氨甲环酸联合自体血回输对膝关节表面置换术失血量影响的疗效观察

陆振飞，徐 兵，王 庆，杨俊峰，王善付，王建伟

(南京中医药大学无锡附属医院，江苏无锡 214000)

·经验交流·

氨甲环酸联合自体血回输对膝关节表面置换术失血量影响的疗效观察

陆振飞，徐 兵，王 庆，杨俊峰，王善付，王建伟△

(南京中医药大学无锡附属医院，江苏无锡 214000)

目的 观察术中静脉使用氨甲环酸对于初次、单侧膝关节表面置换术并且术后采用自体血回输的该类病例的止血效果及安全性评价。方法 采用随机对照的前瞻性研究方法，自2015年1月至2016年2月，共有124例纳入研究，将其分为试验组(氨甲环酸静脉滴注)和对照组(生理盐水滴注)，分别记录及比较两组的术后引流量、自体血回输量、术后血红蛋白及红细胞压积、术后凝血指标、总失血量及隐性失血量、异体输血例数以及输血量。结果 试验组术后6 h引流量及自体血回输量较对照组少，术后1、3 d血红蛋白及红细胞压积降低值小，术后1 d D二聚体较低，术后总失血量及隐性失血量较小，差异均有统计学意义(P<0.05)。试验组有1例需要输异体血，明显低于对照组(6例)。两组均无深静脉血栓及其他重大并发症出现。结论 在初次、单侧膝关节置换术中使用止血带及不特殊止血，术后采用自体血回输的患者中，关闭切口时静脉使用氨甲环酸(15 mg/kg)能够有效减少总失血量，特别是术后早期引流量，能够降低异体血输血比例并且不增加深静脉血栓的风险。

氨甲环酸；自体血回输；膝关节表面置换术；失血量

膝关节表面置换术(TKA)能够有效治疗膝重度关节退变、炎性关节病，极大的缓解患者疼痛、恢复功能。但是该手术创伤大、出血多，制约着临床推广应用。有文献报道其出血量500～2 000 mL，输血比例达10%～62%[1-3]。结合目前临床存在的供血紧张、异体输血的安全性问题，困扰着医患双方。氨甲环酸作为抗纤溶类止血药，近年来在骨科手术领域内逐步推广使用。较多文献报道TKA围术期使用氨甲环酸能够有效减少出血量、降低输血比例[4,5,10-14]。本科TKA常规使用止血带并且术中不特殊止血、术后采用自体血回输，目前较少文献报道在此种特定情况下静脉使用氨甲环酸的有效性。故自2015年1月起，本科设计了随机对照的前瞻性临床研究，观察术中静脉使用氨甲环酸对于初次、单侧TKA术并且术中使用止血带及不特殊止血、术后采用自体血回输的该类病例的止血效果及安全性评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2015年1月至2016年2月，共有135例骨性关节炎或类风湿性关节炎患者行初次、单侧TKA术。其中11例患者存在中重度贫血或者凝血功能异常，排除研究。124例纳入研究，采用随机数字分配表法，将其分为试验组和对照组，各为64例和60例。纳入标准：(1)诊断为骨性关节炎或者类风湿性关节炎；(2)初次、单侧膝关节表面置换。排除标准：(1)有血栓或者梗死病史；(2)中重度贫血；(3)凝血功能异常；(4)相关药物过敏。本研究获得本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意，术前签署相关同意书。两组患者在年龄、性别、疾病构成、病程、体质量指数(BMI)、假体类型、手术时间、术中出血及术前实验室检查等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1、2。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均由同一组医生完成手术；腰硬联合麻醉下，上止血带后手术。采用膝关节正中切口，髌旁内侧入路暴露，选择后稳定型Scorpio NRG骨水泥型假体(史塞克公司，美国)，或者后稳定型Gemini骨水泥型假体(林克公司，德国)。假体安装完成后，关节腔内置1根引流管，接自体血回输装置。缝合切口，加压包扎后松止血带。松止血带前15 min，试验组静脉给予氨甲环酸氯化钠注射液100 mL(含氨甲环酸1 g，长春天诚药业)；对照组给予等量生理盐水。两组患者围术期处理方法一致。麻醉前30 min至1 h常规使用头孢1代抗生素，术后继续使用24 h；术后每天1次皮下注射低分子肝素钠(200 U/kg)，每天使用下肢气压泵1次预防下肢深静脉血栓形成。术后常规夹闭引流30 min，术后6 h回输自体血，48 h后拔除引流管。术后3 d扶拐部分负重行走。术后2周拆线。异体血输血标准：(1)血红蛋白小于70 g/L；(2)血红蛋白小于80 g/L同时患者出现心慌、气促，心电图检查示心肌缺血表现。

表1 两组患者基线资料的比较

OA：骨关节炎；RA：类风湿性关节炎。

表2 两组患者术前实验室检查的比较±s)

1.2.2 观察指标 记录手术时间；术中失血量；术后引流量，包括术后6、24、48 h引流量及自体血回输量；术后1、3 d血红蛋白及红细胞压积，术后凝血指标、总失血量及隐性失血量(根据Gross方程计算[6])；术后出现中重度肿胀者复查下肢深静脉彩超排除深静脉血栓形成；记录切口愈合情况、膝关节功能HSS评分及住院期间并发症(心脑血管意外、消化道出血等)；记录异体输血例数及输血量。

2 结 果

2.1 两组术后各时间点引流量、自体血回输量的比较 试验组及对照组各1例存在引流不通畅情况(术后引流量<30 mL、关节腔存在中等量积血)，故相关引流数据不进入统计分析。其中术后6 h引流量及自体血回输量比较有统计学意义(P<0.05)。24、48 h引流量试验组略少，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后各时间点引流量、自体血回输量的 比较

2.2 两组术后各时间点血红蛋白及红细胞压积，术后凝血指标的比较 其中术后1、3 d两组患者血红蛋白及红细胞压积比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1 d D二聚体比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1 d纤维蛋白原、凝血酶原比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后各时间点血红蛋白及红细胞压积，术后凝血指标的比较±s)

2.3 两组术后总失血量及隐性失血量的比较及输异体血情况 两组术后总失血量及隐性失血量比较，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组有1例需要输异体血，明显低于对照组(6例)。两组异体血输血率差异有统计学意义(P<0.05)。输异体血量：试验组1例输1.5 U红细胞悬液，对照组5例输1.5 U、1例输3.0 U红细胞悬液。见表5。

表5 两组术后总失血量及隐性失血量的 比较及输异体血情况

2.4 两组术后并发症情况及功能恢复情况 两组所有患者获得随访。术后均无心脑血管意外、消化道出血等并发症，切口均甲级愈合，试验组3例和对照组4例术后中度肿胀，查深静脉彩超对照组有1例肌间血流缓慢，无深静脉血栓，术后2周肿胀均大部消退。两组患者膝关节功能HSS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

TKA术通过人工关节面替代，矫正下肢力线，恢复膝关节稳定性，能够很大程度上缓解重度膝关节病患者的疼痛、改善其功能。目前，我国社会老龄化进程加快，老龄人口众多，并且医保覆盖不断增宽，所以全膝关节置换术的需求将不断增加。但是全膝关节置换术中截骨、髓腔打开，滑膜切除、软组织松解等诸多必要步骤所带来的大量的出血是一个长期困扰关节外科医生的难题。有报道全膝关节置换术围术期出血量约500～2 000 mL[1-2]，包括相当数量的隐性出血[2]。围术期间血红蛋白水平可下降20～50 g/L[3]，约有10%～62%的患者不得不接受异体输血以纠正贫血。有报道全膝关节置换术后平均每个患者需要输1～2单位红细胞悬液[5]。术后贫血会延长康复时间，增加围术期并发症概率，造成住院时间延长和医疗费用增加，从而增加全社会医疗负担。异体输血固有病毒感染、输血反应等潜在风险，并且目前国内血液来源紧张[7]。所以控制TKA围术期出血、减少异体输血是关节外科医师面临的重要课题。目前TKA技术日益成熟，止血带使用、髓腔及截骨面处理、软组织止血等方法使用能够有效减少出血，术前扩容、术后早期引流血的回输也能够部分减少异体血使用。但是基于深静脉血栓的顾虑，早期文献并不提倡围术期使用止血药。

氧甲环酸能阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用，阻止纤溶酶将纤维蛋白降解，稳定血凝块，从而达到止血效果。近年来，多个临床研究表明其有效减少出血，并且不增加深静脉血栓风险[4,5,8,9]。所以氨甲环酸在骨科领域使用逐渐增多，有报道全髋关节置换术中静脉使用氨甲环酸能够有效减少失血，全膝置换术中静脉使用或者关节腔内注射氨甲环酸均能有效减少失血、降低输血率，对于双侧置换及翻修术同样有效[10-14]。

本研究术前驱血、术中全程使用止血带、手术结束后不特殊止血，其优点在于术野清晰、手术时间短、骨水泥使用方便有效。但是会导致局部缺血缺氧，松止血带后发生缺血再灌注损伤，血管内皮细胞会释放大量组织纤溶酶原激活物，致纤溶亢进，加之术中不特殊止血，故术后出血量一般较大[15-16]。而氨甲环酸针对抗纤溶环节，理论上能够有效止血，在本研究中也表明可以有效减少术后引流量、隐性失血量及总失血量，特别是术后早期引流。术后采用引流有利于彻底排出积血，减少感染风险，但总失血量相对较多。因此，本科结合采用自体血回输能够减少血红蛋白及红细胞压积的降低程度，减少异体血使用比例。但有文献报道引流血液红细胞破坏率较多，该部分自体血回输效率低。在本研究中表明使用氨甲环酸止血后能够减少总失血量，特别是减少早期引流量、同时自体血回输量也有所减少、能够进一步减少异体血使用。本研究术后随访无心脑血管意外、消化道出血等并发症，切口均甲级愈合，术后肢体肿胀的患者查深静脉彩超排除血栓，提示使用氨甲环酸安全性良好。

本研究的不足之处:(1) 研究样本量较少，特别是评价发生率较低的并发症样本不足、随访时间短；(2) 术后未全体检测深静脉彩超，并且未采用静脉造影的金标准；(3)氨甲环酸仅使用单一剂量，未评价不同剂量的效果。

综上所述，在初次、单侧膝关节置换术中使用止血带及不特殊止血，术后采用自体血回输的患者中，关闭切口时静脉使用氨甲环酸能够有效减少总失血量，特别是术后早期引流量，降低异体血输血比例并且不增加深静脉血栓的风险。

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陆振飞(1979-)，副主任医师，硕士，主要从事骨科及运动医学研究工作。△

，E-mail:osteowjw@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.031

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1671-8348(2017)08-1103-03

2016-09-23

2016-11-29)