置管静脉/导管直径比例对PICC相关性静脉血栓的影响

宋燕伶，何金爱，刘胤佃，李倩玲，邹晓春



置管静脉/导管直径比例对PICC相关性静脉血栓的影响

宋燕伶，何金爱，刘胤佃，李倩玲，邹晓春

[目的]探讨经外周置入中心静脉导管(PICC)病人的置管静脉/导管直径比例对产生PICC相关性静脉血栓的影响，为病人选择适当型号的导管提供依据。[方法]对2015年9月—2016年3月符合研究标准的170例病人于置管前后使用SiteRite5超声进行血管评估，测量置管静脉直径，计算置管静脉/导管直径比例，评估血栓发生情况，随访至第28天，怀疑产生血栓时通过彩超检查有无血栓产生，对不同置管静脉/导管直径比例的血栓发生率进行比较。[结果]彩超证实59例(34.7%)产生血栓，置管静脉/导管直径比例<2、2～3和>3的病人血栓发生率分别为52.6%、40.7%、21.5%，差异有统计学意义(χ2=9.030，P=0.011)。[结论]置管静脉/导管直径比例越小，血栓发生率越高；建议使用可视化工具评估静脉直径，根据静脉直径选择适当型号的导管置管，增加置管静脉/导管直径比例，前瞻性预防血栓的发生。

经外周置入中心静脉导管；导管相关性静脉血栓；置管静脉；导管直径；血管评估；血液速度；静脉内膜损伤

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)作为一种治疗工具已广泛应用于大手术后静脉输液、化疗、血液透析等领域，具有安全、方便、避免频繁穿刺等优点[1-2]，但在留置过程中仍会有产生PICC相关性静脉血栓、静脉炎、导管堵塞等并发症的风险，其中PICC相关性静脉血栓发生率高，Chopra等[3]发表的一项关于血栓的系统评价研究表明:血栓发生率高达64.5%，而部分是没有症状的，有症状血栓发生率为0.3%～38.3%。由于纳入人群、诊断方法和预防措施使用不同等原因各研究所报道的发生率的差别相差较大，国内报道可达30.4%[4]。肿胀、疼痛等症状给病人带来痛苦，栓子脱落的概率虽小，但一旦脱落有发生肺栓塞而威胁生命的危险[5-6]。美国静脉输液协会(Infusion Nursing Standards of Practice，INS)指出[7]：护士应对病人发生导管相关的静脉血栓的可能性进行评估。引发PICC相关静脉血栓的相关因素包括静脉内膜损伤的因素(同侧置管史、穿刺次数多等)、引起静脉血流缓慢的因素(置管静脉/导管直径比例小、活动能力差、导管尖端异位等)、血液呈高凝状态的因素(血栓史、肿瘤史等)。近年来，国外有研究指出：置管静脉/导管直径比例是PICC相关静脉血栓发生的重要因素[8-9]，但此相关研究国内外报道还甚少，且未见有指南明确指出为减少血栓具体应选择哪种型号的导管，故需要更多多中心研究对此进行深入探讨，本研究将进一步探讨置管静脉/导管直径比例对PICC相关静脉血栓产生的影响，旨在为置管者选择适当型号的导管进行置管提供依据，前瞻性预防血栓的发生。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2015年9月—2016年3月在我院新置入PICC病人。纳入标准：①年龄≥18岁；②签署PICC置管知情同意书；③在SiteRite5超声导引系统导引下放置PICC导管； ④病人和主管医生同意参与本研究。排除标准：①根据INS标准[7]以下因素为血栓形成的高危因素，有以下任何一种情况则予以排除，如导管尖端异位、同侧置管史、血栓史、近期手术史、糖尿病史、置管前1个月内使用过抗凝药、体力状况(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)评分≥4分等。②排除以下任何一项有关血栓形成的相关指标高于正常的病人，如D-二聚体(D-dimer)≥500 μg/L，血小板计数(PLT)≥300×109/L，红细胞计数(RBC)≥5.5×1012/L，血浆凝血酶原时间(PT)≤11 s，活化部分凝血活酶时间(APTT)≤31.5 s，纤维蛋白原(FIB)≥4 g/L等。剔除标准：①随访期间出院或转院等原因不能在本院维护的失访病人；②拔除PICC导管；③置管侧上肢出现皮肤过敏、破溃等，不能继续接受超声检查； ④进行手术的病人。2015年9月—2016年3月新置入PICC 241例，排除28例，剔除43例，最终有170例病人符合研究标准。病人年龄(57.29±14.83)岁；男95例，女75例；肿瘤136例，非肿瘤34例。

1.2 置管及观察方法

1.2.1 步骤

1.2.1.1 置管前 由具有PICC置管资质的护士使用SiteRite5超声导引系统评估置管静脉情况，测量置入静脉内径大小，计算置管静脉/导管直径比例。

1.2.1.2 置管后 在置入PICC后第1天、第3天、第5天、第7天、第14天、第21天、第28天使用SiteRite5超声导引系统进行PICC相关性血栓随访，评估有无血栓产生，测量置入静脉内径大小，计算置管静脉/导管直径比例，并观察临床症状。随访期间使用SiteRite5超声评估怀疑产生血栓时通过彩超进行证实，证实血栓产生则告知其主管医生以及责任护士做进一步的治疗，并继续随访至置管后第28天，观察临床症状和血栓情况有无好转，在第28天对其余病人进行彩超检查，观察有无血栓产生。

1.2.2 筛查和诊断方法

1.2.2.1 筛查 使用SiteRite5超声评估PICC相关性静脉血栓，由护士进行操作，从穿刺口处至腋下管腔完全/部分不能被压瘪以及范围；内膜不光滑；管腔内有高、低实质性回声产生。

1.2.2.2 彩超诊断血栓 由超声科医生进行操作，从穿刺口处至锁骨下管腔完全/部分不能被压瘪；管腔内有高、低实质性回声；管腔内血流信号缺损；血流频谱失去期相性改变；挤压远端肢体血流消失或减弱。

1.2.2.3 结合临床症状 评估和诊断PICC相关性静脉血栓时可结合以下临床症状：病人出现肢体肿胀、疼痛、穿刺口发红、渗血和渗液、皮肤温度增高和侧支静脉扩张等。

1.2.3 仪器和材料 随访时使用同一台由美国巴德公司生产的SiteRite5超声导引系统，探头频率为5 MHz ～10 MHz，最大探测深度为60 mm；确诊血栓使用Philips G4xMATRiXiU22高端彩色多普勒超声诊断仪。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验或多个独立样本的Kruskal-WallisH检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别、疾病、置管部位、置管静脉病人血栓发生情况比较(见表1)

表1 不同性别、疾病、置管侧手臂、置管静脉病人产生血栓情况比较

2.2 血栓筛查和诊断方法 170例病人中使用SiteRite5超声评估怀疑无PICC相关性静脉血栓产生113例，评估怀疑血栓产生57例，最终彩超检查证实未产生PICC相关性静脉血栓111例(65.3%)，产生血栓59例(34.7%)，其中无临床症状40例(67.8%)、有临床症状有19例(32.2%)；59例确诊产生血栓病人中拔管4例(6.8%)，痊愈13例(22.0%)，血栓伴临床症状5例(8.5%)，血栓不伴临床症状37例(62.7%)。

2.3 不同置管静脉/导管直径比例病人血栓发生情况比较(见表2)

表2 不同置管静脉/导管直径比例病人产生血栓情况比较

经多个样本率间的多重比较发现：置管静脉/导管直径比例<2 组和>3组病人以及2 ～3组和>3组病人的PICC相关性静脉血栓发生率相比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 置管静脉/导管直径比例与PICC相关性静脉血栓产生的关系 本研究中病人置入的导管是外径为1.40 mm的4Fr的PICC导管，置管静脉/导管直径比例由置管静脉直径来决定。本研究结果表明：置管静脉/导管直径比例影响血栓的发生，且比例越小血栓发生率越高。国外有临床研究以及前瞻性调查表明[3,10-12]：静脉直径和导管直径大小与血栓发生率有关，置入的静脉直径越小或导管直径越大，血栓产生率越高。2015年Rebecca等[9]研究发现：置管静脉/导管直径比例为2的血栓发生率是大于2的8倍，建议置管前选择其比例大于2以减少深静脉血栓发生率。Scott等[11]报道：50例使用规格为6Fr 的PICC导管血栓发生率高达78%。Jay等研究结果显示：规格3Fr、4Fr、5Fr、6Fr的PICC导管血栓产生率分别为0、1.0%、6.6%、9.8%，导管直径越大，血栓产生率越高[12]。公认的产生血栓的因素包括血流缓慢、静脉内膜损伤和血液呈高凝状态，置管静脉/导管直径比例引起静脉血栓产生可能与血流缓慢和静脉内膜损伤有关。

3.2 置管静脉/导管直径比例影响PICC相关性静脉血栓产生的原因分析

3.2.1 置管静脉/导管直径比例越小，静脉血流越缓慢 静脉腔内血流速度可分层为位于静脉腔内中心位置速度最快的轴流和往静脉壁两侧速度逐渐减小的边流，作为中心阻塞物的PICC会明显降低轴流的血流速度[13]，造成静脉血流缓慢甚至血液淤滞，导致血栓形成；同时静脉内血流缓慢，管腔内血流量减少，导致局部组织缺氧，内皮细胞变性坏死而受损，从而产生血栓。2011年Thomas等建立了PICC体外模型以探讨置管静脉/导管直径比例对血流速度的影响，研究中将4 mm、5 mm、6 mm直径的钢丝(代表置入导管)置入不同直径的圆柱体(代表置管静脉)，结果证明中心阻塞物的置入大大降低了流速，假设静脉腔内的血液流速与其研究的模型相似，临床中PICC的置入可能会降低血液流速高达93%，这项研究量化了置管静脉/导管直径比例的改变是如何影响流速的，合理地解释了置管静脉/导管直径比例越小，血栓发生率越高的原因[14]。

3.2.2 置管静脉/导管直径比例越小，静脉管壁越易受损 本研究中置管静脉/导管直径比例≤2时，静脉管壁易受损可能是因为置管过程中使用的置入静脉内的塞丁格置管鞘外径为2.3 mm，当置管静脉≤2.5 mm时，其内膜易在置管过程中与置管鞘相互摩擦而受损，受损的内膜丧失了合成和分泌抗凝血因子功能以及内膜下胶原暴露，进而可触发内源性和外源性凝血过程，促进血栓形成，直径为2.5 mm的静脉与直径为1.4 mm的4Fr的PICC导管直径比例约为2，故本研究中置管静脉/导管直径比例≤2时更易发生血栓。

3.3 评估置管静脉/导管直径比例的意义 INS指出[7]：在满足临床治疗需求的前提下，选择规格较小的导管或直径较大的静脉置入；使用导管相关的静脉血栓评估工具来预测静脉血栓的产生，比使用抗凝剂进行预防、治疗有更大的益处。目前国内临床中广泛存在为成人病人选择置入外径为1.4 mm的4FrPICC导管的现象，究其原因主要是置管者根据病人静脉情况主动选择适合型号导管的意识不强、缺乏可视化工具或是未充分利用可视化工具来评估静脉直径。本研究结果说明了不同置管静脉/导管直径比例大小所引起的血栓发生率不同，指出比例越小血栓发生率越高，以此来指导临床操作，建议置管前使用可视化评估工具SiteRite5超声评估静脉情况，根据静脉直径主动选择适当型号的导管，以增加置管静脉/导管直径比例大小，前瞻性预防PICC相关性静脉血栓的发生。

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(本文编辑张建华)

Influence of ratio of diameter of catheter vein / catheter on PICC related venous thrombosis

Song Yanling,He Jinai,Liu Yindian,etal
(The First Affilited Hospital of Jinan University,Guangdong 510632 China)

Objective:To probe into the influence of peripherally inserted central venous catheter(PICC) on the ratio of diameter of catheter to the vein(PICC),and to provide the basis for the selection of appropriate catheter.Methods:A total of 170 patients who met the criteria were selected as the subjects from September 2015 to March 2016 before and after catheter using SiteRite5 ultrasound for vascular assessment,measuring catheter vein diameter,venous catheter catheterization calculation / diameter ratio,and assessed the occurrence of thrombosis.Up to 28 days,they were suspected to have thrombosis by ultrasound confirmed that there was no thrombus formation,on the different venous thrombosis/catheter diameter ratio were compared.Results:Ultrasound confirmed 59 cases(34.7%) of catheter thrombosis,venous catheter/diameter ratio less than 2,2 to 3,and the incidence of thrombosis in 3 patients were 52.6%,40.7%,21.5%,the difference was statistically significant(χ2=9.030,P=0.011).Conclusions:Catheter vein catheter/diameter ratio was smaller,the higher the incidence of thrombosis it recommended the use of visualization tools to evaluate venous venous catheter size,according to the size of the initiative to select the appropriate type of catheter,venous catheter catheterization increased/diameter ratio,prevention of thrombosis prospective.

peripherally inserted central catheter;catheter related venous thrombosis;catheter vein;catheter diameter;vascular assessment;blood flow velocity;intimal injury

广东省省级科技计划项目，编号：2014A020212218。

宋燕伶，护士，硕士研究生在读，单位：510632，暨南大学附属第一医院；何金爱(通讯作者)、李倩玲单位：510632，暨南大学附属第一医院；刘胤佃、邹晓春单位：510632，暨南大学。

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.12.019

1009-6493(2017)12-1470-04

2016-12-27；

2017-03-20)

引用信息 宋燕伶，何金爱，刘胤佃，等.置管静脉/导管直径比例对PICC相关性静脉血栓的影响[J].护理研究，2017，31(12)：1470-1473.