输尿管镜碎石术并发肾破裂治疗的临床研究

姜 华，李淦洪,刘璐璐

(遵义医学院第五附属医院/珠海医院泌尿外科，广东珠海 519100)

·经验交流·

输尿管镜碎石术并发肾破裂治疗的临床研究

姜 华，李淦洪△,刘璐璐

(遵义医学院第五附属医院/珠海医院泌尿外科，广东珠海 519100)

目的 探讨输尿管镜碎石术并发肾脏破裂的可能原因及应对策略。方法 收集该院行输尿管镜碎石术并发严重肾破裂的4例患者资料，分析其围术期临床资料，总结诊治经验。结果 4例患者出现患侧肾破裂大出血，3例为肾包膜下血肿，1例重度积液患者出血填塞集合系统，4例患者均通过保守治疗痊愈。结论 输尿管镜碎石术并发肾脏破裂是一种少见但严重的并发症，同术前肾皮质的厚度和肾脏积液程度关系密切，另外泌尿系感染、术中冲水压力及熟练程度同肾脏损伤的发生也有一定的相关性。

输尿管镜碎石术；肾破裂；肾皮质变薄

输尿管镜下联合钬激光或气压弹道碎石术是目前治疗输尿管中下段结石的首选治疗方案，运用得当时具有创伤小，效率高等特点。同时该手术也有潜在的严重并发症，如：输尿管撕脱断裂，肾破裂出血和尿脓毒症等，当治疗方案选择不当或操作粗暴时更易发生。现就本院从2003年1月至2015年10月行输尿管镜碎石并发肾破裂的4例患者结合文献报道分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院从2003年1月至2015年10月行输尿管镜碎石术1 538例，其中男863例，女675例，年龄17～78岁，平均(51.36±12.64)岁。4例患者出现肾脏严重并发症，患者无并发其他内科疾病，凝血功能正常，术前均行急诊CT检查，明确诊断：第1例患者男，40岁，平素体检，无其他基础疾病，CT检查发现右输尿管中、上段结石，结石大小约1.5 cm×1.0 cm，右肾肾皮质多发性变薄，尿常规阴性(图1A)；第2、3、4例患者均为女性，年龄分别为58、52和22岁，平时体检无糖尿病、高血压等基础疾病，CT检查患侧肾中、重度肾积液，局部肾皮质多发性变薄(图1B、C、D)，术前均合并不同程度尿路感染，清洁中段尿培养2例患者培养阳性：大肠埃希菌，予以敏感抗生素控制感染，待感染控制后行碎石。4例患者术后无尿脓毒症发生。

1.2 方法 术前准备：2例尿液培养阳性患者术前予哌拉西林钠他唑巴坦钠3.375 g联合生理盐水250 mL静脉滴注，每6小时1次，联合左氧氟沙星静脉滴注；双肾重度积液患者在接受1次急诊血液透析治疗后，予以急诊行双侧输尿管逆行置管术，术中及术后引流出大量黏稠脓液，同时予以上诉抗生素治疗，尿液培养阴性后行左侧URL联合右PCNL；手术方法：采用硬联合麻醉，德国Wolf Fr8/9.8输尿管镜及液压灌注泵，美国科医人钬激光碎石(6～8 Hz/0.6～1 J)，碎石时间20～50 min；术后常规留置双J管，抗生素预防/控制感染，常规心电监护1 d，各项指标正常。

A：右肾皮质最薄处仅为1.3 mm;B:双肾皮质最薄处为1.4 mm及2.9 mm;C:左肾皮质最薄处仅为0.7 mm;D:左明皮质最薄处为1.9 mm。

图1 4例患者术前CT扫描见肾皮质多发性变薄

2 结 果

第1例患者结石位于右侧输尿管中、上段，碎石时间30 min，术后当晚诉右侧腰痛难忍，心电监护各项指标正常，查体：右侧腹部压痛明显，肌紧张，肾区触痛，急诊CT扫描，右肾包膜下血肿，双J管异位肾外(图2A)，予以拔除双J管后重新留置双J管；第2例患者结石位于左输尿管下段，URL用时25 min，术后尿管引流出大量暗红色尿液，血色素进行性下降，腹部CT检查：左肾肾盏、肾盂血凝块淤积(图2B)；第3例患者结石位于左输尿管下段，碎石过程中诉突发患侧腰部疼痛，当时考虑同麻醉平面低有关，术后反复诉头晕，伴恶心呕吐，当时考虑为麻醉副作用，术后第1、2天血红蛋白进行性下降，尿管引流淡红色，头晕症状无好转，行腹部CT检查确诊右肾包膜下血肿(图2C)；第4例为左侧输尿管下段多发结石，手术操作50 min，术后诉心慌、胸闷伴左肩部疼痛，未引起重视，术后第1天复查血常规：血红蛋白89 g/L，较术前下降29 g/L，查体：左侧腰腹部紧张，触痛明显，尿管引流色淡红，急诊CT检查提示：左肾包膜下血肿(图2D)； 4例患者均采取绝对卧床休息、抗生素预防感染、补液、止血等保守治疗治愈，2个月至1年后复查见图3。

A：双J管位于肾外；B：肾盂内凝血块；C、D：增强扫描可见破口。

图2 术后急诊CT图像

A：血肿机化、缩小；B：血肿液化后排出，肾盂积血消失；C：血肿明显缩小，液化；D：血肿机化、部分液化缩小。

图3 临床治愈后复查CT图像

3 讨 论

3.1 重视术前病情评估 (1)肾绞痛的患者常常急诊入院，病情较急、重，详细的病史采集、体格检查及重要的辅助检查对病情的评估显得尤为重要，常规血常规、肝肾功能及尿常规检查，重点评估泌尿系感染情况，但部分患者由于结石完全堵塞输尿管，尿检可正常，或老年、免疫力低下时全身炎症反应可不明显，笔者认为这时可借助查体、血象、降钙素原、CT值等综合判断。由于CT扫描所用时间短，对结石敏感度高，CT扫描已经成为诊断肾绞痛的首选检查[1]，CT扫描除了能快速协助诊断泌尿系结石外，还能提供肾脏形态、积液情况，以及对积液CT值的测量，对积水性质进行预判，笔者的经验是当CT值大于20 HU时要警惕肾积脓的可能，若上诉炎症指标同时升高，这时需置管引流；(2)4例患者中有3例术前合并泌尿系感染，感染性尿液可通过肾盂肾小管反流、肾盂肾窦反流、肾盂淋巴反流，以及肾盂静脉反流引起肾实质和肾周炎症，导致肾脏水肿、脆性增加，易于破裂出血。在陶陆阳等[2]对一例输尿管镜术钬激光碎石术后肾破裂尸检中发现，肾被膜周围及被膜下肾实质见大量炎症细胞浸润，可见肾脏及肾周感染同肾脏损伤的发生相关；(3)Bai等[3]认为，输尿管镜碎石后肾包膜下血肿的发生与肾积液的严重程度具有相关性。本组4例患者术前CT检查发现均有局部或整体肾皮质变薄，厚度约1.0～1.9 mm，导致局部应力降低，当肾盂内压超过应力临界值时出现破裂出血。可见，局部肾皮质变薄及泌尿系感染同肾破裂的发生关系密切。

3.2 术中操作仔细、术后加强监护 研究发现碎石时间、冲水压力及同肾包膜下血肿的发生相关[3]，李逊等[4]建议碎石时间控制在45 min以内。本组第4例患者术后出现肾包膜下出血，与碎石时间较长和肾皮质变薄有关；第1例患者术后CT见双J管异位肾外，考虑为术中留置斑马导丝时操作粗暴，斑马导丝或双J管突破肾皮质所致[5]，另外在夏术阶等[6]研究发现，输尿管镜碎石术中存在肾盂压力显著增高现象，且结石位置越高，压力增加越大，因此该例患者肾脏损伤的发生还同所碎结石位置较高有关。后期处理此类患者的经验是：先用输尿管镜侧孔引流积液，减轻肾盂压力，碎石时控制水压，留置斑马导丝及双J管时，输尿管镜尽量上至肾盂，置管操作轻柔，直视下送入导丝，避免导丝异位黏膜下或肾外，术中、术后应重视患者主诉和查体，特别是在麻醉状态下，当患者诉疼痛等不适时，应引起足够重视，分析可能原因，术后加强监护和及时复查，注意分析重要辅助检查结果的变化，必要时行CT检查，早期发现和治疗，挽救患者生命。

3.3 肾包膜下血肿的处理 本组4例肾严重损伤的病例均通过绝对卧床休息、止血、补液、抗生素控制感染、保持大便通畅等保守治疗方案治愈。保守治疗是医源性肾包膜下血肿的主要治疗方案[7]。对于保守治疗无效的患者，可采用选择性/超选择性肾动脉栓塞止血，减少丢肾的发生。文献报道，对于巨大肾包膜下血肿，还可采用经皮血肿穿刺引流和局部注射尿激酶及腹腔镜血肿清除术等治疗方案[8-9]。

输尿管镜碎石术并发肾破裂是一种少见但严重的并发症，肾皮质的厚度和肾脏积液程度同肾破裂的发生密切相关，另外同泌尿系感染、术中冲水压力及熟练程度有关。为预防其发生，术前需使用敏感抗生素控制感染；肾脏CT扫描，了解肾脏积水程度、性质及肾皮质厚度；术中操作轻柔，重视患者主诉和查体，术后加强监护和复查重要血生化，以期早发现和治疗。当并发严重肾损伤时，保守治疗可取得满意的效果。

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姜华(1982-)，主治医师，硕士，主要从事泌尿疾病微创治疗。△

,E-mail：964258978@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.033

R692.2

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1671-8348(2017)08-1108-03

2016-10-20

2016-12-18)