锁孔手术治疗老年患者额叶脑挫裂伤合并脑内血肿的临床研究*

牟晓洋，李栋良，张光亮，费 威

(重庆市江津区中心医院神经外科 402260)

·经验交流·

锁孔手术治疗老年患者额叶脑挫裂伤合并脑内血肿的临床研究*

牟晓洋，李栋良△，张光亮，费 威

(重庆市江津区中心医院神经外科 402260)

目的 探讨锁孔手术治疗老年患者额叶脑挫裂伤合并脑内血肿的临床疗效。方法 回顾分析2010年1月至2015年9月收治的64例手术治疗的额叶脑挫裂伤合并脑内血肿老年患者的临床资料，将33例锁孔手术治疗的患者作为观察组，31例常规开颅手术治疗的患者作为对照组。比较两组患者术后 6个月的临床疗效。结果 观察组患者手术时间、术中失血量均少于对照组(P<0.05)，再出血、颅内感染、肺部感染及应激性溃疡等并发症总发生率低于对照组(P<0.05)；观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。结论 锁孔手术治疗老年患者额叶脑挫裂伤合并脑内血肿具有手术时间短、创伤小、出血少、并发症少等优点，可有效改善患者预后，降低致残率和病死率。

锁孔手术；老年；额叶；脑挫裂伤

老年患者额叶脑挫裂伤在临床上常见，其原发性脑伤轻，继发性脑伤重，随着脑挫裂伤进展可继发脑内血肿、脑水肿，导致中央型脑疝形成，病情将迅速恶化，危及生命，适时手术干预至关重要。额叶脑挫裂伤的传统手术方式多采用冠状切口大骨瓣开颅清除血肿，其切口大、入路慢、失血多、医源性创伤大，尤其是老年人术后并发症多，恢复差，致死率、致残率高。本研究对老年患者额叶脑挫裂伤合并脑内血肿采取锁孔手术治疗，获得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2010年1月至2015年9月本院神经外科收治的64例手术治疗的额叶脑挫裂伤合并脑内血肿的老年患者临床资料，医生向患者介绍两种手术方法的优缺点，术前根据患方意见决定手术方式，所有患者签署知情同意书。将33例锁孔手术治疗的患者作为观察组，31例常规开颅手术治疗的患者作为对照组。观察组患者跌伤(枕部着地)16例，车祸伤12例，其他5例；对照组患者跌伤(枕部着地)17例，车祸伤11例，其他3例。两组患者的性别、年龄、单双侧例数、合并(高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中病史)基础病例数、入院GCS、术前GCS及术前病程(受伤到手术间隔时间)等基本资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：患者年龄大于或等于65岁；术前GCS≤8分；CT提示单侧额叶脑挫裂伤体积大于20 mL、中线移位5 mm、伴基底池受压，或双侧脑挫裂伤灶和脑水肿总体积范围超过前颅窝容积的40%，双侧脑室额角之间的夹角大于120°。排除标准：患者年龄小于65岁；术前即有脑疝形成；急性弥漫性脑肿胀需要去骨瓣减压的患者；受限于锁孔视野、预计无法有效清除血肿的广泛额叶脑挫裂伤患者；合并严重的前颅底骨折或颅内其他部位大血肿需要开颅的患者；合并其他严重的多发伤或复合伤患者；合并严重血液系统疾病、心肺肝肾等脏器功能衰竭患者。

表1 两组手术情况比较

1.2 方法

1.2.1 基础治疗 入院后先给予保守治疗，严密观察意识、瞳孔及生命体征变化，根据脑挫裂伤进展情况予以脱水治疗，动态复查颅脑CT。当有手术指征时，立即给予手术干预。术后给予止血、脱水、营养神经、预防感染、预防应激性溃疡、防治癫痫、营养支持等综合治疗，昏迷患者早期给予气管切开，控制肺部感染，积极预防并发症。

1.2.2 手术方法 观察组患者剃去术侧眉毛，发际低者需剃发；全身麻醉后取平卧位，头向病灶对侧旋转10°～30°并后仰10°～15°，取眉弓外侧2/3眉毛内3～4 cm行皮肤切口，避开眶上神经，在颞线后钻孔，铣刀铣成2～3 cm骨窗；切开硬膜翻向眶缘侧悬吊，显微镜下清除额叶血肿和坏死脑组织，脑水肿明显时可切除额极行内减压术，双极电凝止血后用生理盐水冲洗术野，检查无活动性出血后修补缝合硬脑膜，用丝线缝合帽状腱膜层，用可吸收线皮内缝合皮肤切口，术毕绷带加压包扎，术后给予脱水、预防感染、营养神经、防治癫痫、营养支持等综合治疗，昏迷患者早期给予气管切开，控制肺部感染，积极预防并发症。对照组患者采用常规开颅治疗，采取额部冠状切口入路开颅清除血肿，必要时行内减压术或去骨瓣减压术，术后治疗同观察组。

1.2.3 评价标准 统计两组患者手术时间、术中失血量及(入院时、术前、术后残余)血肿量，比较两组患者术后再出血、颅内感染、肺部感染、应激性溃疡等并发症例数。术后随访患者的神经功能恢复情况，采用格拉斯哥预后评分(GOS)进行评估：4～5分为预后良好，2～3分为预后较差，1分为死亡。综合对比两组患者的治疗效果。

2 结 果

观察组患者手术时间中位数为161 min，对照组患者手术时间中位数为194 min，观察组手术时间少于对照组，两组差异有统计学意义(F=35.397，P=0.000)。观察组术中失血量中位数为200 mL，对照组患者术中失血量中位数为800 mL，两组的失血量差异有统计学意义(F=122.031，P=0.000)。观察组所有患者手术出血量少、无需输血，而对照组有15例患者手术出血量超过800 mL，需输血治疗。观察组术后再出血1例，患者为单侧锁孔手术，术后对侧迟发性血肿，进行对侧锁孔手术后恢复良好；对照组术后再出血3例，2例为对侧迟发性血肿，1例为术区再次出血，进行二次手术后死亡2例、植物生存1例。两组患者入院时、术前、术后残余血肿量差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者术后再出血、颅内感染、肺部感染及应激性溃疡等并发症总发生率(9/33，27.3%)低于对照组(15/31，48.4%)，差异有统计学意义(χ2=4.047，P=0.044)。见表1。术后通过门诊复查、上门调查、电话联系等方式随访，除住院期间及随访期间死亡患者外，其余患者随访时间为6个月。根据GOS评分，观察组患者预后良好23例(69.7%)，预后较差9例(27.3%)，死亡1例(3.0%)；对照组患者预后良好10例(32.3%)，预后较差16例(51.6%)，死亡5例(16.1%)。观察组恢复良好率优于对照组，差异有统计学意义(Z=-2.418，P=0.016)。

A：脑挫裂伤早期(伤后1 h)，双侧额叶可见局灶性脑挫裂伤，脑室轻度受压；B：脑挫裂伤进展期(伤后11 h)，双侧额叶血肿增加，脑室变小、基底池受压；C：锁孔手术切口，硬脑膜下可见暗红色血肿；D～F：双侧锁孔手术后，额叶血肿已清除，脑室恢复正常。

图1 患者行锁孔手术前后颅脑CT表现

3 讨 论

额叶脑挫裂伤多为枕部受力导致的额叶减速性损伤，可以发生枕骨骨折甚至枕部硬膜外血肿，额叶底部及内侧脑组织移位造成对冲性损伤[1]。在受伤初期，额叶脑挫伤和脑血肿常较小(图1A)，伤后早期意识清楚或轻度意识障碍，随着病程进展，多在原发性损伤后24～72 h，部分患者病情可在治疗过程中突然出现急剧恶化，病灶周围水肿和血肿不断扩大(图1B)，局部颅内高压沿着间脑、脑干中轴线向下传递形成中央型脑疝[2]。在脑疝形成前施行外科手术才能有效治疗额叶脑挫裂伤，改善额叶脑挫裂伤患者的预后[3]。

传统开颅手术方式有冠状入路双额叶脑挫裂伤及血肿清除术、双侧平衡去骨瓣减压、额颞部开颅一次成型去大骨瓣减压等[4-6]。传统开颅手术虽然能够有效清除血肿病灶，充分减压缓解颅内高压，但是开颅时间长、创面大、失血多、医源性创伤大，去骨瓣患者需二次手术修补颅骨，患者术后恢复差，致死率、致残率高。传统开颅手术创伤大，若患者术后再出血，再次手术打击后预后较差，对照组术后再出血3例，进行二次手术后死亡2例、植物生存1例。笔者借鉴经眉切口眶上锁孔清除额部硬膜外血肿的经验，将锁孔技术应用于额叶脑挫裂伤老年患者，锁孔入路可直达额叶病灶，手术路径短，打开骨窗下即可见血肿(图1C)，避免暴露过多脑组织，能有效减少医源性损伤[7]。本研究发现，对于额叶脑挫裂伤合并脑内血肿的老年患者，在两组患者病情、手术时机一致条件下，锁孔手术能够达到传统开颅手术同样的减压效果(图1D～F)，两组患者术后残余血肿量无明显差异。与传统开颅手术相比，锁孔手术具有手术时间短、手术失血量少、术后并发症少、预后更佳等优点，尤其适合心肺功能减退、基础疾病多、身体状况差的老年患者。本研究选择病例均为超过65岁的老年人，损伤病灶主要局限于额叶，老年人脑萎缩可代偿部分容积效应，预计通过额叶血肿清除或内减压手术可以有效缓解颅内高压。但是锁孔手术受限于视野大小，对于体积较大、位置较深的血肿，盲目追求小切口实施锁孔手术会增加患者手术风险；对于意识较深、GCS<6分，或者弥漫性脑肿胀者，首选大骨瓣开颅清除血肿或去骨瓣减压[8]。

对于老年性额叶脑挫裂伤患者，必须正确把握额叶脑挫裂伤的手术适应证，避免延误手术或过度手术给患者带来伤害[9]。因为老年患者的脑萎缩代偿效应，有时神经系统症状变化滞后于迟发性脑血肿的增加程度，额叶挫裂伤患者可不出现昏迷，常出现精神症状，影响手术指征的判断[10]。笔者认为不能单纯以患者意识改变、幕上血肿量大于30 mL、中线结构移位来确定手术指征，应重点将额叶血肿和脑水肿范围作为一个整体进行评估。临床上要避免重视瞳孔的变化而忽视意识的加深，避免重视血肿的量而忽视水肿的范围，避免重视中线的移位而忽视对侧脑室额角及环池的压迫。近年来已有学者对该类患者从影像学方面和颅内压监测进行量化研究。杨光等[11]将脑挫裂伤并水肿范围、侧脑室形态、第三脑室变化、环池变化及中线移位程度进行CT量化评分。国内外学者研究证实持续进行颅内压监测，对把握正确的手术时机、改善患者预后有重要意义[12]，有条件的医院可施行颅内压监测，可提前预判患者颅内再次出血及脑水肿进展情况[13]。伤后GCS 9～12分的该类患者多伴有情绪障碍，易烦躁、易激惹、好斗，不利于评估病情，可在镇静状态下进行颅内压监测[14]。结合笔者诊治经验和国内外文献[15]，笔者认为应根据患者临床表现、动态影像学改变及颅内压监测情况来综合评估患者手术指征，下列情况可作为锁孔手术指征的参考指标：(1)治疗过程中患者意识障碍进行性加重，GCS下降大于或等于2分或GCS≤8分；(2)CT提示单侧额叶脑挫裂伤体积大于20 mL、中线移位5 mm、伴基底池受压，或双侧脑挫裂伤灶和脑水肿总体积范围超过前颅窝容积的40%，双侧脑室额角之间的夹角大于120°；(3)降颅压治疗后ICP监测持续大于或等于25 mm Hg。

额叶脑挫裂伤合并脑内血肿的老年患者施行锁孔手术时，应注意以下事项：(1)术前可通过头颅CT三维重建颅骨与脑组织图像进行模拟手术，发现患者术中可能存在的限制性因素，调整最佳手术入路、手术视野角度，以及磨除骨孔的范围等[16]。(2)术中以颅底骨性结构为标记，判断挫裂伤灶及血肿的范围，通过调整床位以及显微镜角度达到暴露范围[17]。(3)由于骨窗暴露范围的局限，可能遗留少许紧靠顶部的血肿，对视野以外的血肿勿盲目追求彻底清除，堤防产生视野以外的出血而难以止血。对血肿位置较深，显微镜暴露不佳者可在神经内镜辅助下清除血肿[18]。(4)关颅时水密缝合硬脑膜，减少术后脑脊液漏、颅内感染机会。

综上所述，对于额叶脑挫裂伤合并脑内血肿的老年患者，锁孔手术能有效清除挫裂伤灶及血肿，该手术具有切口小、入路快、手术时间短、出血少、减压充分、术后恢复快等优点，是一种较为理想的手术方法。本研究样本量少，有待于大样本随机临床对照试验进一步证实锁孔手术可改善额叶脑挫裂伤合并脑内血肿的老年患者预后。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.030

重庆市卫生和计划生育委员会科研项目(20142186)；重庆市江津区科技攻关项目(Y12014003)。 作者简介：牟晓洋(1981-)，主治医师，硕士，主要从事神经创伤、脑血管病的外科治疗。△

,E-mail：1060536444@qq.com。

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