病例讨论法在重症医学科的应用体会

南奇延+金明根

[摘要] 本文对重症医学科教学中采用病例讨论法以培养医生的综合素质进行研究，病例讨论法可以有效提高学生学习的主动性，有利于医生临床思维、学习能力的培养和综合素质的提高。

[关键词] 病例讨论法；重症医学科；综合素质；临床思维；学习能力

[中图分类号] R4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）07-0129-03

[Abstract] This article investigates the application of case discussion method in the teaching in the department of intensive medicine， so as to train the comprehensive quality of the doctors. The case discussion method is able to effectively improve the initiative of students' learning， is conducive to the training of clinical thinking of doctors and learning ability， and improvement of comprehensive quality.

[Key words] Case discussion method； Department of intensive medicine； Comprehensive quality； Clinical thinking； Learning ability

重症医学科（intensive care unit，ICU）是现代医学的一门新兴学科，作为一个独立的专业，目前ICU向综合性的、全专业化的方向发展。医学科学的飞速发展对医学教育提出了新的要求，只有重视医学生综合能力和创新能力的教育，才能培养出适应新世纪发展的高素质人才。病例讨论法最初是由美国商学院所倡导，是教师根据教学目标要求，通过提供一个典型病例，让学生置身于该情景中，然后在教师指导下，学生借助案例中的信息，运用所掌握的基本理论去分析、解决问题的一种教学方法。目前，世界高等医学教育的改革趋势之一就是让学生早期接触临床[1]。

1 病例讨论法较传统教学法的优点

1.1 传统教学法

教学模式是指在一定的教育思想、教学理论和学习理论指导下，在一定环境中教与学活动各要素之间的稳定关系和活动进程的结构形式。传统教学模式一般是使用传统的教学手段，完成特定的教学内容的一种教学形式。传统课程教学注重传授系统的科学知识，以“传递—接受”为特征，强调教师的主导作用，有助于学生在短时间内形成知识结构与体系。教师能充分驾驭课堂，有助于学生思维的集中，便于教师组织、监控整个教学活动进程、便于师生的情感交流，能充分考虑情感因素在学习中的重要作用，有利于学生语言表达、意志品质的培养等。

但传统教学模式存在着弊端，在培养目标上，只重视传授知识，不注重发展能力，按一个模式培养学生，不利于具有创新思维和创新能力的创造型人材的成长。在教学内容上，教材是学生的唯一学习内容，是学生知识的主要来源。在教学方法上，是注入式，只研究教师如“教”，不重视学生如何“学”，考试主要靠死记硬背，不利于调动学生的学习积极性。在教学形式上，只是课堂一个渠道，单一化、模式化，忽视因材施教和课堂外渠道。在这种传统教育指导下形成的思维方式，已不能满足学生的发展需要，也不能让学生适应时代发展的需要。

医学知识的抽象性及逻辑性加大了医学生对学习的难度。尤其是对于以后将步入临床工作的医学生来说使用传统教学法可能使教学与实践脱节，使基本理论知识与临床疾病脱离。且传统教学法时教师在讲台上滔滔不绝，学生在台下记录为方式教学，虽可以向学生传授基本的临床知识，但忽略了学生的主观能动性，没有给学生创造主动学习、主动思考的机会。因此，进入临床的医学生缺乏自主解决问题、分析问题的能力，无法树立正确的思维方式。当前医学模式的发展要求在临床医学教育过程中加强对医学生实践能力的培养，因此有必要在传统的教学基础上，建立创新型的医学教学模式，进一步提高医学教学质量。

1.2 病例讨论法

病例讨论法与普通医学教学相比有很大的优越性：本教学方法可提高学生参与教学的积极性，调动其主体作用；充分挖掘学生潜能，培养自学能力和团队协作精神；同时也有利于提高教师的综合素质[2]。且病例讨论法更有助于提高学生学习实验诊断学的兴趣及临床实践能力[3]。提高高学生分析问题、解决问题的能力，进而提高素质，进入临床能更好地处理实际问题[4]。病例讨论法遵循教育规律，促进教师由“教会”到“会教”、学生由“学会”到“会学”的转变，符合现代素质教育思想的新特点[5，6]。临床工作中，病例讨论法在多科室有显著效果[8]。杨红梅等[7]对河南职工医学院2004级中西医结合专业共123名学生的病理生理学教学中运用病例讨论法，以问卷调查形式进行研究表明病例讨论法在提高了学习主动性、激发学习热情、培养临床思维、培养自习能力、巩固深化理论知识、提高语言表达能力、培养团队协作能力、树立自信、提高学习效率等方面有显著效果。何迅等[8]对皮肤病学教学中应用多媒体课件结合典型病例试教方法，以问卷调查、病历书写及技能考试等方法进行比较，结果显示病例教学法优于单纯的教学法。张志华等[9]对医学生实验班教学中采用结合病例讨论法后指出其能使理论密切联系实际，增加学习的趣味性。而且对医学生的课堂表现进行考核，合理评估学生运用所学知识的能力，检测学生综合分析问题的能力。我国教育目前存在的事实是教师通过考试来评价学生对知识的掌握程度，因此出题考核形式也是引導学生学习的重要环节[10-12]。

随着人们对危重症医学的要求日益剧增，重症医学科是在近年来快速发展起来的特殊病房，与重症监护室不同，是一个由重症医学科医生主导的科室，因ICU医师工作在各种危急重患者的监护和抢救、生命支持治疗中的重要性及特殊性，从事临床的年轻医生的培训尤为重要。且ICU患者病情复杂、情况多变，往往合并多种疾病，病例讨论十分重要，在临床实际工作中医学生可通过病例讨论，达到临床教学目的。

2 病例讨论法实施方法

2.1 病例筛选

选择病例时要考虑以下标准：1）病例要有代表性，有明确的教学目标；2）围绕病例提出的问题恰当而有教学意义；3）在临床诊断或治疗中存在疑难问题。延边大学附属医院为一所临床教学医院，重症医学科是重症医学的临床基地，科主任负责医师培训、定期考核等具体事宜。科主任制定每周一次的疑难病例讨论制度，于每周二的科主任查房时选择所要讨论病例，于周四讨论。例如：

病例，患者，男，45岁，以“车祸伤后意识不清10 h”为主诉于2016年9月入院。既往健康。查体：体温37.9℃，脉搏100次/min，气管插管处接呼吸机辅助呼吸，SIMV（PCV）+PSV模式，PEEP 5 cmH2O，PS 12 cmH2O，PI 10 cmH2O，FiO2 50%，血压98/60 mmHg（多巴胺泵入维持血压），脉氧饱和度 98%，昏迷，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿性啰音，心率100次/min，律齐，腹部软，压痛及反跳痛查不清，右下肢石膏固定，双侧病理征阳性。X线示右侧胫腓骨下段粉碎性骨折。头部CT示左侧额颞部急性硬膜下血肿，右侧额叶挫裂伤。胸部CT示两肺文理增多、增粗，两肺多发片状及斑片状致密影。血常规示WBC 24.22×109/L，N 87.4%。脉搏指示连续性心排血量监測（PiCCO）示PCCI 4.89 L/min·m2，GEDI 802 mL/m2，SVRI 1095dyn·s·cm-5m2，ELWI 6mL/kg。诊断为休克、呼吸衰竭、右侧额叶挫裂伤、左侧额颞部硬膜下血肿、肺炎、双肺挫伤、右侧胫腓骨下段粉碎性骨折，治疗予保持呼吸道通畅、改善通气、抗休克、营养神经、促醒、保护脏器功能、抗感染、加强营养、对症支持治疗。

2.2 讨论实施

主管医师准备相关资料及多媒体课件，由总住院医师主持病例讨论。参加范围为科室全体医师、轮转医师、进修医师、研究生、实习生等。讨论前全体医师、轮转医师、进修医师、研究生、实习生等对科主任选择的病例进行复习，对患者进行系统的体格检查，结合实验室检验、检查及特殊检查等。对患者的诊断及治疗方案进行讨论，并查找、准备本疾病相关论文材料。讨论题目：1）休克诊断标准及分型；2）该患者休克原因及分析；3）抗休克治疗药物选择。4）进一步治疗方案。讨论时由低年资医师开始发言，围绕患者的病史、体征、查体、辅助检查，提出诊断是否明确，治疗是否合理，如有不同观点结合自己查找的文献知识提出疑问。当所有医师发言完毕后主任总结发言，并对相关疾病进行教学，对有疑问部分进行解答，达到病例讨论法以学生为中心的目的。

3 病例讨论法应用体会

3.1 加强临床基本理论知识及基本技能

病例讨论时要对患者资料进行收集、分析，集中讨论确定诊断及鉴别诊断，明确下一步治疗方案、评估病情的发展、预后等。故必须在讨论前对患者进行详细的病史采集，进行全面系统的体格检查，综合分析，理论与实际联系起来。可对相关理论知识及体格检查等进行深一步的学习。例如：“休克”患者，需结合患者车祸伤病史，血压、脉搏、皮肤、神志、尿量、中心静脉压、血流动力学监测（包括有创血压及无创血压）、PiCCO等指标，判断休克诊断是否明确。要求掌握休克的定义、机制、临床表现及诊断等临床基本理论知识，并熟练掌握体格检查，查找阳性体征。通过这一过程使学习由被动转变为主动，更好调动学习积极性，也可以实实在在的理论联系实际。

3.2 掌握综合知识

延边大学附属医院为临床教学医院，带教范围为轮转医师、研究生、实习生。因ICU收治的患者主要为急危重症，包括休克、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征、急性中毒、严重酸碱平衡紊乱、电解质紊乱、术后患者、急慢性呼吸衰竭、重症哮喘、创伤等。重症医学科为综合科室，病种多样化，ICU医师需掌握内科、外科、妇科、五官科、麻醉科等多个科室的相关知识，经过病例讨论，可进一步加强ICU医师综合理论水平，避免在临床诊治过程中仅依靠影像图像主观做出诊断，脱离临床其他学科，造成误诊、漏诊[13]。

例如：该车祸伤患者合并多发伤，可涉及骨科、普外科、神经外科及内科、重症医学科等多种综合知识，掌握综合知识才能便于处理患者。该车祸伤患者存在脑出血、脑挫裂伤等神经外科相关性疾病，且合并右侧胫腓骨下段粉碎性骨折，而且需进一步排除有无腹部脏器延迟性损伤及颈胸腰椎损伤等，需定期复查相关检查，必要时请相关科室会诊。

3.3 建立临床思维

每位参加讨论的医师讨论前复习病例，查看患者，并查找相关文献，围绕患者的诊断、鉴别诊断、治疗方案，提出自己的观点，通过讨论互相学习、提高，最后，科主任总结讨论结果，既对本次讨论患者病情给予总结，也对相关疾病进行讲座，使每位医师树立宽广的临床思维能力、加深临床印象。一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维[14]。临床思维能力的训练是医学教学改革中的关键点，其不仅可有助于医生在临床过程中做出正确的诊断，以减少失治误治，而且也是驾驭医学知识和诊疗技术的有力体现[15]。通过讨论，有意识的引导学生进行临床思考，有助于形成正确的思维方式。例如：休克可分为低血容量性、心源性、分布性、梗阻性。该车祸伤患者结合病史、体征、辅助检查提示休克诊断明确，结合CVP及PiCCO提示心排血量及前负荷在正常范围内，但SVRI低，可考虑为分布性休克。且该患者为车祸伤至脑挫裂伤、肺挫伤、肺炎患者，故分布性休克中符合神经源性休克及感染性休克。治疗上给予抗感染、营养神经、促性等治疗。应用血管活性药物方面加用收缩外周阻力的去甲肾上腺素。患者为昏迷状态，合并多发伤，考虑病情应首先考虑主要问题，以危及患者生命为主要问题入手，以制定进一步的治疗方案。

3.4 带动积极性

因参加讨论的每个学生都认真做好讨论前准备，包括复习病史、查体、查找相关文献，根据准备的内容发表自己的见解，使提高主观能动性。临床病例讨论的活泼、民主、平等、融洽的气氛可以激发同学热情、好奇、主动、愉快的心理状态[16]。并通过热烈讨论，因个体对患者病情分析问题的角度有所差异，可以相互学习，在知识的深度和广度上得到更高的境界，带动了全体科室人员的积极性、活跃性，再一次提高科室总体理论水平。

总而言之，病例讨论法是一种科学有效的教学方法，有利于提高临床医学生的学习效果，使他们能学到更多的临床知识，拓宽临床思维，尤其是在重症医学科一个新兴的肩负着危重病患者救治为主的科室。

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（收稿日期：2016-11-18）