肝衰竭分期联合MELD评分对肝衰竭短期预后判断的研究*

田小利，彭 颖，吴松林，吴 刚△

(西南医科大学附属医院:1感染科;2.重症医学科,四川泸州 646000)

论著·临床研究

肝衰竭分期联合MELD评分对肝衰竭短期预后判断的研究*

田小利1，彭 颖1，吴松林2，吴 刚1△

(西南医科大学附属医院:1感染科;2.重症医学科,四川泸州 646000)

目的 探讨肝衰竭分期联合MELD评分对乙型肝炎病毒(HBV)相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)短期预后判断的临床意义。方法 将该院感染消化科2013 年7月至2015 年7月收治的110 例HBV-ACLF 纳入研究，将患者分为早、中、晚期3组，比较各组3个月时的病死率。按照入组时的MELD分值，分为MELD<20分、 20分≤MELD<30分、30分≤MELD<40分、40分≤MELD 4个组，比较各组3个月病死率。将肝衰竭分期为中期的患者按照△MELD(△MELD=MELD1周-MELD基线)<0分或>0分分为两组，比较两组3个月病死率。结果 早(n=18)、中(n=48)、晚期(n=44)患者3个月病死率为0、50%、95%(P<0.05)；MELD<20分 (n=24) 、20分≤MELD<30分 (n=54)、30分≤MELD<40分(n=28)、40分≤MELD (n=4)，各组的病死率为31.58%、66.67%、85.71%、100%(P<0.05)。肝衰竭分期为中期的患者中，按照△MELD<0分或>0分，两组的病死率分别为41.18%和85.71%(P<0.05)。结论 肝衰竭早期患者生存概率大，而肝衰竭晚期以及△MELD>0的中期患者3月死亡风险高。

乙型肝炎；慢加急性肝衰竭；预后

肝衰竭是指多种因素引起的严重肝脏功能损害,在内科综合治疗的基础上，病死率仍然高达60%～75%[1]。目前，肝衰竭的治疗主要包括内科综合治疗和肝移植，内科综合治疗时间较长，而作为肝衰竭有长期确切疗效的方法，肝移植却由于肝源有限，费用昂贵，临床应用受到一定的限制。因此，如果能够在诊断早期就判断患者对内科综合治疗的效果，从而指导肝源分配很有必要。本研究旨在分析临床常用的MELD评分和肝衰竭分期与乙型肝炎病毒(HBV)相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)短期预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2013年7月至2015年7月入本院感染科的慢性乙型肝炎患者110例，其中男 98例，女12例，合并肺部感染24例，肝性脑病36例。3个月内死亡66例，总病死率60%，各项指标见表1。入院时或者入院后发展至慢加急性肝衰竭者，符合2012年中华医学会感染病学分会《肝衰竭诊疗指南》HBV-ACLF的诊断标准[2]：(1)HBV感染大于6个月，短期内发生急性或者亚急性肝功能失代偿的临床症候群；(2)极度乏力，有明显的消化道症状；(3)黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常上限10倍或者每日上升≥17.1 μmol/L；(4)出血倾向，PTA≤40%(或INR≥1.5)，并排除其他原因者；(5)失代偿性腹腔积液；(6)伴或不伴肝性脑病者。排除标准：其他原因导致肝衰竭，合并肿瘤，慢性肝衰竭。

1.2 方法

1.2.1 观察起点及观察指标 入院诊断为ACLF的患者，入院时间为观察起点；入院后发展为ACLF的患者，诊断时间为观察起点，随访时间为3个月。观察指标：3个月时生存或者死亡，包括院内死亡及院外死亡(电话随访)。

表1 入组患者一般情况

1.2.2 肝衰竭分期指标 根据2012年中华医学会感染病学分会《肝衰竭诊疗指南》，ACLF诊断成立的基础上，肝衰竭早期标准：30%

1.2.3 分组及生存分析 以患者入组2周内的最差状态分期，早、中、晚期患者各有18例，48例，44例。各组患者临床资料，见表2。根据患者在入组后2周内最差时候的状态进行肝衰竭分期，并计算MELD分值。MELD分值=3.8×ln[总胆红素(mg/dL)]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[肌酐(mg/dL)]+6.4×(病因学：胆汁淤积或酒精为0；其他为1)。分析MELD分值和肝衰竭分期及肝衰竭分期联合MELD分值对ACLF患者3个月内病死率是否有预测价值。以入组时的MELD分值分为4组，MELD<20分24例,20分≤MELD<30分54例,30分≤MELD<40分28例，40分≤MELD 4例。

表2 肝衰竭分期与HBV-ACLF 患者3个月病死率关系

2 结 果

2.1 以肝衰竭分期分组病死率比较 早期患者3个月内死亡0例，病死率为0；中期患者3个月内死亡24例，病死率为50%；晚期患者3个月内死亡42例，病死率为95%。组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中早期和晚期分别对生存和死亡的预测特异度较高，见表2。

2.2 MELD分值各组病死率比较 各组的3个月病死率依次为31.58%、66.67%、85.71%、100.00%。可见随着MELD分值增加，病死率逐渐增加，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 入组时Meld 评分与HBV-ACLF患者 3个月病死率关系

2.3 中期患者联合MELD或△MELD预测患者预后 将中期患者按照3个月时生存或者死亡分为两组，比较组间MELD分值，两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。△MELD=入组后1周时的MELD分值-入组时的MELD分值(MELD1周-MELD基线)。按照△MELD<0分或>0分为两组，两组的病死率分别为41.18%和85.71%，组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。在中期患者中，△MELD>0分时死亡的风险较高。

表4 中期患者中MELD评分与3个月病死率关系±s)

表5 中期患者中△MELD与3个月病死率关系

3 讨 论

目前，研究最为广泛地用于预测终末期肝病中短期病死率的是MELD评分，MELD是基于某个确定时间点的指标进行计算的，在肝硬化患者中被认为是优于Child-Turcotte-Pugh 评分的良好预后模型，目前也常用于重型肝炎预后的判断[3-8]。然而仅根据单次的MELD评分，常无法准确预测ACLF患者的预后[9]。近年来已经有研究显示，动态观察MELD分值变化较单一MELD分值意义重大，因此笔者纳入了△MELD这一指标[10]。MELD评分也有其局限性，不能够很好地反应患者并发症相关情况，而严重的并发症常常和患者预后紧密相关。因此在临床应用中，为了弥补MELD没有考虑患者并发症的相关情况，笔者将肝衰竭分期纳入了研究，且已经有研究显示，肝衰竭分期来预测肝衰竭患者短期预后简单有效[11]。本研究采用肝衰竭分期联合MELD评分来预测HBV相关慢加急性肝衰竭的短期预后。由于笔者倾向于早期预测预后，因此在观测临床指标时，主要采用入组后2周内的数据。

本研究结果显示，入组时患者的MELD评分值总体为(23.51±6.26)分，这与刘晓慧等[11]在HBV相关的慢加急性肝衰竭的研究结果相似。3个月时总体病死率约为60%，与Katoonizadeh 等[12]报道相似，但是相对于另外一些报道本研究的病死率略高，可能和本研究中纳入的患者多为中晚期患者相关[13-14]。以入组时MELD分值分为4个组，MELD<20分,20分≤MELD<30分,30分≤MELD<40分，40分≤MELD，各组的病死率随着MELD分值的增加而升高，依次为31.58%、66.67%、85.71%、100.00%。

以纳入后2周内的最差状态进行临床分期，其中早、中、晚期的3个月病死率依次为0、50%、95%。由此可见分期对HBV-ACLF慢加急性肝衰竭的短期预后判断价值优于单纯的MELD，该结果与刘晓燕等[11]的研究结论一致。其中早期患者的生存特异度及晚期患者的死亡特异度已经较高，已经能够达到较好的预测效果。但是对于临床分期为中期的患者，灵敏度和特异度都不高，需要联合其他的指标来综合判断。本研究将中期患者分为生存组和死亡组，比较两组入组时的MELD，结果两组间差异无统计学意义(P>0.05)。有研究显示，动态监测预后评估系统积分的变化，可能更有助于疾病进展和生存期的判断，因此笔者纳入了△MELD这一变量[15]。将中期患者分为△MELD<0分和△MELD>0分两组，其中△MELD>0分时，病死率高达85.71%，而小于0分的患者，病死率为41.18%，这一点与Kumar等[16]研究结果相似。

综上所述，该研究提示肝衰竭早期患者生存概率大，而肝衰竭晚期和△MELD>0分的中期患者3个月死亡风险高。本研究的优点在于判断方法简单，且给出了切实可行的判断路径，不足之处在于对于肝衰竭中期且△MELD<0分的患者的预后判断效果仍然不佳，另外，该研究结果也需要更大样本量的研究来进一步来证实。

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Liver failure staging and MELD predicted the short term prognosis of HBV-acute-on-chronic liver failure*

TianXiaoli1，PengYing1，WuSonglin2，WuGang1△

(1.DepartmentofInfectiousDiseases,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China;2.IntensiveCareUnit,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China)

Objective To study the clinical significance of liver failure staging and MELD in predicting the short term prognosis of HBV-acute-on-chronic liver failure (HBV-ACLF).Methods One hundred and ten HBV-ACLF patients admitted to our hospital from July 2013 to July 2015 were included into this study.They were divided into early stage group (n=18),middle stage group (n=48) and end stage group (n=44),the fatality rate in each group was evaluated.According to the MELD score at baseline,they were divided into four groups,MELD<20 (n=24),20≤MELD<30 (n=54),30≤MELD<40(n=28)，40≤MELD (n=4).The fatality rate in each group was evaluated.In the middle stage group,they were be divided into two groups,△MELD<0 and △MELD>0(△MELD=MELD1W-MELDbaseline).The fatality rate in each group was evaluated.Results The fatality rate of the 3 groups(Early,Middle and End stage group) at 3th month was 0,50%,95% respectively(P<0.05).The fatality rate of the 4 groups (MELD<20,20≤MELD<30,30≤MELD<40,40≤MELD)was 31.58%,66.67%,85.71% and 100% respectively (P<0.05).In the middle stage group,the fatality rate of the two groups was (△MELD<0 and △MELD>0)41.18% and 85.71%(P=0.001).Conclusion It can be shown that the survival probability of early stage group was high，the probability of death in end stage group and middle stage group with △MELD>0 was high.

hepatitis B；acute-on-chronic liver failure；prognosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.023

四川省卫生厅科研课题(120326)。 作者简介：田小利(1986-)，住院医师，硕士，主要从事乙型病毒性肝炎研究。△

，E-mail:wuganglz2008@sina.com。

R575.3

A

1671-8348(2017)08-1079-03

2016-09-13

2016-11-23)