浅议《金匮要略》治心力衰竭方的证治特点及用药分析※

黄 兴 王 哲 王保和

(天津中医药大学，天津 300193)

学 术 探 讨

浅议《金匮要略》治心力衰竭方的证治特点及用药分析※

黄 兴 王 哲 王保和△

(天津中医药大学，天津 300193)

通过对《金匮要略》治疗心力衰竭(以下简称心衰)方的证治特点和用药规律分析，认识到心衰属于中医学“心痹”“心水”等范畴，为本虚标实证，以心气心阳虚为本，血瘀、水停、痰饮为标；治当益气温阳，活血利水；分为以本虚为主证型、以标实为主证型和以本虚标实为主证型；桂枝、茯苓、白芍、地黄、防己和甘草是《金匮要略》治心衰方中的主要用药；针对不同病症要紧握病因病机，辨证施治，随证加减。

《金匮要略》；心力衰竭；中药疗法

《金匮要略》是我国东汉著名医家张仲景所著，是我国现存最早的一部诊治杂病的专书。原书共25篇，前22篇中计原文398条，包括40多种疾病，载方205首，用药155味；最后3篇为杂疗方和食物禁忌。在治疗方面，除使用药物外，还采用针灸和饮食调养，并重视药后护理。在剂型方面，既有汤、丸、散、酒的内服药剂，又有熏、洗、坐、敷的外治药剂[1]。心力衰竭(以下简称心衰)是任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一种复杂的临床综合征，其临床主要表现为呼吸困难、乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)，是各种心血管疾病的严重或终末阶段[2]。中医学虽然无心衰的病名，但查阅相关文献，认为“心痹”“心咳”“心水”“心胀”“心脏衰弱”“心衰”等病名与心衰有关。本研究深入挖掘和探讨《金匮要略》中治疗心衰的方药，总结分析其治疗用药的证治特点及规律，为以后临床中医药更好地治疗心衰提供参考。

1 治心衰方分类

2 证治特点

《金匮要略》治心衰是综合运用八纲辨证、脏腑辨证、气血辨证为主要辨证方法，辅以三焦辨证。本研究针对引起心衰的主要病因病机，列举11首方药，一方一法，方证结合，从11个方面概括心衰方的证型及治疗方法[1,3]。

2.1 邪实气壅证 代表方为葶苈大枣泻肺汤。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”；《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》载“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”。该方攻邪下气利水，为攻伐之剂。攻伐之位非仅在胸胁，亦在肺内，凡饮邪迫肺促急者均可选用，具有涤痰下气、泻肺开闭的功效。方中葶苈子辛苦而寒，能开泻肺气，消痰逐饮；大枣缓和药性，甘温安中，使祛邪不伤正。临床多用其治疗左心力衰竭而见肺水肿者，可归于“支饮”范畴。

2.2 中阳不足证 代表方为苓桂术甘汤。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。该方具有温阳蠲饮、健脾利水之功效。方中茯苓淡渗利水，桂枝辛温通阳，两者相合，能温阳消饮；白术健脾燥湿，甘草和中益气，两药相配，补土制水。该方可用于心衰中阳不足之痰饮病。

2.3 胸阳痹阻证 代表方为瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》载“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”“胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。三方均有宣通阳气、豁痰利气的功效。瓜蒌苦寒滑利，豁痰下气，宽敞胸膈；薤白辛温，通阳散结以止痹痛；白酒辛温通阳，行气以助药势；半夏辛温，降逆化痰逐饮；枳实、厚朴理气散结，消痞泻满；桂枝通阳化气，平冲降逆。枳实薤白桂枝汤通阳散结力量尤大，用以治疗胸痹而痰气互结较甚，胸中痞满，并有逆气从胁下上冲胸者；瓜蒌薤白白酒汤专以通阳散结、行气祛痰为主，用以治胸痹而痰浊较轻者；瓜蒌薤白半夏汤祛痰散结之力较大，用以治疗胸痹而痰浊较盛者。

2.4 瘀血内结证 代表方为桂枝茯苓丸。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》载“妇人宿有癥病，经断未及三月而得漏下不止，胎动在脐上者为癥痼害……当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。该方具有活血化瘀、消癥散结的功能。方中桂枝通利血脉；茯苓淡渗利水安正气；白芍和营养血；桃仁、牡丹皮消瘀化癥。原文记载用于治疗妇人瘀血留结胞宫，但心衰患者可出现心气不足，血脉瘀滞，膀胱气化不利而为小便不利、腹胀癥块等症，可用此方加减可祛除瘀血，通利小便。

2.6 水热互结证 代表方为木防己汤。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓、芒硝汤主之”。该方具有通阳利水、清热补虚之功效。方中木防己利水，善走下行，桂枝通阳化气，还可温通血脉，两药相合，通阳利水消饮，利于气血畅行；石膏清解郁热，人参益气补虚。可用于治疗脾肾皆虚、水热互结之心衰。

2.7 气虚阳遏证 代表方为防己茯苓汤。《金匮要略·水气病脉证并治》载“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之”。该方具有通阳化气、表里分消之功效。方中防己除湿，茯苓利水，桂枝通阳，黄芪益气，甘草调中。其中防己、黄芪配伍益气走表祛湿，桂枝、茯苓相伍通阳化气利水。主要用于治疗皮水而兼阳虚者，心衰阳虚水肿亦可用之。

2.8 正气不足证 代表方为薯蓣丸。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》载“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”。薯蓣丸乃祛邪与扶正并用之方。一般来说，气血阴阳皆虚之体易为外邪侵袭而内外俱病，该方针对此而设，具有益气健脾、滋阴养血、祛风散邪之功。方中重用薯蓣专理脾胃，为君；白术、人参、茯苓、干姜、豆黄卷、大枣、甘草、神曲益气调中；当归、川芎、白芍、干地黄、麦冬、阿胶养血滋阴；柴胡、桂枝、防风祛风散邪；杏仁、桔梗、白敛理气开郁，合用以奏扶正祛邪之功。心衰易为气血阴阳皆虚之病，可用此方治疗。

2.9 热瘀水结证 代表方为己椒苈黄丸。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”。该方具有涤饮泻实、前后分消之功，用于饮邪结于肠胃、气机壅塞之证。方中苦寒之防己、葶苈子和辛温椒目皆能利水，以导饮从小便去；大黄泻实而逐饮从大便出；葶苈子还能开泄肺气，助于大肠的通利。心衰以阳虚、血瘀、水停为主，可见喘促、胸闷、呼吸困难、腹胀纳呆、口干口渴、尿少、大便干结、双下肢水肿、口唇紫黯、颈静脉怒张、双肺干湿啰音、腹水，甚则胸腔积液、舌质紫黯或有瘀斑点，舌苔黄腻，脉滑数等症，此方是主治心水热瘀水结型的有效方剂。

2.10 阴阳两虚证 代表方为金匮肾气丸。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》载“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者。八味肾气丸主之”。该方温补肾阳，增强肾的气化功能，调节水液平衡。方中干地黄滋补肾阴，填精益髓；桂枝补心阳，壮心火，辛甘化阳；茯苓健脾宁心；泽泻作用于下焦，亦不在于泻肾邪，而在于引接；山药滋脾固肾，重在滋补脾阴，可增强运化之力；山茱萸酸味性敛，可敛心阳入肾，使本虚之肾气得固；牡丹皮活血兼以清热，使肝血活化，肝气得疏；附子入心入肾，能温一身之阳气，重在补肾中真阳，发挥温肾阳的作用。诸药合用，补阴之虚以生气，助阳之弱以化水，渗利水湿以护正。心衰中肾阳虚衰、气不化水者可用该方治疗。

2.11 阳虚饮停，冲气上逆证 代表方为茯苓桂枝五味甘草汤。用于“咳逆倚息不得卧”“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲”(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》)。该方具有敛气平冲、通阳蠲饮之功效。方中桂枝辛温通阳，平冲降逆，茯苓淡渗利水，导饮下行，二者相伍，既能通阳蠲饮，又可引逆气下行；炙甘草甘温益气，合桂枝则辛甘化阳以平冲气，协茯苓可补土制水；五味子酸温，收敛浮阳以归元。诸药合用，平冲气，助阳气，导饮下走。该方可用于上焦有饮、下焦肾阳不足之证。心衰见是证，亦可用之加减治疗。

3 用药分析

经统计研究发现，11首内服方药中使用频率≥3次的单味药有6味，称为主要药物，分别是桂枝8次、茯苓6次、甘草5次、白芍、地黄和防己各3次；使用2次的单味药有7味，分别为葶苈子、大枣、白术、人参、杏仁、牡丹皮、大黄，称为次要药物[4]。治心衰主要药物的临床特点主要体现在以下4方面。

3.1 温通经脉，助阳化气 桂枝：味辛、甘，性温，入心、肺、膀胱经。此药辛散温通，具有温通经脉、散寒止痛之效，可用于治疗寒凝血滞诸痛证；性味甘温，既可温扶脾阳以助运水，又可温肾阳、逐寒邪以助膀胱气化而行水湿痰饮之邪，为治疗痰饮病、蓄水证的常用药；辛甘性温，能助心阳，通血脉，止悸动。《本草备要》载其：“温经通脉，发汗解肌。”

3.2 利水消肿 茯苓：味甘、淡，性平，入心、脾、肾经。此药味甘而淡，甘则能补，淡则能渗，药性平和，既可祛邪，又可扶正，利水而不伤正气，实为利水消肿之要药。本品善渗泄水湿，使湿无所聚，痰无由生，可治痰饮。茯苓味甘，善入心、脾经，能健脾补中，又能宁心安神，可治疗脾虚泄泻、心悸、失眠。《世补斋医书》载：“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿。”

防己(汉防己)：味苦、辛，性寒，入膀胱、肺经。此药苦寒降利，能清热利水，善走下行而泄下焦膀胱湿热，尤宜与下肢水肿、小便不利者。《本草求真》载：“防己，辛苦大寒，性险而健，善走下行，长于除湿、通窍、利道，能泻下焦血分湿热，及疗风水要药。”

3.3 益气复脉，调和诸药 甘草：味甘，性平，入心、肺、脾、胃经。此药味甘能补益心气，益气复脉，补脾益气，缓急止痛，祛痰止咳，调和诸药，可用于治疗心气不足、脉结代、心动悸、咳喘及调和药性等。《本草正》载：“味至甘，得中和之性，有调补之功……可助参芪成气虚之功。”

3.4 滋阴养血 白芍：味苦、酸，性微寒，入肝、脾经。此药味酸，能收敛肝阴，养血柔肝而止痛，可治疗肝血亏虚，月经不调，肝脾不和，胸胁、脘腹疼痛，四肢挛急疼痛等。《本草求真》载：“……但白则有敛阴益营之力……白则能于土中泻木。”

地黄(熟地黄)：味甘，微温，入肝、肾经。具有补血滋阴、补精益髓之功效。此药甘温质润，补阴益精以生血，为养血补虚之要药，又入肾经，为补肾阴之要药。《医学启源》载：“熟地黄，……补血虚不足，虚损血衰之人须用。”《本草纲目》载：“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足，通血脉，利耳目，黑须发。”心衰乃五脏皆虚之病，须重用熟地黄。

4 体 会

通过探析《金匮要略》治心衰方的研究发现，心衰的病理因素与五脏六腑、气血津液等功能失常都有密切联系。其病理特点为本虚标实，本虚为气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰饮、水停，标本俱病，虚实夹杂。病位以心为中心，病变涉及五脏六腑，而临床上常见以心、脾、肾虚为主，以痰瘀内停为标。故在治疗上宜益气温阳，活血利水，其中益气温阳是基本原则，应贯穿到治疗的全过程[5]。心衰患者往往病因病机错综复杂，因而在临证时要注意正虚邪实的动态变化，做到扶正不留邪，祛邪不伤正；忌单纯补虚或滥用攻伐之品，要根据标本虚实的轻重、缓急，做到标本兼顾且有所侧重，“缓则治其本，急则治其表”；在治疗过程中也要根据气血相生、阴阳互根互用的关系，做到“治水以治血”“治血以治水”“阴得阳助则升华无穷”。此外，还要兼顾其他脏腑，抑强扶弱，补虚泻实，从整体调和脏腑气血阴阳，恢复脏腑正常功能，缓解症状，改善预后[6]。若病情虚实夹杂时，治疗时需标本同治。

通过对《金匮要略》治心衰方主要药物的临床特点分析发现，张仲景多从气、血、阴、阳等方面入手辨证论治，以益气温阳、滋阴养血、利水渗湿作为治则，多用桂枝、茯苓、白芍、地黄、防己、甘草等药物，同时也结合其他辨证方法，选用其他次要药物，根据症状或次要症状加减，辨证施治[7]。如对热瘀水结证需要活血、利水兼清热并用；对心衰日久者，阳虚必损及阴液，故需温阳利水的同时育阴利水，使温阳不伤阴，育阴不助水湿等。通过对《金匮要略》治心衰方药的探析发现，治疗标实方药味最少(4味左右)，本虚方药味最多(10味左右)，本虚标实方药味居中。小方或中方是《金匮要略》治心衰的一个重要特点。根据方药针对不同主治，以及药物的排列顺序和用量来区分君、臣、佐、使。君药用量最大，臣药次之，佐药、使药再次之，也是《金匮要略》治疗心衰方的另一重要特点。随着心衰病情的复杂多变，方药也应相应变化，不能拘泥于经方。此外，在临证时要紧紧把握心衰的病因病机，针对患者表现出的不同证候及症状特点，遣方用药，君臣佐使，做到化繁为简，简单有效，疗效确切，层次分明。

心衰是多种心脏疾病共同发展的结果，故在治疗时要积极治疗其原发病，同时也要兼顾其他并发症，做到谨守病机，调节阴阳，以平为期，未病先防，既病防变，控制心衰，减少复发。

[1] 张琦.金匮要略讲义[M].上海：上海科学技术出版社，2008，7.

[2] 付达，刘真.通腑泄浊法在慢性心力衰竭腑实证治疗中的应用[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(7)：784-785.

[3] 沈会，李柳骥.心力衰竭[M].北京：人民军医出版社，2008：7.

[4] 露红.《千金翼方》求子方用药规律和特色探讨[J].辽宁中医杂志，2016，43(4)：736-738.

[5] 孙龙飞，安冬青，郭龙龙.心力衰竭的中医药治疗优势与特色[J].中国中医急症，2016，25(3)：452-456.

[6] 程丹，程晓昱.益气温阳活血利水法治疗慢性心力衰竭的研究进展[J].中医药信息，2016，33(1)：111-113.

[7] 梁蕴瑜，邱思婕，谢平畅，等.调脾护心法论治缓解期心力衰竭[J].辽宁中医药大学学报，2016，18(11)：110-112.

(本文编辑：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.034

※ 项目来源：“重大新药创制”科技重大专项“十二五”第二批子课题项目(编号：2012ZX09303-010-001)

黄兴(1986—)，男，硕士，博士研究生在读。研究方向：中医药治疗心脑血管疾病。

R541.62；R222.3

A

1002-2619(2017)02-0293-04

2016-11-07)

△ 通讯作者：天津中医药大学第二附属医院，天津 300150