者，亦经常联合中鼻道开窗处理复杂上颌窦病变。其优点在于根除上颌窦内病变的同时保留了完整的中鼻道结构，更符合微创理念及不影响中鼻道窦口鼻道复合体的引流，同时提供额外的引流通道方便术后随访观察[12]。但下鼻道开窗也存在以下缺点：因下鼻甲的存在导致手术操作空间受到一定程度的限制，术中操作相对不方便，鼻及内镜容易接触血污，如果盲目扩大开窗口有损伤鼻泪管潜在风险。

4联合中鼻道及下鼻道开窗入路

在临床治疗中，有些复杂上颌窦病变无法单纯从中鼻道或下鼻道开窗彻底清除病灶，这时往往需联合中鼻道及下鼻道开窗。韩德民等[13]认为，联合中下鼻道开窗适用于上颌窦良性肿瘤、囊肿，上颌窦息肉，上颌窦真菌感染及上颌窦内翻性乳头状瘤等。适用于上颌窦外侧壁、后壁、前壁，以及上颌窦开口附近病变的清除。术中需注意在彻底清除病变的同时尽可能保留正常结构组织，避免损伤鼻泪管。舒畅等人[14]研究认为，鼻内镜下联合中下鼻道开窗融合术治疗上颌窦病变具有以下优点：容易清除上颌窦病变及解除窦口鼻道复合体的病变；可从中、下鼻道操作内镜及手术器械，视野及手术空间更大；有利于术后随访观察上颌窦内情况及冲洗。

5上颌窦内侧壁切除入路

对于难治性上颌窦良性病变，尤其是上颌窦前壁、前内下壁及底壁的病变，从鼻内镜下开窗入路往往难以彻底暴露及清除病灶，若在鼻内镜下充分切除上颌窦内侧壁则能够充分暴露及清除上颌窦内病灶。切除范围可根据病灶需要上至眶底，下至鼻腔底，前界为鼻泪管，后界为上颌窦后壁。Rodriguez等[15]研究报道了改良扩大上颌窦开窗术，其主要通过在中鼻道开窗后对下鼻甲前端及外侧部作减容处理，从而达到扩大手术视野及操作空间的目的，再联合下鼻道开窗切除上颌窦内壁。Wang等[16]报道了应用改良上颌窦内侧壁切除术治疗顽固性上颌窦炎，其主要在切除下鼻甲后2/3、保留前1/3基础上，保留鼻泪管，在鼻泪管后方切除上颌窦内壁来充分保留及清除上颌窦内病变。Wormald 等[17]在鼻内镜下切除部分上颌骨内侧壁，联合在犬齿窝上开窗，通过带角度的切割器来完成对上颌窦前壁及前内下部分内翻性乳头状瘤的彻底清除，因为手术中需切除鼻泪管以及下鼻甲，故需再行鼻腔内泪囊切开造口。虽然此术式在视野上对上颌窦腔内的观察几乎无死角，但破坏了下鼻甲及鼻泪管，对鼻腔结构损伤较大，对鼻腔及泪道的引流有着负面影响。马有详等[18]报道了下鼻甲反转扩大下鼻道入路上颌窦手术，在中鼻道开窗基础上，沿下鼻甲附着处斜行向上剪断下鼻甲前端约1 cm至水平段，骨折反转下鼻甲，从而充分暴露下鼻道获得更好的手术视野及空间，在辨认保护鼻泪管开口后彻底切除下鼻道处上颌窦内壁，这样不但上颌窦术野充分显露，操作空间大且方便，同时也保护了下鼻甲及鼻泪管结构。

6泪前隐窝入路

上颌窦良性病变大都可以通过鼻内镜中鼻道开窗处理，部分可以通过下鼻道开窗处理如部分上颌窦囊肿，较复杂的可通过中鼻道、下鼻道联合入路或上颌窦内侧壁切开手术。但对于病变累及齿槽隐窝、泪前隐窝的患者，以上入路则操作明显受限。周兵等人[19]报道了鼻内镜下经泪前隐窝入路上颌窦手术。其手术要点[20]：在鼻腔的外侧壁，沿着下鼻甲前缘上方，自上而下弧形或纵向切开黏骨膜直至鼻底部，在切口黏骨膜下进行分离至下鼻甲骨前端根部，在下鼻甲骨根部离断，根据患者的病情将下鼻甲根上方的黏膜分离直至上颌窦自然开口，下鼻甲根下方黏膜分离至鼻泪管开口附近；辨认下鼻甲前端附着处，以此处为定位，在此处用骨凿凿开或磨头磨开上颌窦内侧壁骨质进入上颌窦；根据患者上颌窦病变情况决定是否保留膜性鼻泪管，若病变未破坏鼻泪管则在去除上颌窦内侧壁骨质，同时以鼻泪管鼻腔开口为定位去除骨性鼻泪管并游离鼻泪管下端，形成膜性鼻泪管下鼻甲瓣并将其向内侧移位充分暴露上颌窦腔，若病变破坏鼻泪管则不保留。在鼻内镜下彻底清除上颌窦内病变，部分上颌窦前壁、前内下壁及齿槽隐窝病变可借助多角度内镜完成清除；完成病灶清除后清理术腔并复位膜性鼻泪管下鼻甲瓣，充分止血后缝合黏膜切口，避免术后粘连，根据病情需要可同时行下鼻道上颌窦开窗，方便术后术腔引流及术后随访观察窦腔内情况。泪前隐窝入路上颌窦手术具有以下优点：手术创伤小，符合微创理念，配合各种角度的鼻内镜可以充分观察整个上颌窦窦腔，包括上颌窦前壁、前下壁及齿槽隐窝等常规鼻内镜入路难以观察的部位；手术操作空间大，能彻底清除病灶；暴露鼻泪管和下鼻甲，恢复后的术腔更符合鼻腔的正常结构和功能。其适用于：经上颌窦中鼻道开窗或联合下鼻道开窗无法彻底清除的上颌窦良性病变，尤其是上颌窦前壁、前下壁及槽隐窝的良性病变；復发性的上颌窦良性病变，如乳头状瘤、上颌窦后鼻孔息肉等；累及上颌窦的上颌骨囊肿；侵犯翼腭窝或颞下窝的良性肿物等。笔者[21～23]也报道了鼻内镜泪前隐窝入路治疗肿瘤基底部位于齿槽隐窝、泪前隐窝的上颌窦内翻性乳头状瘤和累及上颌窦的上颌骨囊肿，并取得了良好的治疗效果。王广科等[24]认为鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗复发性上颌窦内翻乳头状瘤效果确切、创伤小，可将其作为首选治疗方式。另外周兵、别远志等[25～26]也认为鼻内镜下泪前隐窝入路不但可以处理上颌窦病变，同时也可以由此入路经上颌窦进入翼腭窝及颞下窝，能充分暴露并清除该部位的病变。他们临床实践也表明，泪前隐窝入路是翼腭窝及颞下窝良性病变的首选微创手术方式，相对于传统的扩大上颌骨切除、面正中揭翻术具有微创、术野清晰、手术时间短、出血量少、并发症少及术后恢复快等优点。也有学者报道[27]在鼻内镜下中鼻道联合泪前隐窝入路治疗眶壁骨折，具有手术创伤小、手术时间短、治疗效果好等优点。至于鼻内镜下泪前隐窝入路在治疗上颌窦恶性病变方面，临床上开展病例尚少，治疗效果还需要进一步探讨。

随着科学技术的不断发作，手术技巧、经验的不断提高，新的手术设备及器械的不断问世，鼻内镜下上颌窦手术还将会得到更大的发展。

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（收稿日期：2016-08-18修回日期：2016-10-08）

（编辑：潘明志）