颅内静脉窦血栓形成的临床表现及影像学表现分析

赵岩

【关键词】 颅内静脉窦血栓形成；临床表现；影像学表现

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.08.038

颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis， CVST）是特殊的脑血管疾病， 在临床较少见， CVST占全部脑血栓形成的3.5%[1-4]。CVST误诊率较高， 临床表现多样， 缺乏特异性。因此， 为降低误诊率， 掌握CVST的临床表现及影像学特点是提高CVST诊断准确率的关键。本研究对本院脑内科2011年1月～2015年12月收治的63例CVST患者的临床资料进行回顾性分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院脑内科2011年1月～2015年12月收治的63例CVST患者作为研究对象， 其中男28例， 女35例；年龄14～71岁， 平均年龄42.5岁。

1. 2 方法 对63例患者的临床资料进行回顾性分析， 包括疾病的起病形式与诱因、临床表现、实验室及影像检查结果、治疗与预后情况。

2 结果

2. 1 起病形式与诱因 起病形式：急性起病的患者有29例， 亚急性起病的患者有7例， 慢性起病的患者有27例。诱因：感染性13例（包括颅内感染、鼻窦炎、中耳炎等）， 非感染性28例（包括妊娠、产褥期、劇烈活动后脱水等）， 头外伤1例， 颅内占位4例子， 原因不明17例。

2. 2 临床表现 63例患者临床表现为意识障碍4例， 颅神经受累的症状11例， 头痛49例， 恶心、呕吐17例， 肢体瘫痪18例， 发热9例， 脑膜刺激征36例， 精神症状3例， 抽搐5例， 视力下降24例， 头晕2例。见表1。

2. 3 实验室及影像检查结果

2. 3. 1 实验室检查 血白细胞升高、血小板聚集功能增高各4例， 蛋白轻度升高、血脂升高、血小板计数增高、血浆粘度增高各3例， 其中血小板计数增高患者的血小板水平分别为376×109/L、457×109/L、903×109/L， 血浆凝血酶原时间缩短、活化部分凝血酶时间缩短各6例， 红细胞压积增高、红细胞聚集指数增高各2例。63例患者腰穿9例， 有8例患者脑脊液压力在200～350 mm H2O（1 mm H2O=0.0098 kPa）之间， 5例患者纤维蛋白增高。

2. 3. 2 影像学检查 63例患者CT表现为脑沟脑回模糊、变浅3例， 小脑幕区强化灶2例， 脑镰区强化灶1例， 基底节区域可见片状低密度影2例， 右颞叶出血1例， 无异常2例。见表2。2例无异常患者均行核磁共振检查（MRI）， 1例右侧额叶、顶叶皮层呈小片状长T1、长T2信号， 1例双侧额叶、顶叶多发皮层小片状长T1、长T2信号。

2. 4 治疗与预后 63例患者均给予脱水降颅压治疗， 其中33例患者给予抗血小板聚集， 35例患者给予低分子肝素钙抗凝， 12例患者给予降纤酶治疗， 有1例患者为原发性血小板增多症， 给予羟基脲、肌内注射干扰素治疗， 血小板明显下降， 治疗前血小板计数为903×109/L， 治疗后为275×109/L。所有患者住院最短3 d， 最长39 d， 经治疗痊愈43例， 好转17例， 死亡3例。63例患者中27例上矢状窦血栓形成， 其中1例为直窦、乙状窦、左侧大脑中动脉；16例为下矢状窦血栓形成；16例为直窦、横窦、乙状窦血栓形成；4例为左侧横窦、乙状窦合并左侧静内静脉血栓形成。见表3。经治疗， 15例患者经磁共振静脉血管成像（MRV）检查示乙状窦未通， 15例患者上矢状窦部分再通， 余33例患者闭塞的静脉窦再通伴引流静脉开放。

3 讨论

3. 1 发病诱因及部位 CVST发病诱因主要分为炎症性和非炎症性两种， 约80%的CVST患者均有发病诱因， 20%的病因不明。临床研究表明， 颜面、鼻窦、乳突及中耳感染扩散等是CVST常见的炎性病因[2， 5]。发病部位以海绵窦、横窦、上矢状窦最常见， 尤其是上矢状窦部位。本组63例患者中有上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦等部位均形成血栓。全身衰竭、脱水、糖尿病性高渗性昏迷是CVST常见的非炎症性病因。此外， 患者内分泌失调， 在较长的时间内口服避孕药物以及妊娠等均可能是导致CVST的非炎症性病因， 发病部位以上矢状窦最常见。本组28例非感染性患者均为血液病和在较长的时间内口服避孕药物者。本组17例患者CVST病因不明。

3. 2 临床表现 与动脉系统相比， 脑静脉系统代偿能力更强， 因此， 症状呈多样化且缺少特征性。本次研究中， 63例患者中有17例患者因脑动脉系统受累， 临床主要表现为肢体瘫痪；3例患者因静脉系统受累， 临床主要表现为出现意识障碍；有16例患者因颅内压增高， 表现出头痛、呕吐、视力下降等。一项对200例CVST患者的研究中表明， 其中128例患者存在头痛症状， 其中81例患者为急性头痛， 33例患者为亚急性头痛， 14例患者为慢性疼痛， 而且患者多为间歇性头痛逐渐发展为持续性头痛， 由局部头痛发展为头部的任何区域[6]。

3. 3 影像学改变

3. 3. 1 CT表现 CVST的CT表现分为直接征象（高密度三角征、束带感、Delta征或三角征）、间接征象（大脑镰、小脑幕异常强化， 脑室变小， 无强化的脑白质低密度， 静脉性梗死）， 二者均为CVST的常用检查手段[7-10]。一般情况下， 直接征象一旦确立， 即可确诊。

3. 3. 2 MRI表现 与CT相比， MRI可反映血栓演变的过程， 对血流流动的敏感性更高， 可多方向、多序列显示CVST。临床研究表明[11]， 急性期CVST患者MRI检查示血流流空信号消失， T1等信号， T2低信号；亚急性期CVST患者MRI检查示T1、T2均呈高信号， 但T1较T2更高；慢性期CVST患者MRI检查示T1、T2有均匀性增高， 但血栓信号下降；晚期CVST患者MRI检查示， 如果血流再通， 出现流空效应， T1、T2无信号， 如血流未再通， T1等信号， T2高信号或等信号。

3. 3. 3 MRV表现 MRV检查方便快捷， 是一种无创诊疗手段， 也是诊断CVST的重要手段。临床研究表明， 对可疑CVST， 将MRI和MRV相结合是诊断CVST的理想方法[12]。

3. 4 CVST的治疗与预后 临床研究表明， 抗凝药物治疗可以保留及降低凝血因子Ⅹa的滅活作用， 在一定程度上促进血管内皮细胞纤维活性物质的释放[13]。因此， 临床较少有低分子肝素抗凝治疗的副作用， 减少了凝血指标的监测。降纤酶分解纤维蛋白原， 有助于促进血管内皮细胞生成组织型纤溶酶原激活剂（tPA）， 降低血浆纤维蛋白原含量， 发挥溶栓作用， 抑制血小板黏附进而抑制血栓形成。尿激酶（UK）降低血栓中的纤维蛋白的同时， 可以有效对新鲜血栓发挥溶解作用， 保持血液的稀释状态， 有助于改善局部循环和侧枝循环的建立[14]。因为单侧半球严重的病变即将发生脑疝的患者， 开骨瓣解压术被证明是挽救患者生命的一种有效的手术。如果严重的持续性头痛或视力减退， 重复腰穿刺， 腹膜腔分流， 支架置入窦狭窄或视神经开窗术都是可以考虑的疗法。对于治疗方面， 有学者经过总结大量病例后得出， 全身抗凝对于大多数患者来说是合理可行的治疗初始步骤， 即使在颅内出血（ICH）（Ⅱa级， B级）患者[15]。而对于那些临床表现很差或病情恶化的人来说， 物理和化学溶栓是除了全身抗凝外另一个可行的选择。然而纤维蛋白溶解的安全性是不确定的， 机械性血栓切除术与全身性抗凝结合应用可能是（Ⅱb级， B级）患者的首选。外科减压是作为暂时性的解除高颅压的一种选择， 可用于（Ⅱb级， C级）患者。有学者经过随访大量病例后得出， 长期和低强度华法林减少平均64%的复发性血栓栓塞风险[16]。

总之， 由于CVST发病率低， 且对其诊断缺少特异性， 因此， 临床误诊率较高， 而未及时干预极易导致病情加重。研究表明， 在收集3488例患者后分析研究得出， 总死亡率为4.39%， 可见， CVST的病死率较高， 因此， 临床必须给予充分关注。对长时间服用避孕药物、妊娠期女性以及感染诱因而出现不明原因的高颅压症状时， 临床应考虑CVST。临床诊断中不能仅依据头颅CT检查结果， 需进一步行头MRI/MRV检查， 必要时行数字减影血管造影（DSA）检查， 避免延误诊治。

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[收稿日期：2016-10-28]