滋肾凉血调周法对子宫内膜异位症合并不孕患者子宫内膜的影响*

林 晶 周 璐 赵珊琼

浙江省宁波市中医院 浙江 宁波 315010

滋肾凉血调周法对子宫内膜异位症合并不孕患者子宫内膜的影响*

林 晶 周 璐 赵珊琼#

浙江省宁波市中医院 浙江 宁波 315010

目的：观察中药滋肾凉血调周法对子宫内膜异位症合并不孕患者子宫内膜厚度及阻力指数的影响，探讨其提高患者妊娠率可能作用机理。方法：92例内异症合并不孕患者，其中轻度组52例，中重度组40例，均再随机分为中药组和对照组，观察治疗前后子宫内膜厚度及阻力指数的变化。结果：①内异症轻度组：中药治疗后子宫内膜厚度增大，子宫内膜阻力指数下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；②内异症中重度组：治疗后子宫内膜阻力指数下降，差异有统计学意义（P＜0.05），内膜厚度变化差异无统计学意义（P＞0.05）；③两中药组患者与对照组比较，妊娠率均提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：滋肾凉血调周法治疗内异症合并不孕患者，能改善黄体期子宫内膜环境，提高子宫内膜容受性，提高妊娠率。

子宫内膜异位症 不孕症 滋肾凉血法 调周治疗

子宫内膜异位症（EMS）是妇科常见疾病，近年来发病率明显上升，育龄期妇女尤为明显，可能与其是激素依赖性疾病有关。内异症患者合并不孕率高达30%～50%，成为影响育龄妇女生育能力的重要因素之一[1]。目前研究发现EMS合并不孕的患者其着床窗口期子宫内膜发育不良，内膜状态欠佳，子宫内膜容受性差是导致胚胎着床障碍的重要原因[2]。本研究采用滋肾凉血调周疗法治疗内异合并不孕患者，改善着床期子宫内膜状态，提高子宫内膜容受性，从而提高妊娠率，为临床治疗本病提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2015年7月～2016年6月因不孕在本院住院行腹腔镜手术，并在术中明确为内异患者92例,年龄21～37岁，平均年龄27.0±6.8岁，根据术中情况分为轻度组（内异Ⅰ～Ⅱ期）52例和中重度组40例（内异Ⅲ～Ⅳ期），两组再随机分为中药组和对照组，中药组与对照组组间病史、病程均有可比性。

1.2 诊断及纳入标准：参照《妇科内镜学》[3]《妇产科学》[4]《不孕与不育》[5]有关内容及《中药新药临床研究指导原则》[6]《中医妇科学》[7]相关内容制定诊断标准。内异症腹腔镜诊断标准：①子宫直肠窝、腹膜见紫兰色结节，子宫直肠窝或封闭，腹腔镜血性积液；②骶骨韧带增粗，灰白色结节，腹膜有缺损；③卵巢囊肿，穿刺得巧克力样囊液，表面或有陈旧性出血斑块；④腹腔镜内有粘连。以上符合1条或1条以上者。不孕症诊断标准：育龄妇女婚后有正常性生活，男方生殖功能正常，未避孕不孕2年以上者。上述患者术后均按美国生育协会内异症R-APS分类法，诊断为Ⅰ期至Ⅳ期内膜异位症，并按子宫内膜异位症生育指数进行评分。

1.3 治疗方法：分述如下。

1.3.1 轻度组：中药组：术后第1次月经来潮始服用中药，按滋肾凉血调周法治疗。方药组成：经期：生蒲黄、丹皮、桃仁各10g，桂枝、乳香、没药各5g，丹参30g,同时随症加减；经后期：山茱萸、枸杞、生蒲黄、丹皮各10g，熟地12g，紫草15g，丹参30g，同时随症加减。经前期：川断、公丁香、生蒲黄、丹皮各10g，熟地12g，紫草15g，丹参30g。连续服用3个月经周期，后再观察3个月经周期。对照组：术后观察6个月经周期。

1.3.2 中重度组：中药组：患者于术后月经第1天皮下注射促性腺激素释放激素-a（GnRH-a），每隔28天1次，共3针。第3针后30天开始服用中药。月经来潮前服用滋肾凉血基本方：丹皮、生蒲黄、鳖甲各10g，熟地12g，丹参30g，随症加减。月经来潮后服用周期性中药3个月经周期，方药组成：经期：生蒲黄、丹皮、桃仁各10g，桂枝、乳香、没药各5g，丹参30g,随症加减；经后期：山茱萸、枸杞、生蒲黄、丹皮各10g，熟地12g，紫草15g，丹参30g，随症加减。经前期：川断、公丁香、生蒲黄、丹皮各10g，熟地12g，紫草15g，丹参30g，其后再观察3个月经周期。对照组：患者于术后月经第1天皮下注射GnRH-a，每隔28天1次，共3针。月经来潮后观察6个月经周期。

1.4 观察指标：监测用药前后黄体期（月经19～24天）彩色多普勒超声观察子宫内膜厚度，类型及阻力指数（RⅠ、PⅠ）。分别评价各组患者妊娠率情况。停经后测血HCG值上升为临床妊娠。

1.5 统计学方法：采用SPSS19.0统计软件进行分析统计。计量资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述。比较采用t检验或秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后子宫内膜厚度比较：见表1。

表1 内异症患者治疗前后子宫内膜厚度比较(±s，mm)

表1 内异症患者治疗前后子宫内膜厚度比较(±s，mm)

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05。

组别 时间 轻度 中重度中药组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后例数25 25 27 27内膜厚度6.2±1.2 8.0±1.4*△6.5±1.3 6.2±1.1例数21 21 19 19内膜厚度7.5±1.1 8.0±1.3 7.2±1.2 7.6±1.1

2.2 治疗前后内膜血流参数比较：见表2。

表2 内异症患者治疗前后内膜阻力指数比较(±s)

表2 内异症患者治疗前后内膜阻力指数比较(±s)

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 时间 轻度中重度中药组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后例数25 25 27 27血流参数PI 0.90±0.41 0.66±0.24*△0.89±0.36 0.81±0.27血流参数RI 0.62±0.11 0.44±0.07*△0.64±0.08 0.59±0.09例数21 21 19 19血流参数PI 0.88±0.32 0.80±0.22 0.90±0.21 0.83±0.30血流参数RI 0.71±0.12 0.54±0.14*0.75±0.10 0.68±0.09

2.3 治疗后妊娠率比较：见表3。

表3 两组内异患者治疗后妊娠率比较

3 讨论

中医学对本病的论述散见于“痛经”“不孕”“月经前后诸症”等论述中。肾藏精，主生殖，肾阴亏虚，阴虚有热，热迫月经之血未循常道而阻滞于冲任，胞宫、胞脉气血不通而出现痛经、癥瘕、不孕、月经不调等症状。肾虚和血热夹瘀互为因果，肾阴亏虚肾气不足，无力行血，致血瘀更甚；而瘀血日久又可耗伤肾之气阴精血，影响肾之封藏，从而加重肾虚。因此，肾虚血热夹瘀是不孕的重要病因病机，治疗上宜滋肾凉血，活血调经。同时女子月经的产生顺应阴阳消长，故用药上应注重周期用药[8]。经后期又称阴长期，宜滋肾养精血，故在滋阴凉血化瘀中药中，重用熟地、山茱萸、枸杞，促使阴血恢复，达到重阴的生理状态。经间期是继经后期，由阴转阳的转化期，又称阳长期，治疗应以益肾气为主，同时予以活血通经，为行经做好准备，故中药加以公丁香、续断温肾补阳，助之达到重阳之态。

研究结果表明，无论是内异症轻度组还是中重度组，经中药治疗后内膜阻力均有降低，虽然内膜厚度没有明显差异，但经中药治疗后妊娠率得到提高，这说明内膜阻力下降，内膜环境得到改善，更容易接受胚胎，内膜容受性加强。结果亦说明，在内异症患者中内膜厚度并非决定内膜容受性的关键，而内膜阻力偏高，内膜局部血瘀状态是阻碍胚胎着床的原因所在。

[1]Roy KK，Baruah J，Sharma JB，et al.Reproductive outcome following hysterocopic adhesiolysis in patients with infertility due to Asherman’s syndrome [J].Arch Gynecol Obstet，2010，281(2)：355-361.

[2]Dawood A，Ai-Talib A，Tulandi T.Predisposing factors and treatment outcome of different stages of intrauterine adhesions[J].J Obstet Gynaecol Can，2010，32(8)：767-770.

[3]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社，2001：246.

[4]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008:587.

[5]罗丽兰.不孕与不育[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2002：687.

[6]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2012:168-170.

[7]张玉珍.中医妇科学[M].第7版.北京：中国中医药出版社，2007：189.

[8]陈星蓓，章勤.章勤治疗子宫内膜异位症所致不孕经验[J].浙江中医杂志，2015,50（8）：553-554.

2016-12-27

浙江省中医药科技计划项目滋肾凉血调周法对子宫内膜异位症合并不孕患者子宫内膜容受性影响的临床研究，编号：2015ZA188；宁波市中医重点学科中西医结合妇科学，编号：2016-Z03

# 通讯作者：赵珊琼，E-mail：sprite_angel@163.com