急性冠脉综合征患者颈动脉斑块特征及其与循环标记物的相关性

孟竹，梅少平，李梅，宋达琳

· 论著 ·

急性冠脉综合征患者颈动脉斑块特征及其与循环标记物的相关性

孟竹1，梅少平2，李梅3，宋达琳1

目的 探讨急性冠状动脉综合征（ACS）患者颈动脉粥样斑块与循环标记物组织型纤溶酶原激活物（tPA）、可溶性CD40L配体（sCD40L）和可溶性P-选择素（sP-selectin）的相关性。方法 入选2015～2016年就诊于青岛大学附属医院及青岛市立医院的56例ACS患者，根据颈动脉是否有斑块分为颈动脉斑块阳性组18例和颈动脉斑块阴性组38例，应用液相蛋白芯片结合流式细胞分析方法测定tPA、sCD40L、sP-selectin，对颈动脉斑块阳性与循环标记物进行相关性分析。结果 颈动脉斑块阳性组血清tPA水平明显低于颈动脉斑块阴性组[（1359.2±714.6）pg/mL vs.（2052.8±1700.4） pg/mL，P＜0.05）]，而两组的sCD40L和sP-selectin水平没有显著统计学差异（P＞0.05）。结论 ACS患者颈动脉斑块与血清tPA有较好的相关性。

急性冠脉综合征；颈动脉斑块；循环标记物

颈动脉粥样硬化斑块是一种常见的外周血管斑块。认识和诊断周围血管损伤的重要性不容忽视，原因如下：一是对患者病情的准确评估和合理治疗的决策；二是外周血管疾病作为一个重要的指标用于危险分层，也是心血管事件发生的强大预测因子，特别是对心肌梗死和脑卒中的预测。近年来研究发现，颈动脉斑块可以预测急性冠脉综合征（ACS）患者支架术的预后, 即发生心绞痛、心肌梗死、心源性猝死等主要冠状动脉事件，认为冠心病患者颈动脉粥样硬化斑块的严重程度可在一定程度上反映冠状动脉病变程度，用于筛选高危人群[1]。我们通过彩色多普勒超声对ACS患者的颈动脉斑块进行检测，并采用蛋白芯片技术检测其循环标记物组织型纤溶酶原激活物（tPA）、可溶性CD40L配体（sCD40L）和可溶性P-选择素（sP-selectin），探讨斑块负荷与凝血系统之间的关系，从而指导临床工作中对ACS患者抗凝治疗的选择。

1 资料和方法

1.1 研究对象 入选2015～2016年就诊于青岛大学附属医院及青岛市立医院的56例ACS患者，男性34例，女性22例；平均年龄（68.5±10.8），其中不稳定性心绞痛36例和心肌梗死20例。入院后经两周内行择期冠状动脉造影检查。术前行颈动脉超声检查，分为颈动脉斑块阳性组和阴性组。颈动脉斑块阳性组18例，其中男性11例，女性7例；平均年龄（69.3±9.9）岁。吸烟者8例，高血压14例，糖尿病3例；不稳定性心绞痛8例，心肌梗死10例。颈动脉斑块阴性组38例，其中男性23例，女性15例；平均年龄（67.6±11.6）岁。吸烟者19例，高血压22例，糖尿病10例；不稳定性心绞痛27例，心肌梗死11例（表1）。

1.2 检测方法

1.2.1 循环标记物的检测 冠状动脉手术前取股动脉血置于抗凝试管中，离心后取血浆置-80℃冰箱待测。采用流式抗体公司BD-Pharmingen开发的基于流式细胞仪检测液相蛋白芯片定量技术，流式细胞分光光度计为美国DB- FACS Calibur。试剂提供为美国Mender MedSystemsTM；数据分析应用该公司FlowCytomixPro1.0软件自动处理。

1.2.2 颈动脉斑块的检测 采用GE vivid five彩色多普勒血流仪，线阵实时成像探头，频率为5～12 MHz，检查者对受检者的临床资料单盲。探查左右颈动脉全程，重点观测颈动脉分叉部以及球部远端颈内动脉段后壁处，以上部位内中膜厚度≥1.3 mm视为阳性。

1.3 统计学处理 应用SPSS 11.5软件，两组间计数资料采用例数（构成比）表示组件，比较采用卡方检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料的比较在方差齐性检验后采用成组t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、性别构成，吸烟、高血压病、糖尿病比例均无显著性差异（P＞0.05）。颈动脉斑块阳性组患者舒张压和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平明显升高（P＜0.01）。冠状动脉造影结果示颈动脉斑块阳性组冠状动脉单支病变10例（55.6%），双支病变2例（11.1%），三支病变6例（33.3%）；颈动脉斑块阴性组冠状动脉单支病变22例（68.4%），两支病变10例（26.3%），三支病变2例（5.3%），颈动脉斑块阳性组中三支病变率高于无颈动脉斑块组；而两组之间的冠状动脉单支病变和双支病变无统计学差异（表1）。

表1 颈动脉斑块组与无斑块组间一般资料比较

2.2 两组循环标志物水平比较 两组血浆tPA水平测定结果，颈动脉斑块阳性组tPA水平为（1359.2 ±714.6）pg/ml，颈动脉斑块阴性组为（2052.8 ±1700.4）pg/ml，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。两组之间血浆sCD40L和sP-selectin差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。急性冠脉综合征患者亚组中，不稳定心绞痛组tPA水平为（3722.2±647.9）pg/ml，急性心肌梗死组tPA水平为（2712.9±622.4）pg/ml，两组比较差异没有统计学意义（P＞0.05）。两组sCD40L和sP-selectin水平无统计学差异（P＞0.05）（表3）。2.3 各循环标记物之间的相关性分析 sCD40L与sP-selectin相关性好（r=0.665，P＜0.01），而sCD40L与tPA、sP-selectin与tPA两者之间均没有相关性（表4）。

3 讨论

ACS发生可能因为细胞因子、粘附分子等一系列炎症免疫反应物质的释放，导致斑块不稳定破裂和血栓形成。稳定性心绞痛凝血酶原片段F1，2和纤维蛋白肽A（FPA）的血浆浓度正常，提示冠状动脉粥样硬化本身并没有引起高凝状态，但当ACS患者发生不稳定性心绞痛或急性心肌梗死时这些凝血指标变得异常，并推测可能由另外的止血机制或血管壁的分子紊乱引起[2]。

本研究采用较为精确的技术检测了tPA、sCD40L、sP-selectin与颈动脉斑块，发现颈动脉斑块阳性患者血浆tPA水平明显低于颈动脉斑块阴性患者，而不稳定性心绞痛患者与急性心肌梗死患者的tPA水平之间没有明显差异，而sCD40L、sP-selectin在两组之间均没有差异。各循环标记物之间的相关性分析显示，sCD40L与sP-selectin相关性好，而tPA与两者之间均没有相关性。而且颈动脉斑块阳性患者冠状动脉多支病变较多。说明tPA与斑块的总量有关，提示颈动脉斑块患者的内皮细胞功能紊乱较严重，不能及时释放足量tPA与凝血系统对抗，易导致纤溶系统与凝血系统失衡，造成主要冠状动脉事件的发生。而sCD40L与sP-selectin则代表血小板的激活，因此在ACS患者亚组分析中没有差异[2]。

表2 两组间循环标记物比较（±s，pg/ml）

表2 两组间循环标记物比较（±s，pg/ml）

注：与颈动脉斑块阴性组相比，aP＜0.05

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表3 冠心病亚组的循环标记物比较（±s，pg/ml）

表3 冠心病亚组的循环标记物比较（±s，pg/ml）

注：UA：不稳定性心绞痛；MI：心肌梗死

组别 例数 tPA sCD40L sP-selectin UA 35 1892.2±3722.2 352.5±428.2 137.8±271.0 MI 21 1956.8±2712.9 420.9±666.3 91.9±79.9

表4 冠心病亚组的循环标记物比较（±s，pg/ml）

表4 冠心病亚组的循环标记物比较（±s，pg/ml）

组别 tPA sCD40L sP-selectin rP rP rP tPA 1.00 ＞0.05 0.22 ＞0.05 0.23 ＞0.05 sCD40L 0.22 ＞0.05 1.00 ＞0.05 0.665 ＜0.01 sP-selectin 0.23 ＞0.05 0.665 ＜0.05 1.00 ＞0.05

组织纤维蛋白溶酶原激活剂是一种丝氨酸蛋白酶，通过细胞内储存池的动态交换而由内皮细胞产生，主要来溶解血管内纤维蛋白。内皮功能正常时，tPA可很快由内皮细胞释放，这一点对于血栓的溶解极为重要。因为tPA在血栓形成过程中与其结合较形成后与其结合，能更有效的溶解血栓。因此，tPA可以作为反映内皮功能的一项指标。在动脉粥样斑块的表面有小面积的内膜剥脱和血栓沉积，这种现象非常常见，而且通常是亚临床的[3]。如果纤溶系统不平衡，这样的微血栓可能会增大，最终导致动脉的闭塞[4]。尸体解剖的资料表明不断的亚临床的斑块的破裂和血栓形成导致了斑块的增大[5]。Hoffmeister等[6]通过冠状动脉造影发现，复合性冠状动脉斑块与tPA水平相关，而与可见的血栓和凝血系统活化指标没有相关性。Mariann等[7]通过冠状动脉内超声（IVUS）发现在不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者中罪犯斑块的形态与升高的血浆纤维蛋白溶酶相关。David等[8]结合IVUS与对左前降支(LAD)血流中tPA的检测，发现LAD的斑块负荷与tPA释放能力呈明显负相关，说明斑块负荷重患者内皮功能失调，导致局部tPA释放减少。

sCD40L是TNF-α家族的一种跨膜糖蛋白。血小板在激活时表达CD40L，并在激活后数分钟至数小时降解为sCD40L。sCD40L可通过促进血小板-单核细胞聚集和产生活性氧自由基维持炎症反应[9]。而P-选择素贮存于静息的血小板α颗粒、内皮细胞的棒管状（Weibel—Palade）小体内，静息的血小板和内皮细胞表明很少表达P选择素，在凝血酶、组胺、TNF-α、氧自由基、补体C5a、高血糖等刺激下，两种细胞活化，使贮存的P选择素转位到细胞表面并快速表达[10]。多数可溶性P-选择素来自血小板，因此为血小板激活的标记物之一。冠心病患者发生急性冠脉事件多需要血小板的参与，因此两者在ACS患者中的水平密切相关。

动脉粥样硬化是全身性疾病，有确凿的证据表明颈动脉斑块与颈动脉内中膜增厚及心血管事件有关，Rotterdam研究发现首次心肌梗死患者的颈动脉内中膜厚度（IMT）为0.822 mm或更高时，急性心肌梗死的危险性提高[11]。研究同时发现, 颈动脉IMT的进展速度在0.034 mm/年或更快时，未来发生心脏事件的危险性明显提高。研究表明颈动脉斑块与IMT有关，可以预测心血管事件[12]，而且表明对于预测心血管事件，斑块较颈动脉内中膜增厚更好。徐欣等[13]研究发现，颈动脉斑块可以预测ACS患者支架术的预后，颈动脉斑块阳性患者术后发生心绞痛、心肌梗死和心源性猝死的发生率明显增加。

总之，ACS患者的颈动脉斑块阳性提示动脉粥样斑块较广泛，其内皮功能损伤较重，tPA产生减少，易于导致局部血栓的形成，而发生主要冠状动脉事件。衰老是动脉粥样硬化的重要因素之一，因此颈动脉斑块发生率会随年龄而增加。但老年人因各个脏器功能有不同程度的衰退，对老年的ACS患者的积极抗凝治疗会带来出血发生率增加的问题。因此筛选出老年ACS患者尤为重要，本研究发现老年ACS患者中颈动脉斑块阳性者纤溶功能较差，可能更需要强化抗凝治疗，以减少冠状动脉事件的发生。

[1] 王萍,沈红帅,宋达琳. 溶酶原激活物(t-PA)在急性冠脉综合征中的生物标记意义[J]. 中国循证心血管医学杂志,2015,3(6):423-5.

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本文编辑：刘畅，田国祥

Characteristics of carotid plaque and relationship between them and circulating markers in patientswith acute coronary syndrome

MENG Zhu*, MEI Shao-ping, LI Mei, SONG Da-lin.*Department of Geriatric Medicine, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266071, China.

SONG Da-lin, E-mail: songdalin@medmail.com.cn

Objective To investigate the correlation between carotid atherosclerotic plaque and circulating markers including tissue-type plasminogen activator (tPA), soluble CD40 ligand (sCD40L) and soluble P-selectin (sP-selection) in patients with acute coronary syndrome (ACS). Methods ACS patients (n=56) were chosen from the Qingdao University Affiliated Hospital and Qingdao Municipal Hospital from 2015 to 2016, and divided, according to whether they had carotid atherosclerotic plaque or not, into positive group (n=18) and negative group (n=38). The levels of tPA, sCD40L and sP-selectin were detected by using liquid protein chip combining flow cytometry, and positive of carotid plaque and circulating markers were given correlation analysis. Results The level of tPA was significantly lower in positive group than that in negative group [(1359.2±714.6) pg/mL vs. (2052.8 ±1700.4) pg/mL, P＜0.05], and levels of sCD40L and sP-selectin had no statistical difference between 2 groups (P＞0.05). Conclusion There is a higher correlation between carotid plaque and level of serum tPA in ACS patients.

Acute coronary syndrome; Carotid plaque; Circulating markers

R541.4

A

1674-4055(2017)03-0280-03

中国医师协会探索心血管研究基金(DFCMDA201303)

1266071 青岛,青岛市市立医院老年内科;2266071 青岛,青岛大学附属医院心内科;3266071 青岛,青岛市市立医院检验科

宋达琳，E-mail：songdalin@medmail.com.cn

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.07