中医危重症评分的临床应用评价

黄汉超

(广东省第二中医院急诊科，广东 广州 510095)

中医危重症评分的临床应用评价

黄汉超

(广东省第二中医院急诊科，广东 广州 510095)

目的 探讨中医危重症评分系统的临床应用价值。方法 选取315例重症患者(后剔除3例)，采用中医危重症评分进行评估,同时采用英国国家早期预警评分(NEWS)进行评估。以10、20、30 d的死亡情况作为评价终点，评估中医危重症评分系统对危重症预测的最佳评分点，同时比较2种评价系统对危重症预测的一致性。结果 中医危重症5～7分者，20、30 d内死亡率显著增高，与2～4分组比较差异有统计学意义(P<0.05)；>7分者，总死亡率达89.19%(66/74)。NEWS评分5～7分者，20 d内死亡率开始有所增高，达11.51%(16/139)；>7分者，总死亡率达89.04%(65/73)。2种评分系统的曲线拟合度比较Z=0.239，P=0.81，提示中医危重症评分亦具有很好的评价效能。中医危重症评分>5分者总死亡率开始增高(P<0.05)，此时敏感度达97.01%，特异度为76.2%，曲线下面积为0.943，是预测危重症的拐点。结论 中医危重症评分对危重症预后有很好的评价作用，>5分是区分病情危重和预测预后的分界点。

危重病；死亡率

英国国家早期预警评分(national early warning score,NEWS)是在原改良早期预警评分(MEWS)的基础上优化修订的危重症评分法，NEWS评分不仅重新细化了各项分值，而且增加了经皮血氧饱和度、吸氧2项，更能全面反映患者的病理生理状态，从而更早、更精确地识别各种潜在危险，有很强的临床指导价值，故英国皇家医学院2012年起已将这一评分法作为国家标准应用于各级医院[1-2]。但因其过度依赖仪器，仍会有部分假阳性患者。笔者在此基础上加用中医观察视点进行改良，用自拟中医危重症评分评估危重症患者，同样具有良好的敏感性和特异度，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 纳入标准 年龄≥15岁；到急诊主诉为发热、气促、咳嗽、咯血、呕血、便血、头胸腹疼痛、呕吐、腹泻、头晕、肢体活动障碍、抽搐、晕厥、昏迷、肢体水肿、外伤疼痛的患者。

1.1.2 排除标准 妊娠妇女；年龄<15岁；面部自然肤色偏黑(例如黑人)或超2/3区域有白癜风；桡动脉搏动异常导致不能评分者予以剔除。

1.2 一般资料 全部315例均为2014-01—2016-07期间进行院前急救、留院观察以及急诊住院部患者，其中男166例，年龄17～92岁，平均(46.1±29.12)岁；女149例，年龄16～89岁，平均(45.3±28.31)岁。因不符合入组标准最后剔除3例。

1.3 监测项目

1.3.1 中医危重症评分 观察患者的呼吸、神志、面色、脉象、肢温等指标。其中面色的观察以两侧面颊部颜色为准。观察出汗状况以前额至眉骨处皮肤为准。如为黑人或面部超2/3区域有白癜风的患者，此项不做评分并予以剔除。脉诊以右侧桡动脉搏动为准，如因造瘘或先天变异、动脉

穿刺等导致右侧桡动脉搏动消失、扪及震颤等，选对侧桡动脉，如双侧桡动脉搏动消失或震颤，则此项不做评分并予以剔除。测肤温时检测者用手掌并握患者同侧手掌的示指、中指、环指、小指四指，感知肢末温度，以手掌的掌背放在患者同侧前臂腕横纹上内侧的皮肤，感知肢节温度。

1.3.2 NEWS评分 检测患者的心率、呼吸、收缩压、体温、血氧饱和度、意识等指标。其中血压的测量一律采用腕式血压计测量，以右腕桡动脉为准，如行造瘘，则测量对侧，如不能使用腕式血压计，改用台式水银柱血压计，量右侧肱动脉血压。血氧饱和度的检测一律夹右手示指，如右手示指缺失，改左手示指。

1.3.3 仪器 体温测定选用德国博朗Pro 4000耳温计；欧姆龙HEM-6111腕式电子血压计，备用鱼跃牌台式水银血压计；康泰CMS50D指血氧仪。

1.4 评分方法 全部患者均采用中医危重评分及NEWS评分进行评估。以死亡率作为观察终点，观察全部患者10、20、30 d的死亡例数变化并做相应的统计分析比较。中医危重症评分见表1，NEWS评分见表2。

表1 中医危重症评分

说明：①除外情绪激动者出现类似的呼吸形态改变；②汗出如珠：汗滴如粒状分布，面积超过前额面积1/2；③数脉：脉率100～120次/min；④迟脉：脉率<50次/min；⑤疾脉：脉率>120次/min；⑥促脉：脉率>120次/min且有期前收缩；⑦疏-数脉：脉乍疏乍数，时而<60次/min，时而>100次/min，有慢快交替、脉率不齐的特点；⑧脉无胃气：脉体感觉僵硬，并且在搏动后期时较起始期脉体更僵硬，无柔和之象，即所谓的真脏脉；⑨无根神脉：桡动脉搏动微弱，用力重按时脉反弹力更弱更细，类似无，即所谓的微脉、釜沸脉、鱼翔脉；⑩肢末厥冷：肢节温度和肢末温度一样冰冷，温感无区别。

表2 NEWS评分

2 结 果

2.1 2种评分结果比较 见表3。

表3 2种评分结果比较 例

注：同一人次30 d内多次到急诊就诊并最终死亡者，死亡时间统计以最后1次评分作为统计标准

由表3可见，①评分在2～4分内的患者，经过积极处理后大都能存活下来，均无死亡病例。②中医危重症评分达5～7分者，20、30 d内死亡率显著增高，分别达10.3%(14/136)和11.8%(16/136)，与2～4分组比较差异有统计学意义(P<0.05)；中医危重症评分>7分者，死亡率明显增高，20 d内死亡率达41.89%(31/74)，总死亡率达89.19%(66/74)。③NEWS评分在5～7分，20 d内死亡率开始有所增高，达11.51%(16/139)；>7分者总死亡率高达89.04%(65/73)，仅有8例在30 d内无死亡。

2.2 各项评分ROC曲线 见图1、2、3。

由图1、2、3可见，中医危重症评分的最佳截点在5分，此时约登值为0.723，灵敏度为97.01%，特异度为76.2%，曲线下面积为0.943；NEWS的最佳截点为6分，此时约登值为0.722，灵敏度为83.3%，特异度为89.1%，曲线下面积为0.937；2种评分方法曲线下面积比较，差异无统计学意义(拟合度比较Z=0.239，P=0.81)。

图1 中医危重症评分的ROC曲线

图2 NEWS评分的ROC曲线

图3 2种ROC曲线重合度比较

3 讨 论

NEWS评分是近年来英国皇家医学院在原MEWS评分上结合血氧饱和度、吸氧状态等进一步优化设计推出的改良评分[1]，此评分2012年开始被作为英国国家标准应用于临床。临床实践表明，NEWS评分对于预测16岁以上急诊患者死亡率、心源性猝死率、ICU入住率等方面较其他如快速内科评分(REMS)、序贯器官衰竭估计评分(SOFA)、MEWS等有更高的灵敏度和特异度[2]，并且使用方便,因此具有很重要的临床指导价值。

在临床使用中，我们发现NEWS评分有以下几个问题：由于过分依赖仪器检测，有些数据可能不是十分准确，例如院前由于患者颤抖、救护车或车床摇晃等情况，虽患者已有休克的表现如脉搏细数无力、出冷汗、意识不清等，但腕式电子血压计仍显示为正常血压值，再用水银柱复测显示为休克血压；患者动脉血氧饱和度正常，但由于末梢循环差，经皮血氧饱和度并不能真正反映患者的真实缺氧水平；再者，量血压、体温、血氧饱和度的仪器有时会出现机器故障。这些都影响了有关数据的及时收集。此外，NEWS评分推荐用于16岁以上的急诊患者，而绝大部分儿科患者尚无相应的评分。中医对急危重症有诸多论述，尤其以脉诊、色诊论述居多[3-5]，并且由于不用借助机器检测，反而能更快捷、方便、客观地获取数据，但如何具体运用，如何制订有关的评分细则，国内外仍无文献报道。

本研究结果表明，NEWS评分的拐点在6分，其曲线下面积达0.937，超过6分，患者的死亡率会逐渐上升，与国内外的一些研究大致相同[2，6-10]。中医危重症评分拐点在5分，在2～4分时，阳性预测值仅为0.007，显示在这个阶段患者病情相对稳定；5～7分时，阳性预测值开始升高；评分在7分以上，阳性预测值超过0.97，越往上阳性预测值越高，提示临床的死亡率也会越高。

传统中医在危重症的评估上，望诊重视色脉诊的相合与相克，有无真脏色现，有无气不续息，重视脉象是否有胃气、有根神，有临床研究发现这些指标对于临床危重症的观察有重要意义[11-12]。患者若仅有疾脉而根神尚存，胃气尚存，经过积极处理，大多可以好转；相反，若脉乍疏乍数或无根神气，即使经积极处理，死亡率也比较高，因此评分的时候我们把胃气、根神的分值相对调高，在呼吸上若患者出现张口呼吸或点头样，表明有气不续息的情况，其危险度较单纯的呼吸频率增快更为危险，显示了中医传统危重症理论的正确性和合理性。 本次研究为了与NEWS评分横向比价分析，故未纳入15岁以下患者及孕妇，因此该评分对于此类患者的预测能力尚需进一步观察。观察到70岁以上的老年人，且既往有冠心病、心房颤动者，一旦评分6分以上，预后都比较一般，因此年龄与病史在今后也可纳入作为辅助评价指标之一。在操作之中还应注意寻找无根脉的探知方法，以及更准确地定义面色晦黯少华[13-14]，使之具有可操作性。如色脉诊有观察障碍时还要注意寻找其他的替代指标。另外，也观察到部分患者病情突然恶化时头汗、四肢汗暴增，因此头汗、肢末汗对于危重症评分亦可能有一定的价值[15]。最后由于色脉相克、病脉相克与否的评价标准难以设立，故本次研究未有纳入，以上种种临床疑惑，今后都值得进一步做大样本、多因素的分析研究。

[1] Jones M. NEWSDIG：The National Early Warning Score Development and Implementation Group[J].Clin Med，2012，12(6)：501-503.

[2] Smith GB, Prytherch DR, Meredith P,et al.The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest,unanticipated intensive care unit admission and death[J].Resuscitation,2013,84(4):465-470.

[3] 刘更生校注.灵枢经[M].北京：中国中医药出版社,2006:185-187.

[4] 张志聪.黄帝内经素问集注[M].王宏利，吕凌校注.北京：中国医药科技出版社，2014：53-80.

[5] 吴谦.四诊心法要诀[M].熊丽辉校注.上海：上海中医药大学出版社,2006：8-30.

[6] Physicians RCO.National Early Warning Score(NEWS)Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS[M]．Regent's Park:Royal College of Physicians，2012：46.

[7] 刘芳艳,李春盛,何庆，等.英国国家早期预警评分对我国急诊老年患者死亡预测的多中心研究[J].中国急救医学,2015,35(4):313-316.

[8] 王莉荔，杜捷夫，陈威，等.改良早期预警评分与国家早期预警评分对老年急诊患者病情评估的比较[J].中国全科医学，2015,18(14)：1680-1683.

[9] 唐维骏，张绍权，黄世梧，等.改良早期预警评分系统与校正改良早期预警评分系统在院前急救的应用对比研究[J].中国全科医学，2011，14(2B)：526-529.

[10] 方婷婷，李萍，肖江琴，等.英国国家早期预警评分与改良早期预警评分在急诊内科患者预后预测中的对比研究[J].护士进修杂志，2016,31(5)：429-431.

[11] 蒋旭宏，黄小民.急诊危重病之真脏脉探讨[J].中国中医急症，2013,23(4)：652-653.

[12] 崔晓敏，齐向华.王孟英脉诊经验举隅[J].浙江中医药大学学报，2013,37(9)：1071-1072.

[13] 王鸿谟，张栋．中医色诊学的定位定量研究[J].中国医药学报，1998，13(4)：14-18.

[14] 胡志希，袁肇凯，顾星，等．GD-3型光电血流容积仪对113例健康人面部常色的检测分析[J]．中国中医药信息杂志，2004，11(11)：965-967.

[15] 孙松辉.《内经》预测疾病死期的原则与方法探析[J].中医药学刊，2004，22(2)：309-311.

(本文编辑：李珊珊)

Clinical application evaluation of traditional Chinese medicine critical illness scores

HUANGHanchao.

DepartmentofEmergencyMedicine,SecondHospitalofTraditionalChineseMedicineinGuangdongProvince,Guangdong,Guangzhou510095

Objective To investigate the clinical application value of traditional Chinese medicine (TCM) critical illness scoring system. Methods 315 critical patients (3 cases were excluded) were evaluated by the TCM critical illness scores and the British National Early Warning Score (NEWS). The death situation at the 10th, 20th and 30th days as the assessment endpoints. The best assessing time of TCM critical illness scoring system for critical disease forecasting were evaluated. The consistency of critical disease between two evaluation system were compared. Results The mortality within 20 and 30 days was obviously increased during 5 to 7 points of TCM critical illness scoring system, there were statistical differences as compared with 2 to 4 points (P<0.05). The mortality reached up to 89.19% (66/74) when the points over 7. The mortality within 20 days began to increase, up to 11.51% (16/139) during the 5 to 7 points of NEWS. The mortality reached up to 89.04% (65/73) when the NEWS over 7. The comparison of curve fitting between two system,Z=0.239,P=0.81, showed that the TCM critical illness scoring system had commendable assessment efficacy. The total mortality began to increase when the points of TCM critical illness scoring system over 5 (P<0.05), the sensitivity was 97.01%, the specificity was 76.2%, and the area under the curve was 0.943, which was the inflection point of critical disease. Conclusion TCM critical illness scores can be used as a clinical evaluation indicator, and the score more than 5 is the demarcation point to distinguish critical condition and predict the prognosis.

Critical disease; Mortality

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.009

黄汉超(1980—)，男，中西医结合副主任医师，博士。研究方向：中西医结合心脑血管急症。

R278

A

1002-2619(2017)02-0199-05

2016-09-30)