除湿清热颗粒剂联合伊曲康唑和酮康唑洗剂治疗湿热蕴结型马拉色菌毛囊炎临床观察

孙凯亮 赵 晔 梅淑清 王希晶 李忠明

(广东省珠海市慢性病防治中心皮肤科，广东 珠海 519000)

除湿清热颗粒剂联合伊曲康唑和酮康唑洗剂治疗湿热蕴结型马拉色菌毛囊炎临床观察

孙凯亮 赵 晔1梅淑清 王希晶 李忠明

(广东省珠海市慢性病防治中心皮肤科，广东 珠海 519000)

目的 观察除湿清热颗粒剂联合伊曲康唑和酮康唑洗剂治疗湿热蕴结型马拉色菌毛囊炎的临床疗效。方法 将81例湿热蕴结型马拉色菌毛囊炎患者随机分为2组。对照组41例予伊曲康唑胶囊口服、酮康唑洗剂外涂治疗。治疗组40例在对照组治疗基础上加用除湿清热颗粒剂治疗。2组均治疗4周后统计临床疗效。结果 治疗组总有效率95.00%、真菌清除率100.00%、复发率8.00%,对照组分别为70.73%、75.61%、42.11%，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。结论 除湿清热颗粒剂联合伊曲康唑和酮康唑洗剂治疗湿热蕴结型马拉色菌毛囊炎疗效确切，复发率低。

马拉色霉菌属;毛囊炎；中西医结合疗法

马拉色菌毛囊炎(malassezia folliculitis)又称糠秕孢子菌毛囊炎，是由人体正常寄生的马拉色菌在一定促发因素影响下大量繁殖，而引起毛囊的炎性损害。中青年发病率较高，男性多于女性。本病可见于全身，但以颈部、前胸、肩背多见，常呈对称分布[1]。皮损为半球形的炎性毛囊性丘疹、丘疱疹或脓疱，直径2～4 mm，周围潮红，数十至数百密集或散在分布，但不融合，患者多无明显自觉症状，偶有轻度瘙痒。近年来，由于抗生素和糖皮质激素的滥用，马拉色菌毛囊炎发病率有明显上升的趋势[2]。目前，西医治疗多使用口服和局部外用抗真菌药物[3]，有学者认为伊曲康唑联合2%酮康唑洗剂临床使用安全、效果较好[4]。2013

-01—2016-01，我们应用除湿清热颗粒剂联合伊曲康唑和酮康唑洗剂治疗马拉色菌毛囊炎40例，并与伊曲康唑和酮康唑洗剂治疗41例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部81例均为广东省珠海市慢性病防治中心皮肤科门诊患者，随机分为2组。治疗组40例，女17例，男23例；年龄14～42岁，平均(22.23±1.65)岁；病程8 d～19个月,平均(10.13±1.20)个月；伴脂溢性皮炎10例，寻常痤疮10例，花斑糠疹5例。对照组41例，女16例，男25例；年龄14～45岁，平均(21.16±1.89)岁；病程7 d～20个月，平均(9.24±1.32)个月；伴脂溢性皮炎11例，寻常痤疮10例，花斑糠疹5例。2组病例一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《中国临床皮肤病学》[5]确诊。程度评分标准：皮损分布按照面颈、胸腹部、背部、双上肢、双下肢，每波及一个部位为1分，累计分数。皮疹总个数在1～20之间为0.5分，在21～99之间为1分，100～199为2分，>200为3分[6]。中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]，主症：颜面或胸背部红色丘疹，散在脓疱，油脂分泌旺盛；次症：口渴，大便干，小便黄，女性表现为月经前加重，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉弦滑或滑数。凡具备以上主症1项、次症3项者，辨证为湿热蕴结证。

1.2.2 纳入标准 ①经临床观察及真菌学检查确诊的马拉色菌毛囊炎的患者；②治疗前2周内未局部外用抗真菌药物及1个月内未口服抗真菌药物；③无系统性疾病及肝功能异常；④治疗期间同意禁止使用广谱抗生素、其它抗真菌药物及大量饮酒。

1.2.3 排除标准 ①既往对伊曲康唑、酮康唑和中药及中药颗粒过敏的患者；②孕妇及哺乳期妇女；③有心、肺、肾功能障碍和其它泛发性皮肤病，影响疗效观察的患者；④年龄<14岁或者>60岁者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 伊曲康唑胶囊(成都倍特药业有限公司，国药准字H20010767)0.2 g，每日午餐后顿服1次，连用14 d后停药14 d，同时以2%酮康唑洗剂(滇虹药业集团股份有限公司，国药准字H53021775)(破溃处禁用)，每次2～10 mL涂于皮损处，揉擦2 min后保留15～20 min再用清水冲洗干净(面部保持2～5 min)，日1次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用除湿清热颗粒，药物组成：金银花10 g，连翘10 g，薏苡仁15 g，茯苓10 g，白术10 g，防己10 g，车前草10 g，白鲜皮10 g，桑白皮10 g，冬瓜皮15 g。中药颗粒由广州一方制药有限公司生产，沸水冲服，日1剂，分2次口服(中药与伊曲康唑胶囊间隔服用时间不少于2 h)。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周后观察疗效。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后真菌清除率、不良反应及复发情况。真菌学评价：刮取检查皮损处(不包括花斑糠疹皮疹)，真菌学检查阴性为清除，阳性为未清除。停药2个月后电话或门诊随访复发情况。

1.5 疗效标准 痊愈：皮疹全部消退，马拉色菌镜检阴性；显效：皮疹消退>70%，马拉色菌镜检阴性；有效：皮疹消退30%～70%，马拉色菌镜检阴性或阳性；无效：皮疹消退≤30%，马拉色菌镜检阳性。总有效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%[8]。

1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组真菌清除率比较 治疗组真菌清除率100%，对照组真菌清除率75.61%，2组比较差异有统计学意义(P>0.05)。

2.3 不良反应 治疗组治疗期间2例患者出现消化不良，对照组2例患者出现恶心，2组停止口服药物后症状均消失。2组外涂2%酮康唑洗剂后各有1例患者面部出现干燥、脱屑，伴轻度瘙痒，停药后症状消失。

2.4 2组复发率比较 治疗组痊愈25例，复发2例，复发率8.00%。对照组痊愈9例，复发8例，复发率42.11%。2组复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

马拉色菌毛囊炎是近20余年才发现的疾病，但皮肤科日常工作中较为常见。本病是由马拉色菌感染后出现的痤疮样半球形孤立性丘疹，多发生于面部、胸部、背部及颈部等毛囊皮脂腺分布较多的部位。现代医学认为本病是由于马拉色菌在毛囊内大量繁殖，依靠其脂肪分解酶使毛囊的甘油三酯转化为脂肪酸，后者可使毛囊口产生较多鳞屑，引起毛囊导管阻塞，使皮脂腺潴留、细胞碎片的积聚和游离脂肪酸的刺激，导致阻塞的毛囊扩张，继而破裂，致毛囊口内容物释放入周围正常组织产生炎症反应[3]。马拉色菌毛囊炎相当于中医的“发际疮”“坐板疮”[9]，但是我们临床发现与马拉色菌毛囊炎的好发部位不相符合，故笔者认为中医古籍中对于本病没有明确对应的疾病名称。本病的中医病名虽然不是十分明确，但近年通过临床辨证分析发现本病是由于体内蕴积湿热，外受风、毒之邪，内不能疏泄，外不能透达，郁于肌肤腠理之间而发；或因炎热多汗，湿邪外侵，湿热生虫，虫淫袭肤所致[10]。临床诊疗中部分患者容易误诊为痤疮，是由于本病与痤疮的发病机制类似，皮疹形态也有重叠，所以临床诊断容易混淆，单独治疗痤疮可能会加重病情[11]，寻常痤疮多发生于面部、额部及颊部，皮损形态较为多样，如白头粉刺、黑头粉刺、结节、脓肿及瘢痕，真菌学检查可明确诊断。本观察中部分患者还伴发花斑糠疹、痤疮、脂溢性皮炎，临床诊疗中应值得注意，笔者认为也许伴发疾病与马拉色菌毛囊炎同时治疗可以增强疗效、减少复发。马拉色菌毛囊炎是马拉色菌感染毛囊引起的一种浅部真菌病，该菌侵犯毛囊，而伊曲康唑为第3代咗类广谱、脂溶性抗真菌药物，对浅部真菌和深部真菌均有抗真菌作用，与皮脂腺、毛囊、角质层角化细胞亲和力最强，药效延续时间又长，其作用机制是抑制真菌细胞色素P450酶系统，破坏真菌细胞膜的重要组成万分麦角甾醇达到抑制真菌生长作用，尤其对皮脂、毛囊、角质组织细胞有高亲和度，药效延续时间长，停药4周后在角质层中仍可检出本药，正适于治疗马拉色菌毛囊炎[12-13]。尽管伊曲康唑在许多文献中治疗马拉色菌毛囊炎有着较满意的疗效，但也有学者提出该药对消化道反应较为多见[14]。本研究中2组均出现消化道的不良反应，可是治疗组不能排除中药颗粒的不良反应。正常情况下，毛囊内尽管有少量马拉色菌，但不会致病，当各种因素引起皮脂腺分泌旺盛，毛囊内细菌被抑制，马拉色菌过度增长即可发病[15]。2%酮康唑洗剂主要成分为酮康唑，该药是一种广谱抗真菌药物，对马拉色菌抑制作用最强，对毛癣菌属、念珠菌、新型隐球菌等也有较强的抑制作用，且具有高效的杀菌活性[16]。酮康唑是治疗马拉色菌毛囊炎的有效药物，但由于马拉色菌深藏在毛囊内，酮康唑无论口服还是外用至少需要4周[17]，所以局部外用，可以较好地渗入毛囊，达到治疗作用，并且能够减少真菌复燃的机会[18]，故2组酮康唑洗剂连续使用4周，临床上收到了满意的疗效。然而本药外用有一定的刺激性，笔者临床中发现酮康唑外涂皮肤，最好不在皮肤保持超过30 min，尤其是面部时间应更短，以免发生不良反应。除湿清热方是由近代赵炳南老先生的健脾除湿汤与明·王肯堂《六科证治准绳》中的五皮饮化裁而来，方中金银花、连翘清热解毒；茯苓、薏苡仁、白术、防己、车前草健脾除湿；白鲜皮、桑白皮、冬瓜皮“以皮达皮”，并能够清泻肺热，在清热解毒、健脾除湿的基础上化解皮肤的湿热之邪。诸药合用内清湿热、外解瘀毒，从而达到标本兼治，内外同调的作用。但是由于传统中药汤剂煎服较为不便，故许多患者难以坚持，不能达到相应的疗效，本研究以中药免煎颗粒剂取代中药煎剂，能够提高患者的依从性。现代药理研究表明，金银花、连翘有较好的抗炎、解热功效[19]；白鲜皮对多种皮肤的真菌感染有不同程度的抑制作用[20]。临床痊愈患者停药后以荷叶、茯苓、淡竹叶、陈皮等清热利湿的中药饮片代茶饮，巩固治疗约1个月左右，可预防复发。

岭南地区气候炎热、雨水丰富，饮食多喜食肥甘厚味之品，故易致脾失运化，进而化湿生热，湿热之邪蕴于肌肤，除湿清热颗粒剂联合伊曲康唑口服及2%酮康唑洗剂外用，不但能够提高本病的治疗效果，而且可以降低复发率，突出了中医治病整体观念的优势。中药免煎颗粒能够更好地提高患者的依从性，在治疗效果上与传统中药煎剂相当。说明除湿清热颗粒剂联合抗真菌药治疗马拉色菌性毛囊炎有较好的临床疗效，且复发率较低，值得临床推广应用。

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(本文编辑：董军杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.023

孙凯亮(1980—)，男，主治医师，硕士。研究方向：皮肤性病的中西医结合治疗。

R753.305.8

A

1002-2619(2017)02-0253-04

2016-11-18)

1 广东省珠海市第二人民医院病理科，广东 珠海 519000