舒芬太尼联合伤口持续输注罗哌卡因用于心脏手术后的镇痛效果分析

覃兆军，占乐云Δ，向春艳，张 敏，邓彩英，刘婷婷

(三峡大学人民医院：1.麻醉科；2.药学部,湖北宜昌 443000)

·经验交流·

舒芬太尼联合伤口持续输注罗哌卡因用于心脏手术后的镇痛效果分析

覃兆军1，占乐云1Δ，向春艳2，张 敏1，邓彩英1，刘婷婷1

(三峡大学人民医院：1.麻醉科；2.药学部,湖北宜昌 443000)

目的 评价舒芬太尼静脉自控镇痛联合伤口持续输注罗哌卡因用于心脏手术后的镇痛效果。方法 选择体外循环下开胸心脏手术患者100例，按照数字随机法分为舒芬太尼组(S组)和舒芬太尼联合伤口持续输注罗哌卡因组(L组)。S组单用舒芬太尼静脉自控镇痛，L组在S组基础上联合伤口持续输注0.36%罗哌卡因镇痛，均在术毕开始泵注至术后48 h。分别记录术后24、48 h患者静态及动态疼痛视觉模拟评分、Ramsay镇静评分、按压镇痛泵总次数及剂量、不良反应发生率、辅助镇痛药使用率。评价术后48 h患者整体镇痛满意度及伤口感染率。结果 两组各时点静态、动态疼痛视觉模拟评分、Ramsay镇静评分、按压镇痛泵总次数及剂量、不良反应发生率及辅助镇痛药使用率组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后48 h整体镇痛满意度及伤口感染率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 伤口持续输注罗哌卡因不能改善心脏手术后舒芬太尼自控静脉镇痛效果、减少舒芬太尼使用剂量和不良反应发生率。

持续伤口输注；镇痛，病人控制；罗哌卡因；舒芬太尼；心脏手术

心脏手术后切口疼痛强烈而持久，易致神经-内分泌系统及心血管功能变化，对患者术后恢复产生不利影响。因此，术后有效镇痛对减少心脏手术后不良事件发生，促进患者快速康复意义重大。目前临床上广泛使用的静脉镇痛方式在镇痛同时也可引起诸多不良反应。伤口持续输注局麻药是一种新兴的镇痛模式，通过切断痛觉来源达到有效镇痛[1-5]，并可增强阿片类药物镇痛效果，减少其不良反应[6]，但也有不同研究结果[7]。心脏手术后联合使用伤口持续输注局麻药能否增强阿片类药物静脉镇痛效果、减少其不良反应，尚未见相关文献报道。本研究拟评价舒芬太尼自控静脉镇痛联合伤口持续输注罗哌卡因用于心脏手术后的镇痛效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1-12月在本院拟行体外循环下开胸心脏手术患者100例，性别不限，年龄25～75岁，体质量45～95 kg，美国麻醉医师协会分级Ⅱ～Ⅲ级，纽约心脏病协会分级Ⅰ～Ⅱ级，欧洲心脏手术风险评估系统为低或中风险。其中心脏瓣膜病84例，心脏肿瘤5例，先天性心脏病11例。未合并冠状动脉疾病、无肝、肾及呼吸功能不全。无局部麻醉药过敏史、无酒精滥用史、无慢性疼痛病史、无长期使用镇痛药、镇静药及抗抑郁药史、无食道反流症，术前24 h未使用镇静药、镇吐药及抗瘙痒药物。术后24 h仍行气管插管辅助呼吸、术后未使用或因不良反应停用镇痛输液泵或者局部麻醉镇痛系统及无法与患者正常交流者则从本研究剔除。按照数字随机法分为舒芬太尼组(S组，n=50)和舒芬太尼联合伤口持续输注罗哌卡因组(L组，n=50)。经统计学分析，两组患者性别构成情况、年龄、身高、体质量、手术时间及手术种类组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后常规监测心电图、脉搏血氧饱和度。局麻下行桡动脉及右颈内静脉穿刺置管术，监测有创动脉压和中心静脉压。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、罗库溴铵1.0～1.2 mg/kg、利多卡因1 mg/kg，同时静脉靶控输注丙泊酚(血浆靶浓度或效应室浓度1.5～3.0 μg/mL)，气管插管后接麻醉机行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mm Hg。麻醉维持：静脉靶控输注丙泊酚(血浆靶浓度或效应室浓度2.0～2.5 μg/mL)、持续吸入七氟醚，间断静脉注射舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg和维库溴铵0.10～0.15 mg/kg。术中静脉输注液体、血液制品及血管活性药物，维持血流动力学平稳。监测鼻咽温度和尿量，使用变温毯、暖风机及输液加温仪维持鼻咽温度35～37 ℃。术毕患者保留气管导管送至重症监护室(ICU)。

1.2.2 镇痛方法 S组采用舒芬太尼(批号：141028,EuroCept

表1 两组患者一般情况的比较

B.V.公司，荷兰)200 μg、托烷司琼12 mg加入0.9%氯化钠注射液共200 mL，2 mL/h，单次剂量4 mL，锁定时间10 min。术毕静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg后，经中心静脉导管连接AM 3400型电子输液泵(ACE Medical公司，韩国)静脉输注上述镇痛药物。L组则在S组基础上加用TJPS-2-250-5-120X060型一次性使用术后局部麻醉镇痛系统(批号：140901，北京同济恒远医学技术有限公司)。术中钢丝闭合胸骨后，由术者将两根多微孔导管埋藏于胸骨表面深筋膜层内，并引至切口附近皮肤，术毕连接局麻药物输注泵。局麻药物为0.36%盐酸罗哌卡因(批号：LASS，AstraZeneca公司，瑞典)250 mL，以5 mL/h持续输注。

1.2.3 观察指标 分别记录术后24、48 h患者静态及动态疼痛视觉模拟评分(VAS)、Ramsay镇静评分、按压镇痛泵总次数及剂量、辅助镇痛药使用率、不良反应(包括恶心呕吐、头晕及其他不良反应)发生率。记录术后切口感染率、评价患者整体镇痛满意度。

1.2.4 评价标准 (1)疼痛评分采用VAS(0～10分)法：0分为无痛，10分为剧痛，< 3分为镇痛效果良好，3～4分为基本满意，> 4分为差；(2)镇静评分采用Ramsay评分：1分为不安静、烦躁，2分为安静合作，3分为似睡、能听从指令，4分为嗜睡，可唤醒，5分为呼唤反应迟钝，6分为深睡、唤不醒，2～3分为镇静满意，> 3分为镇静过度；(3)整体镇痛满意度分3种：满意、可接受、不满意。

2 结 果

2.1 两组实际观察人数 S组2例患者术后24 h仍行气管插管辅助呼吸，1例术后未开启镇痛泵，2例术后因不良反应停用镇痛输液泵而改用其他镇痛药。L组5例患者术后24 h仍行气管插管辅助呼吸，1例术后未开启镇痛泵，1例术后因不良反应停用镇痛输液泵而改用其他镇痛药；这些患者均从本研究中剔除。因此，S组实际有效观察人数为45例，L组实际有效观察人数为43例。

2.2 两组患者术后不同时点镇痛、镇静效果比较 除与术后24 h相比，L组术后48 h患者按压镇痛泵总次数及剂量均降低外(P<0.05)，两组各时点动态、静态VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分、按压镇痛泵总次数及剂量组间及组内比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组患者术后不同时点不良反应发生率及辅助镇痛药使用率比较 除与术后24 h相比，L组术后48 h患者恶心呕吐发生率增加外(P<0.05)；两组患者各时点恶心呕吐、头晕及其他不良反应发生率、辅助镇痛药使用率组间及组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组患者术后镇痛镇静效果的比较[M(Q)]

a:P<0.05,与同组术后24 h比较。

表3 两组患者术后不良反应发生率及辅助镇痛药使用率的比较[n(%)]

a：P<0.05,与同组术后24h比较。

2.4 两组患者术后48 h整体镇痛满意度比较 差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后镇痛满意度的比较[n(%)]

2.5 两组患者术后伤口感染率比较 S组术后伤口感染3例，L组术后伤口感染2例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

本研究参照文献[6,8]及预实验结果，分别配制舒芬太尼自控静脉镇痛输注泵和罗哌卡因伤口持续输注泵。伤口局部麻醉镇痛系统是近年来新兴的一种镇痛模式，操作简单、效果确切、不良反应少，也成为目前多模式镇痛的一种方式[9-10]。最近Liu等[6]研究认为，在非心脏开胸手术后伤口持续输注0.5%罗哌卡因可获得与舒芬太尼自控静脉镇痛相似的镇痛效果，并可减少舒芬太尼的不良反应、降低患者ICU停留时间和住院费用。但本研究结果显示，两组患者各时点动态、静态VAS评分、Ramsay镇静评分、按压镇痛泵总次数及剂量、不良反应发生率及辅助镇痛药使用率组间比较差异均无统计学意义，且两组患者术后48 h整体镇痛满意度也无差异，这表明术后切口局部持续输注罗哌卡因并没有改善舒芬太尼自控静脉镇痛效果、减少舒芬太尼使用剂量、减少其不良反应和提高患者整体镇痛满意度。

Polgtm等[11]在经腹部正中切口结直肠手术后，以4 mL/h速度切口持续输注0.54%罗哌卡因，同时采用吗啡静脉自控镇痛、间断静脉注射盐酸曲马多、乙酰氨基酚等镇痛药物，发现切口持续输注罗哌卡因虽然安全，但临床优势并不明显。剖宫产术后切口腹横筋膜下持续泵注0.375%罗哌卡因(5 mL/h)也未发现其能减少患者术后疼痛VAS评分和羟考酮自控镇痛使用剂量，笔者认为这种镇痛方式并不能提供有效镇痛[7]。最近一项Meta分析显示，剖宫产术后切口局部输注局部麻醉药物可以减少吗啡使用量，减少恶心发生率，但不能降低疼痛评分[12]。甲状腺手术后切口局部注射罗哌卡因也有类似研究结果，并认为这可能与引起甲状腺手术后疼痛的原因仅部分与切口刺激有关，因此，仅仅阻滞伤口局部神经，其镇痛效果是有限的[13]。

同样有研究[8]认为，在胸骨正中切开心脏手术后切口持续灌注0.5%布比卡因不能减轻术后切口疼痛和减少吗啡用量，并认为这可能与下列因素有关：(1)输注导管仅尖端有孔，导致局部麻醉药物不能广泛扩散；(2)此类手术伤口疼痛并不严重，其不适主要与术后胸腔变形、纵隔引流等有关；(3)与导管在体内放置位置不当有关。本研究中伤口局部输注罗哌卡因镇痛效果不明显可能与上述因素有关。

伤口局部持续输注局部麻醉药物会导致液性药物长期浸泡伤口，可能影响伤口愈合或引起感染。与对照组相比，本研究中伤口局部持续输注局部麻醉药物并没有影响伤口愈合或增加感染率，这可能与局部麻醉药物本身具有抗菌作用、抑制炎性反应等有关[14-15]。

本研究L组中未见局部麻醉药物中毒现象，这可能与本研究中局部麻醉药物浓度和单位时间内局部麻醉药物使用总剂量均偏低有关。

综上所述，单用舒芬太尼自控静脉镇痛或联合使用伤口持续输注罗哌卡因均可安全有效用于心脏手术后镇痛，但联合用药并不能改善舒芬太尼自控静脉镇痛效果、减少舒芬太尼使用剂量和不良反应发生率。

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覃兆军(1976-)，副主任医师，博士，主要从事围术期重要器官保护及疼痛诊疗的研究。△

,E-mail：Leyunzhan@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.034

R614.3；R969.4

B

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2016-09-21

2016-11-19)