腰痛案*——名老中医教学查房实录（18）

王 晔 黄 瑶 陈 敏 王庆其

1 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 上海 200437 2 上海中医药大学 上海 201203

名医查房

腰痛案*
——名老中医教学查房实录（18）

王 晔1黄 瑶1陈 敏1王庆其2#

1 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 上海 200437 2 上海中医药大学 上海 201203

腰痛 中医教学 医案 王庆其

1 住院病史

赵某某，女，86岁，退休工人。入院时间：2017年1月5日。患者因“腰痛伴右下肢放射痛2天”入院。

患者于2016年12月19日下楼梯时不慎摔倒。当时患者无明显不适，故未予重视。2日前自觉腰部疼痛伴右下肢放射痛，家属遂送至某院就诊，摄得腰椎MRI，怀疑腰突症可能（未见报告），现患者为求进一步诊治至我院就诊，拟“腰痛症，瘀血阻络证”收治入院。刻下：患者神清，精神可，腰部疼痛伴右下肢放射痛，偶有头晕，饮水呛咳，胸闷，心慌，口干，便秘，无腹胀，多矢气，小便调，胃纳尚可，夜寐安。舌质胖边尖红、苔薄腻，脉濡滑。患者既往反复头晕数年，有腔隙性脑梗死史；糖尿病史10余年，有房颤病史1年余，阵发性房颤，均控制尚可；有胰腺炎史，服中药后痊愈。专科检查：双上肢近端、远端肌力5-级，双下肢近端肌力5-级，远端肌力5级。右侧直腿抬高试验+，右侧屈髋屈膝试验+，右侧4字试验+。其余查体无殊。

中医诊断：腰痛病，瘀血阻络证；西医诊断：腰椎间盘突出症，2型糖尿病，原发性高血压病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常阵发性房颤，腔隙性脑梗死。

2 查房记录

腰痛是临床常见病、多发病，如处置失当，会明显影响患者日常生活，严重者甚至有致残的风险。本案为超高龄患者，病情庞杂，以严重腰腿痛为主诉，同时伴有多系统多器官疾患，诊治过程中易相互干扰，影响疗效。腰痛的临床证型复杂多变，应掌握疼痛“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，辨证施治中方可执简御繁，王师反复强调临证需审症求因，针对治则遣方用药，同时兼顾他证。

2.1 辨治思路：分述如下。

2.1.1 风寒湿腰痛：外邪引起，风寒湿杂至引起的痹症，往往和气候变化密切相关，例如天气爆冷，气温骤降的时候，感邪以寒为主，《素问·痹论》“痛者，寒气多也。有寒，故痛也”，患者主要表现为疼痛，行动受限，经云“寒性凝滞”，寒邪凝滞气血，不通则痛，同时内有瘀血，主以温经散寒，选用治痹祖方蠲痹汤，药以附子、乌头散寒，姜黄、延胡索行气走血，生姜、甘草中和胃气，共奏驱风散寒止痛的功效。感邪以湿为主，黄梅天气，雾霾污染，空气气压低，湿度大的季节，久处湿地，湿邪留注肾经。临床可表现为腰部重坠欲断，肢体沉重困顿，精神萎靡，头昏嗜睡，舌体胖、苔白厚腻，脉濡滑，但疼痛的程度较轻，《金匮》甘姜苓术汤主之，方中甘草、干姜、茯苓、白术辛温甘淡，健脾化湿，正如尤在泾所言“燠土以胜水”。寒湿腰痛，则具备上述两种证型的特点，治以温经散寒化湿。

2.1.2 湿热腰痛：湿热痹阻引起的腰痛，可由寒湿感染之后，郁久化热，也可直接感受湿热之邪，如黄梅季节，多雨天气，患者对天气非常敏感，疼痛特点为局部有热感，伴身热汗出，动止滞重，不能转侧，舌体胖、苔黄腻，脉多洪滑，遇天阴或者久坐而发作。治以清燥渗湿，四妙丸加减，药物酌加萆薢、木瓜、泽泻、络石藤、砂仁、白蔻仁、虎杖、茵陈等清利湿热。

2.1.3 瘀血阻络：老年期病人，多存在骨质疏松的情况，经磁共振等检测可证实有腰椎间盘突出的基础病变，但平素耐受性较好，可无严重临床表现，外伤后则诱发并加重椎间盘突出的症状，同时出现神经根压迫的腿部疼痛。本案患者即属于瘀血阻络。首先，有明确的外伤史；其次，瘀血阻滞脉络，不通则痛，以疼痛为主；第三，查体可见局部有明显压痛，直腿抬高试验、屈髋屈膝试验以及4字试验均为阳性。该患者应急则治其标，宜用身痛逐瘀汤加减，并酌加和胃的药物。另外还可根据患者体质和症状，如畏寒，可酌加桂枝、姜黄、细辛，取其辛可通络；久病有痰，久痛入络，故还可用白芥子、半夏、胆星化痰通络。

2.1.4 肾虚腰痛：老年人多见，劳累后诱发或加重，经云“劳则气耗”，肾气亏耗。阳虚为主者，伴头晕耳鸣、小便清长，舌淡、苔薄；阴虚为主者，伴口干便秘，咽燥身痒，舌红、少苔。或为阴阳两虚，此种虚痛与实痛的鉴别要点，是疼痛的程度较轻，甚至无明显压痛点。治以补肾活血。可选用当归、川芎、赤芍、徐长卿等活血药物，以及鸡血藤、络石藤、海风藤等藤类药，即藤可通络。静止期即可表现为肾虚腰痛，治以补肾活血。但不能忽略正常的生理性老化，补肾过于偏颇，要以活血为主，辅以养肾。肾虚腰痛多为虚实夹杂，如确为单纯肾虚不足，可选择左归丸或右归丸，即张介宾“阴中求阳、阳中求阴”之意。还可选用青娥丸壮筋补虚、添精益髓，药用杜仲补阳强腰膝、补骨脂温阳、胡桃肉滋润肝肾、大蒜辛可通阳，治疗肝肾虚腰腿重痛的患者。

本案患者乃跌扑后诱发腰痛，局部疼痛显著，虽经侧隐窝封闭术紧急处置，但查体中阳性体征仍在，为日后疼痛复发埋下隐患；同时患者因久服中药后呕吐胃胀，胃气已伤，再者此患者年事已高，身体多恙。结合四诊资料，王师认为证属本虚标实，脾肾不足为本，瘀血痰湿为标，因此诊治过程中需标本兼顾，处处顾护胃气。

2.2 用药心验：分述如下。

2.2.1 临床医生当精准用药：如白术，王师认为健脾当用炒白术，通便则用生白术，而腰痛应用盐水炒白术，正如王海藏所云：“本草本条下无苍与白之名。近代多用白术治皮间风，止汗消痞，补胃和中，利腰脐间血。”其中白术的炮制方法体现了不同的应用目的，盐水炒白术，咸入肾，可引领药物直达肾之外府，利腰脐间血而止腰痛；麸皮炒白术，健脾益气；土（伏龙肝）炒白术，补脾止泻。本案患者对症治疗，应取用盐水炒白术，同时需加大剂量，王师建议30～60g为宜。如患者舌体胖、舌苔腻，湿邪较重，属寒湿痹阻，则炒白术、制苍术并用。苍术用量不可过大，可引起口干等不适。

2.2.2 久痛入络，可酌加虫类药：用药时需根据具体病因病机选用，若外邪所致，当用乌梢蛇、蜈蚣、地龙、全蝎、僵蚕、蝉衣等药物驱风通络；内邪为患，应选择地鳖虫、九香虫、山甲片、水蛭、虻虫等药物活血通络。久病入络应以活血通络为主，但考虑到天气变化、劳倦内伤、内外合邪等综合因素的存在，有时也需辅以驱风通络的虫类药。同时临床用药需注意同中有异、异中存同的原则，各种药物均有使用的侧重点，如水蛭抗凝活血，伤科多用地鳖虫，胃病久痛入络使用九香虫、山甲片软坚散结通络等，风寒湿痹、瘀血阻络可酌情使用。

2.2.3 久病慢调，辅以药酒：患者存在腰肌劳损、腰椎间盘突出等慢性腰痛，还有梨状肌综合征、强直性脊柱炎等情况，在药物治疗的同时，可辅以药酒：①寒湿腰腿痛，以川乌、草乌、红花（西红花更佳）各10g，川牛膝、怀牛膝、延胡索、伸筋草各30g，入高度酒500～700ml，浸泡1周，每日适量；②如需平补，则以杜仲、炒白术、狗脊各30g，补骨脂、鹿角霜各20g，入高度酒750～1000ml，浸泡1周，每日适量，效果颇佳。

2.2.4 腰腿痛还需综合治疗：包括辅以针灸、推拿、拔罐、理疗、熏蒸、外敷等手段。现王师拟一外敷方以飨读者，方用吴茱萸、肉桂、花椒、细辛各等份，研细炒热入布袋外敷，可有效缓解急性疼痛。

腰痛以久病多见，病性偏于寒凝及络脉阻滞，用药注重温阳，尤其强调辛可通络，辛味的药物性走窜，易透皮吸收，发散横行，直达病所，改善局部血液循环的功能状态，有利于症状的缓解。临床上热痹较少，急性期可见红肿热痛等炎性反应，患者局部水肿、压痛明显，则不适用温热的药物，有加剧软组织损伤的可能。日常生活中尤其要注意避寒，体力劳动的时候，适当的体位可减少诱发急性疼痛的可能。

3 脉案

本案依据四诊合参，证属腰腿痛，瘀血痰湿阻络、胃气不和证。治拟活血化瘀，化痰和胃，理气止痛。

王师拟方：当归、川芎、桃仁、地龙、伸筋草、杜仲、秦艽、制半夏、藿香梗、紫苏梗各12g，炒白术30g，延胡索15g，红花9g，陈皮、地鳖虫、甘草各6g。7剂。每日1剂，水煎分服。

按：王师以清代王清任身痛逐瘀汤加减，意在活血化瘀、通痹止痛、祛风除湿。方中当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀，秦艽祛风除湿，二陈降逆止呕、化痰祛湿，藿香、苏梗芳香行气化湿，延胡索、地龙、地鳖虫驱风通络止痛，牛膝、杜仲、伸筋草强腰膝、利关节，重用炒白术既利腰脐间血，又健脾和胃、益气燥湿，实为一举两得之妙用，甘草和中，诸药合用，既直达病所，宣痹止痛，又强健脾胃，壮筋补虚，临床实可收良效。

2017-01-25

国家中医药管理局王庆其全国名老中医药专家传承工作室建设项目，编号：国中医药人教发〔2013〕47号；上海市中医药发展三年行动计划丁氏内科学术流派裘沛然学术思想传承规律和模式研究，编号：ZY3-CCCX-1-1001

# 通讯作者：王庆其，E-mail：wang_qin_qi@sina.com