急性脑梗死患者rt-PA静脉溶栓流程再造后临床护理效果观察

急性脑梗死患者rt-PA静脉溶栓流程再造后临床护理效果观察

陈月治

目的 探讨美国医疗机构评审委员会国际联合委员会（JointCommission International, JCI）标准流程再造后护理服务在重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗急性脑梗死中的效果。方法 选取某三甲医院神经内科JCI评审前后年龄性别匹配的80例急性脑梗死rt-PA静脉溶栓治疗患者，JCI评审后收治病例为观察组，评审前为对照组，每组各40例，观察组采用JCI标准流程再造后护理服务，对照组实施常规护理干预，观察两组患者治疗后不同时间（治疗后2 h、24 h、14 d、3个月）神经功能缺损、并发症及患者满意度等治疗护理效果。结果 治疗前两组患者的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；观察组治疗后2 h、24 h、14 d、3个月的NIHSS评分与对照组同期比较，差异有统计学意义（P＜0．05）；观察组患者对护理满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）； 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论 在急性脑梗死患者实施rt-PA静脉溶栓治疗中融入JCI标准流程再造后护理服务能够提高急性脑梗死患者的治疗效果，降低残障率，缩短平均住院天数，减轻医疗费用，提高患者生存质量和患者对护理服务质量的满意度。

急性脑梗死；重组人组织型纤溶酶原激活剂；静脉溶栓；流程再造

急性脑梗死是急性缺血性脑血管疾病，是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60%～80%。急性脑梗死早期实施静脉溶栓治疗能显著改善患者的神经功能缺损症状，使闭塞的血管再通[1]，大大减少脑组织缺血坏死引起的神经功能障碍[2-3]。重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是常用的急性脑梗死静脉溶栓药物，能够激活纤溶酶原转变为纤溶酶而达到溶解血栓的作用。

JCI标准是美国医疗机构评审委员会下设的国际联合委员会（Joint Commission International, JCI）制定的全球医疗卫生机构认证和评审标准。JCI标准不但对医院管理进行规范，同时也规范了护理管理，充分体现“以病人为中心”的护理原则，注重人文关怀，持续质量改进，促进护理管理科学化、规范化、标准化。

本研究旨在探讨急性脑梗死患者早期实施rt-PA静脉溶栓治疗中融入JCI标准流程再造后护理服务对患者疗效及愈后的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

随机选取2015年11月—2016年6月某三甲医院通过JCI评审后神经内科收治的40例急性脑梗死rt-PA静脉溶栓治疗患者为观察组，选取2015年5月—2015年10月某三甲医院JCI评审前神经内科收治的40例年龄性别匹配的急性脑梗死rt-PA静脉溶栓治疗患者为对照组。观察组男21例，女19例，平均年龄为（64.7±10.1）岁，对照组男22例，女18例，平均年龄为（63.7±9.9）岁，两组患者NIHSS神经功能缺损评分均＞4分，确诊为急性脑梗死，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入与排除标准：患者临床表现符合脑梗死诊断标准[4]；经颅脑CT或MRI检查排除脑出血；溶栓标准严格按照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[5]执行。

1.2 方法

1.2.1 溶栓治疗 两组患者均实施rt-PA静脉溶栓治疗[6-7]。观察组配合JCI标准流程再造后护理，对照组实施常规护理。rt-PA剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg。先给予10%静脉推注，推注时间约1分钟，剩余剂量加入0.9%生理盐水250 ml中静脉滴注，静脉滴注时间约60分钟，溶栓24 h后给予抑制血小板聚集、改善脑循环代谢、保护脑细胞药物治疗。

1.2.2 JCI标准流程再造后护理 患者急诊到医院，接诊医师即刻启动绿色通道，快捷完善CT、MRI检查，通知病区护士备好rt-PA药品。按照JCI标准第五版要求，患者入院时，责任护士立即对患者做好心理、生理、社会需求、Barthel指数评定、护理风险等各种护理评估，制定护理计划。溶栓前对意识清楚的患者做好心理上的疏导，告知rt-PA静脉溶栓治疗的有效方法与可能出现的并发症、药品费用等，履行知情同意手续，了解患者各种过敏史，完善出凝血、血常规、血糖等血标本采集送检；溶栓中，准确按医嘱给药，严格控制静脉给药速度，同时密切监测生命体征、血氧饱和度、心电图变化；溶栓后密切观察患者皮肤黏膜出血情况，协助患者翻身拍背，全面落实整体护理，夯实基础护理，依据患者个体情况，协助患者早期肢体功能锻炼，吞咽功能训练、生活自理能力训练，预防肺炎、下肢深静脉血栓形成、脑出血等各种并发症的发生，实时进行NIHSS评分及Barthel指数评定，落实康复计划。在患者出院前制定延伸护理服务方案，责任护士实施居家护理指导，并在患者出院时对护理服务质量进行评价。

1.3 观察指标和疗效评定标准

1.3.1 NIHSS评分 采用NIHSS评分评定两组患者治疗前及治疗后不同时间（治疗后2 h、24 h、14 d、3个月）神经功能缺损情况。

1.3.2 并发症 主要观察患者溶栓治疗过程中出血情况、灌注性脑损伤发生情况和合并肺炎情况。

1.3.3 护理满意度调查 对两组患者出院时进行护理满意度调查（现场发放护理部制定的护理满意度问卷调查表实施调查），满分100分 (很满意100分，满意80分，一般60分，不满意＜60分)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后不同时间神经功能缺损评分情况比较

观察组治疗治疗前的NIHSS评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后2 h、24 h、14 d、3个月的NIHSS评分与对照组同期比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

表1 两组患者治疗前后不同时间神经功能缺损NIHSS评分比较[（） ，分]

表1 两组患者治疗前后不同时间神经功能缺损NIHSS评分比较[（） ，分]

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表2 两组患者溶栓治疗后并发症比较[例，%]

表3 两组患者护理满意度比较[例，%]

2.2 两组患者并发症比较

观察组并发出血1例、灌注性脑损伤0例、肺炎0例，发生率2.50%；对照组并发出血2例、灌注性脑损伤2例、肺炎4例，发生率20.00%；观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

2.3 两组患者护理满意度比较

观察组中对护理服务非常满意26例、满意11例、一般3例、不满意0例，满意率100.00%；对照组中对护理服务非常满意17例、满意15例、一般2例、不满意6例，满意率85.00%。观察组实施JCI标准护理服务后患者护理满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表3。

3 讨论

本研究观察组采用JCI标准流程再造后护理，对照组实施常规护理，观察组治疗后不同时间的神经功能缺损评分显著低于同期的对照组（P＜0.05），说明急性脑梗死溶栓治疗结合JCI标准流程再造后护理能够明显改善急性脑梗死患者神经功能障碍，提高患者生存质量。

观察组疾病并发症发生率明显低于对照组，说明rt-PA早期静脉溶栓治疗急性脑梗死中融入JCI标准流程再造后护理，能够有效减少急性脑梗死患者并发症发生率，促进患者康复。根据JCI第五版标准，患者入院时立即给予心理、生理、社会和精神方面的评估；疼痛与营养的评估；同时依据Barthel指数评定患者生活自理能力、压疮、跌倒/坠床等护理风险，根据评估结果制定个体化护理措施及健康教育计划，实施身心灵照护，稳定患者情绪，适应角色转换，积极配合实施有效的个体化康复措施。

观察组患者满意度调查优于对照组，说明溶栓治疗过程融入JCI标准流程再造后护理服务，能够明显提升患者满意度。护士包干床位，为患者提供治疗护理、生活照护，拉近护患距离，密切护患关系。在患者出院前责任护士制定好优质护理延伸服务，出院后干预措施包括：（1）出院后第一周至第三周：责任护士电话随访患者，了解其目前的心理状况和生活自理额能力，个体化指导吞咽训练、肢体功能锻炼、压疮及肺炎等并发症的预防策略。每月进行一次电话随访，时间约20～30分钟，并进行记录。（2）出院后第四周：入户家庭访视，了解患者康复情况，并给予相应指导，真正落实无缝隙、全程优质护理服务。

4 结语

急性脑梗死rt-PA早期静脉溶栓治疗中融入JCI标准流程再造护理服务，能够显著提高急性脑梗死患者的治疗效果，降低残障率，缩短平均住院天数，减轻医疗费用，同时提高患者对护理服务质量的满意度，减少静脉溶栓治疗过程中并发症的发生率[8-9]。结合本研究，考虑可能的原因有：（1）JCI标准流程再造护理服务强调的安全观；（2）JCI流程再造在整合护理管理模式上的作用；（3）JCI流程再造较传统护理模式更加积极强调心理、日常锻炼、日常饮食等；（4）JCI流程再造更加积极的全面评估护士本身的工作感受，对护士的心理产生了积极暗示等。因此我们呼吁在常规护理基础上，积极开展JCI标准的流程再造护理服务。

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The Effect of Process Reengineering for Nursing Care in the Treatment of Acute Cerebral Infarction With rt-PA Intravenous Thrombolysis

CHEN Yuezhi Department of Neurology, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

Objective To investigate the effect of process reengineering under JCI standard nursing care in the treatment of acute cerebral infarction with rt-PA intravenous thrombolytic therapy. Methods 80 cases of acute cerebral infarction treated in a hospital were selected and divided into observation group and control group with 40 cases in each group. In the observation group, patients received rt-PA intravenous thrombolytic therapy and JCI standard nursing care, the control group received rt-PA intravenous thrombolytic therapy and normal nursing care. To observe differences in neural function, vascular reperfusion rate, complications and satisfaction at different time (2 h, 24 h, 14 d, 3 months) in the two groups. Results The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and the Barthel score tested in both groups before treatment, the difference was not statistically significant (P＜ 0.05). The NIHSS scores tested in observation group and in control group in 2 h, 24 h, 14 d, 3 months after treatment had signif i cant difference (P＜ 0.05). The satisfaction in observation group was better than in the control group, the difference was significant (P＜ 0.05). The complications in observation group was less than in the control group, the difference was signif i cant (P＜ 0.05). Conclusion JCI standard nursing care can improve the therapeutic effect of the rt-PA intravenous thrombolytic treatment in acute cerebral infarction patients. Process reengineering under JCI standard nursing care reduce the incidence of complications and disability rate, also improve the life quality and satisfaction at the same time.

acute cerebral; infarction recombinant human tissue type plasminogen activator; intravenous thrombolysis; process reengineering

R472

A

1674-9316（2017）07-0178-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．07．108

厦门大学附属第一医院神经内科，福建 厦门 361003