阿米卡星联合头孢哌酮/舒巴坦治疗老年慢性心力衰竭合并肺部感染的疗效观察

郑颖文，邓小梅，钟玉兰

(广州市红十字会医院感染性疾病科，广州 510220)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是多种心血管疾病进展的终末阶段[1]。随着我国人口老龄化态势的不断加剧，CHF的发病率逐年攀升[2]。由于心功能不全，部分CHF患者心脏射血功能减弱，导致肺部淤血，进而诱发肺部渗出性病变、水肿，严重者甚至会发生肺部感染，而肺部感染又会加重CHF症状，是导致心力衰竭急性加重甚至死亡的重要诱因[3]。老年CHF患者由于生理机能衰退、免疫力低下，并发肺部感染的概率显著高于其他人群，且临床预后较差[4]。因此，积极控制肺部感染已成为治疗老年CHF患者的关键。本研究采用阿米卡星联合头孢哌酮/舒巴坦治疗老年CHF合并肺部感染，取得了较为满意的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2009年1月至2016年12月在广州市红十字会医院接受治疗的老年CHF并肺部感染患者100例。CHF诊断标准依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》(2014版)[5]。肺部感染经胸部影像学检查及痰培养证实。纳入标准：(1)≥60岁；(2)签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重肝肾功能障碍；(2)对受试药物过敏；(3)合并其他抗生素的用药；(4)恶性肿瘤。按随机数字表法将入组患者分为对照组和观察组，每组50例。对照组中男性27例，女性23例，年龄60～88(68.4±7.9)岁，肺部感染时间2～4(2.7±0.5) d，纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级Ⅱ级16例，Ⅲ级23例，Ⅳ级11例；观察组中男性28例，女性22例，年龄60～85(67.3±8.0)岁，肺部感染时间2～4(2.4±0.6) d，NYHA心功能分级Ⅱ级13例，Ⅲ级25例，Ⅳ级12例。

1.2 方法

所有入组患者均给予常规基础治疗，包括强心、利尿、平喘、通气、扩血管及维持电解质平衡等。对照组给予头孢哌酮/舒巴坦[规格1.5 g(以头孢哌酮1.0 g与舒巴坦0.5 g计)，辉瑞制药有限公司]，静脉滴注，120 mg/(kg·d)；观察组在对照组治疗基础上加用阿米卡星[规格2 ml：0.2 g(20万单位)，天心制药股份有限公司]，静脉滴注，300 mg溶至250 ml注射用生理盐水，1次/d。两组疗程均为7～14 d，根据患者病情适当调整药物剂量或疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 临床指标 比较两组患者治疗前后呼吸、心率、动脉血二氧化碳分压(partial pressure of arterial carbon dioxide,PaCO2)及动脉血氧分压(partial pressure of arterial oxygen,PaO2)，其中PaCO2及PaO2采用血气分析仪监测。

1.3.2 临床症状缓解时间 统计两组患者湿啰音、气喘、咳嗽及高热等症状缓解时间。

1.3.3 临床疗效[6]痊愈：临床症状、体征消失，胸部X线片示肺部炎症病灶已被吸收或呈消散状态；显效：临床症状、体征明显改善，胸部X线片示肺部炎症病灶已被吸收，且消散面积≥60%；改善：临床症状、体征减轻，胸部X线片示肺部炎症病灶部分吸收，且消散面积<60%；无效：临床症状、体征及胸部X线片检查结果无改善，甚至恶化。总有效率=[(痊愈+显效+改善)/总例数]×100%。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 基线资料比较

两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05；表1)。

2.2 两组患者临床指标比较

两组均未发现不良反应和肾功能异常表现。与治疗前相比，两组患者治疗后的呼吸、心率、PaCO2及PaO2均得到显著改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后，与对照组相比较，观察组患者呼吸、心率及PaCO2均显著降低，而PaO2显著升高，差异均具有统计学意义(P<0.05；表2)。

2.3 两组患者临床症状缓解时间比较

与对照组相比较，观察组患者湿啰音[(4.3±1.2)vs(6.0±2.1) d]、气喘[(2.2±1.4)vs(3.5±1.7) d]、咳嗽[(5.2±1.3)vs(7.4±1.8) d]及高热[(2.4±1.1)vs(3.5±1.2) d]的缓解时间均显著缩短(P<0.05)。

2.4 两组患者临床疗效比较

观察组和对照组中痊愈分别41例和27例，显效分别3例和6例，改善分别3例和5例，观察组的痊愈率及总有效率均显著高于对照组(82.0%vs54.0%，94.0%vs76.0%；P<0.05)。

2.5 两组患者细菌学评价比较

观察组和对照组检出菌株数分别为42和38株，主要为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌及变形菌属；清除菌株数分别为30和18株，清除率分别为71.4%和47.4%，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者一般资料比较

NYHA: New York Heart Association

表2 两组患者治疗前后各项临床指标比较

RR: respiratory rate; PaCO2: partial pressure of arterial carbon dioxide; PaO2: partial pressure of arterial oxygen. 1 mmHg=0.133 kPa. Compared with control group,*P<0.05; compared with before treatment,#P<0.05

3 讨 论

据统计，CHF的患病率约为1.5%～2.0%，且年龄越高患病率越高，65岁以上患者CHF患病率可达6%～10%[7]。老年CHF患者因其心脏功能下降，搏出量少，加之支气管黏膜、腺体生理性萎缩，纤毛活动性降低，支气管黏膜屏障作用减弱，当发生慢性充血性心力衰竭时，易导致肺部淤血，从而为病原菌繁殖提供了条件，进而引发肺部感染[8,9]。肺感染性疾病可由病原微生物、理化因素、药物、免疫损伤、过敏因素所导致，出现气道感染、肺实质感染等症状，广义上包括胸膜感染和少见的纵膈感染。目前临床上发现的病原体繁多，主要为支原体与病毒，以及寄生虫、立克次体、真菌等。CHF并发肺部感染可严重影响肺部换气功能，导致患者出现不同程度的呼吸困难现象，引发血氧供应不足，进而加剧心力衰竭病情，故老年CHF合并肺部感染患者往往病情较重，心力衰竭难以控制[10]。然而，由于CHF患者需长期服用抗菌药物，导致多重感染与细菌耐药性日益加剧，加之老年患者免疫力低下，从而使其抗感染治疗越发困难复杂[11]。

李志芳等[12]研究显示，CHF并肺部感染病原菌以革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及真菌为主，其中肺炎链球菌、表皮葡萄球菌为主要的革兰氏阳性菌，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌为主要的革兰氏阴性菌，与本研究结果基本一致。头孢哌酮/舒巴坦为第3代头孢哌酮与β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦的复合制剂，前者主要通过抑制细菌细胞壁合成发挥杀菌作用，后者则可有效保护前者不受β-内酰胺酶水解，从而大大增强头孢哌酮抗降解能力和抗菌性。头孢哌酮/舒巴坦对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌均有较强抗菌活性，被广泛应用于CHF并肺部感染的临床治疗[13]。但由于CHF并肺部感染较为棘手，尤其是感染耐药铜绿假单胞菌后常导致肺部感染无法控制，单独使用头孢哌酮/舒巴坦治疗效果也并不理想[14]。本研究结果显示，单纯头孢哌酮/舒巴坦治疗老年CHF并肺部感染，其细菌清除率仅为47.4%(18/38)，治疗总有效率仅为76.0%(38/50)。

阿米卡星属于氨基糖苷类抗生素，可通过破坏细菌蛋白质合成发挥抑菌作用，具有广谱抗菌性，尤其对耐药铜绿假单胞菌效果显著，目前与其他药物联合，被用于辅助治疗呼吸机相关性肺炎[15]。本研究结果显示，阿米卡星联合头孢哌酮/舒巴坦治疗老年CHF并肺部感染，可有效改善患者呼吸功能，提高血氧含量，缩短临床症状缓解时间，细菌清除率为71.4%(30/42)，治疗总有效率为94.0%(38/50)，其效果优于单纯头孢哌酮/舒巴坦治疗，提示阿米卡星联合头孢哌酮/舒巴坦应用具有协同作用，较单用头孢哌酮/舒巴坦能更好清除病原菌，改善肺部感染。

综上所述，阿米卡星联合头孢哌酮/舒巴坦治疗老年CHF并肺部感染，可提高细菌清除率，缓解临床症状，改善临床疗效，值得临床推广应用。本研究的不足之处在于样本量较少，尚需大样本的工作予以验证并进行深入的机制探讨。

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