短期过量应用替罗非斑致不良反应1例

李作坤，田冬

患者，男性，67岁，主因“发作性胸痛、胸闷5 d，再发加重1 h”入院。患者既往高血压病史6年，最高180/110 mmHg（1 mmHg=0.133kpa）长期服用得高宁，血压控制可；有脑梗塞病史3年，现留有左侧肢体无力、跛行，生活能自理。无糖尿病及吸烟饮酒史。入院时血常规、血凝四项、肝肾功、电解质及肌钙蛋白正常。心电图示：窦性心律，T波低平。入院诊断：①急性冠脉综合征；②高血压病3级（很高危）；③陈旧性脑梗死。术前给予阿司匹林及氯吡格雷各300 mg口服，于次日行冠状动脉造影，见左主干未见狭窄，前降支中段重度狭窄，对角支开口重度狭窄；回旋支未见狭窄；右冠状动脉多发斑块形成，TIMI血流均为3级；冠状动脉均势型。在前降支串联植入乐普3.0×24 mm及乐普3.5×24 mm药物洗脱支架（术中肝素用量按100 IU/kg应用，共用6500 IU），术后予以100 ml盐酸替罗非班（欣维宁）6 ml/h持续静脉泵入。因输液泵故障，该100 ml替罗非班在100 min内即全部泵完，泵速相当于60 ml/h，患者出现牙龈出血，无头痛、咳嗽、咳血、呕血及便血等，当即复查血常规、血凝等，发现血小板计数稍低，立即停用阿司匹林及氯吡格雷（1次），并给予泮托拉唑静滴预防消化道出血。约6 h后牙龈出血逐渐停止，但出现左胸痛、胸闷，尚能忍受。术后第1 d患者胸痛加重，尤以体位变动或深呼吸后明显，复查血常规及血凝正常，加用阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷150 mg/d，低分子肝素钙5000 IU，皮下注射1/12 h。患者胸痛无缓解，且渐加重，多次查心电图无动态变化，给予吗啡止痛，并加用曲美他嗪、消心痛/单硝酸异山梨酯及麝香保心丸，症状无改善，同时患者出现发热、血色素进行性下降。术后1周复查胸部CT示（与入院时对比）：左前胸壁软组织稍增厚，左肺斑片影，左侧少量胸腔积液，心包少量积液。给予双氯芬酸钠25 mg纳肛，头

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短期过量应用替罗非斑致不良反应1例

李作坤1，田冬1

1 病例

患者，男性，67岁，主因“发作性胸痛、胸闷5 d，再发加重1 h”入院。患者既往高血压病史6年，最高180/110 mmHg（1 mmHg=0.133kpa）长期服用得高宁，血压控制可；有脑梗塞病史3年，现留有左侧肢体无力、跛行，生活能自理。无糖尿病及吸烟饮酒史。入院时血常规、血凝四项、肝肾功、电解质及肌钙蛋白正常。心电图示：窦性心律，T波低平。入院诊断：①急性冠脉综合征；②高血压病3级（很高危）；③陈旧性脑梗死。术前给予阿司匹林及氯吡格雷各300 mg口服，于次日行冠状动脉造影，见左主干未见狭窄，前降支中段重度狭窄，对角支开口重度狭窄；回旋支未见狭窄；右冠状动脉多发斑块形成，TIMI血流均为3级；冠状动脉均势型。在前降支串联植入乐普3.0×24 mm及乐普3.5×24 mm药物洗脱支架（术中肝素用量按100 IU/kg应用，共用6500 IU），术后予以100 ml盐酸替罗非班（欣维宁）6 ml/h持续静脉泵入。因输液泵故障，该100 ml替罗非班在100 min内即全部泵完，泵速相当于60 ml/h，患者出现牙龈出血，无头痛、咳嗽、咳血、呕血及便血等，当即复查血常规、血凝等，发现血小板计数稍低，立即停用阿司匹林及氯吡格雷（1次），并给予泮托拉唑静滴预防消化道出血。约6 h后牙龈出血逐渐停止，但出现左胸痛、胸闷，尚能忍受。术后第1 d患者胸痛加重，尤以体位变动或深呼吸后明显，复查血常规及血凝正常，加用阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷150 mg/d，低分子肝素钙5000 IU，皮下注射1/12 h。患者胸痛无缓解，且渐加重，多次查心电图无动态变化，给予吗啡止痛，并加用曲美他嗪、消心痛/单硝酸异山梨酯及麝香保心丸，症状无改善，同时患者出现发热、血色素进行性下降。术后1周复查胸部CT示（与入院时对比）：左前胸壁软组织稍增厚，左肺斑片影，左侧少量胸腔积液，心包少量积液。给予双氯芬酸钠25 mg纳肛，头

孢唑肟钠治疗，胸痛症状逐渐减轻并消失，体温正常，查全身皮肤未见瘀血瘀斑，无皮下血肿。术后第9 d，血沉73 mm/h，C-反应蛋白131.1 mg/L，术后第12 d， C-反应蛋白降为40.05 mg/L，遂病愈出院。

表1 患者应用欣维宁前后主要指标的变化情况

2 讨论

欣维宁为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，主要用于急危重冠状动脉粥样硬化性心脏病及复杂冠状动脉病变PCI术后处理，能够降低PCI术后急性支架内血栓事件的发生，疗效确切，已被写入2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南。其与肝素联用，PCI术后推荐：负荷量在3 min内静脉推注10 μg/kg，其后维持量为0.15 μg/kg/min持续36 h。本例患者短期误泵入大剂量欣维宁（0.71 μg/kg/min），约为推荐剂量的4.7倍。其不良反应的首要表现为出血，主要为齿龈出血和内出血，血红蛋白进行性下降，最大降幅约37 g/L。因患者同时出现了与体位变动及呼吸相关的胸痛，并且该胸痛对非甾体类消炎药（双氯芬酸钠）治疗反应较好，胸部CT提示左侧胸壁软组织增厚，左肺斑片影，左侧胸腔及心包均可见积液，考虑可能的内出血部位为心包、胸腔及胸壁。心包和胸腔出血与高压扩张冠状动脉所致组织损伤有关，而胸壁出血，考虑为肌肉内渗血，应与术后转运患者过程中肌肉牵拉损伤有关；患者同时伴随有一过性血小板减少，其最大降幅达24.09%，为应用欣维宁后6 h，此后血小板计数逐渐增加，在停用欣维宁后11 d时，血小板达397万，较术前增加约59.43%，表明欣维宁引起的血小板减少是可逆的，停用欣维宁后血小板增多的机制尚不清楚，可能为骨髓的一种代偿性增生。

本病例带给我们的教训是：使用前应检查输液泵的工作状况，使用中要定期观察输液泵情况，严格核对，对特殊药物医护人员要密切配合，确保药物的正确使用。

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[2] 谢阳,林宇鹏,黄伟鹏. 替罗非班治疗急性冠脉综合征的有效性及安全性[J]. 中国循证心血管医学杂志,2015(3):368-70.

[3] 李晓烨,蔡映云,吕迁洲. 支架植入术后使用替罗非班致血小板重度减少1例报告[J]. 上海医药,2015(9):73-4.

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本文编辑：孙竹

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1674-4055(2017)03-0368-01

1441021 襄阳,解放军第四七七医院心内科

田冬,E-mail:13986376001@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.32