CRPS I型合并腰椎间盘源性疼痛一例及治疗

郭佳妮，盛建东，韩红

河西学院附属张掖人民医院麻醉疼痛科，甘肃张掖 734000

复杂性区域疼痛综合征 （complex regional pain syndrome）指继发于意外损伤、医源性损伤或全身性疾病之后出现的以严重顽固性、多变性疼痛、营养不良和功能障碍为特征的临床综合征，在临床上属于症状及发病原因较复杂的一类疾病。现报道该院近期1例病例的分析及治疗经验。

1 病例报告

1.1 病史

患者，张某，女，26岁。身高168 cm，体重46 kg。以“右上肢疼痛5年，加重伴右肩背部及右下肢疼痛8个月“入院。患者于5年前打篮球时杵伤右手食指，后食指肿胀疼痛，渐加重，肿胀疼痛扩展到右前臂、右上臂及右肩部，疼痛性质为针刺样，游走样疼痛，VAS评分6～8分，同时伴有右手及右上肢发凉，无汗。外院给与“抗炎，营养神经及星状神经节阻滞治疗“，肿胀消除，疼痛症状有所缓解。疼痛间歇出现，时轻时重，至8个月前，摔倒臀部着地后，上述症状加重，疼痛逐渐向右侧肩部、背部、右侧腰部及右下肢（大腿、小腿及足后外侧）放射。疼痛性质为针刺样、游走性、持续性。疼痛剧烈难忍，口服药物无明显缓解，故来该院，门诊以“复杂性区域疼痛综合症，腰椎间盘源性神经痛“收入院，发病以来，睡眠饮食二便均无明显异常。既往史：多次运动时轻微损伤。无明显系统性疾病。个人及家族史：无明显异常。查体：T37℃，P78次/min，R20次/min，BP110/60 mmHg神清，营养中等，痛苦面容，自主体位。颈椎曲度及活动度正常，右侧C4-6椎旁压痛（+），右侧肩关节周围广泛压痛并伴肌肉萎缩，右上肢广泛压痛，皮温略低，右手拇指及食指肌力4级。浅反射正常，腱反射正常，Hoffman征（—）。腰椎曲度变直，前屈及左侧屈疼痛加重，L4-S1椎旁压痛（+），右侧股外侧皮神经压痛（+），右侧梨状肌压痛（+），直腿抬高试验（—），4字征（—），双下肢肌力正常，腱反射正常，病理征未引出。辅助检查：颅脑MRI,颈椎MRI,胸椎MRI报告回报未见异常，腰椎MRI：L4-L5，L5-S1椎间盘膨出。心电图，胸片大致正常。患者年轻女性，有外伤史后出现较受伤部位范围较大的疼痛，根据其病例特点，疼痛性质,辅助检查及星状神经节诊断性治疗有效等，诊断为“复杂性区域疼痛综合症（I型），腰椎间盘源性神经痛“。

1.2 治疗情况

①0.6%利多卡因 （国药准字H41023668）10 mL+曲安奈德（国药准字H53021604）5mg连续行颈交感阻滞6 d，1次/d，上肢及肩背部症状有所缓解。②局麻下于T1-2间隙穿刺置入硬膜外导管，注入欧乃派克（国药准字H20000596）造影剂，C臂显影示导管顶端至C4-5节段，接连电子镇痛泵，给与连续抗炎松解。预冲量0.25%利多卡因 （国药准字H41023668）10 mL+曲安奈德 （国药准字 H53021604）5 mg，20 μg/L 臭氧10 mL。后连接电子镇痛泵连续给药PCEA镇痛，药量为：0.4%利多卡因（国药准字H41023668）50 mL+甲强龙（国药准字H20123319）100 mg+庆大霉素（国药准字H50021047）8 U持续泵入，持续量为5 mL/h，追加量为5 mL/h，锁时60 min。术后第1天，右上肢症状明显缓解，大部分疼痛消失，仅右肘部轻微疼痛，VAS评分2分，下肢症状未有明显缓解。连续带泵21 d，常规无菌更换镇痛泵，及给与伤口换药，右上肢症状基本消失，拔出硬膜外导管。③给与单次L5、S1椎旁阻滞1次，药量为0.25%利多卡因（国药准字H41023668）10 mL+曲安奈德 （国药准字H53021604）5 mg阻滞后出现下肢疼痛加重。休息一晚后缓解。④分别给与单次右侧梨状肌注射，单次硬膜外侧间隙注射，效果不明显。⑤局麻下行L5-S1腰椎等离子射频消融术后，右下肢症状明显缓解，放射痛消失，仅有腹股沟局部压痛，VAS评分2分。⑥颈肩部痛点注射后，病情好转出院。⑦嘱注意休息，避免损伤。给予口服加巴喷丁片（国药准字H20080223）0.3 mg，bid。 必要时给予氨酚羟考酮（国药准字J20150115）辅助镇痛。

2 讨论

2.1 CRPS分型

I型CRPS（RSD）:RSD反射性交感神经萎缩症是一个综合征，通常继发于最初的有害刺激，并且不局限于单一的外周神经分布区，经常与刺激条件不符。它伴随着明显的水肿，皮肤血流改变，异常的发汗行为。感觉异常和/或痛觉过敏。病人的常见主述是对冷痛觉过敏和对机械刺激感觉异常，检查时可发现明显的痛觉过敏和震动觉异常。

II型CRPS（灼性神经痛）：灼性神经痛是一种烧灼痛、感觉异常、痛觉过敏，常发生在手或足部某一主要的外周神经损伤后。最常见的伴发II型CRPS的损伤是正中神经和坐骨神经损伤。

CRPS I、II型的区别[1]在于有无神经损伤，如无则为I型，有则为II型。

2.2 CRPS的诊断

2.2.1 CRPS I型好发于25～55岁的女性 认为该病的发生与创伤、手术、制动有关[2]。目前Budapest标准[3]是国际上比较公认的诊断CRPS的标准，但该标准主要适用于I型CRPS的临床诊断。具体内容为：⑴与原发伤害性事件不相称的持续性疼痛。⑵包含一下四类临床表现中至少1项体征和至少1项症状：①感觉：感觉减退和/或异常性疼痛。②血管舒缩功能：皮肤温度不对称和/或皮肤颜色变化和/或皮肤颜色不对称。③水肿/出汗：水肿和/或出汗变化和/或出汗不对称。④运动/营养：活动度减小和/或运动功能障碍（减弱、震颤、张力障碍）和/或营养改变（毛发、指甲、皮肤）。有一部分学者研究发现精神心理因素是CRPS I发生的危险因素[4]。

2.2.2 该文病例的特点 年轻女性，慢性起病。多次在运动中较轻微的碰伤后出现：范围、程度比受伤程度较严重的表现，且病程进行性加重；发病区域有痛觉过敏、痛觉超敏表现；患肢肿胀、发凉、无汗，轻度肌力的减退及肌肉萎缩；颈交感阻滞有效。综上，考虑诊断为CRPS I型即反射性交感神经萎缩症，有交感神经参与的一类疼痛综合征。该病例特殊之处，在于患者此次发病，出现了腰及下肢的症状，临床病例诊为“腰椎间盘源性神经痛“，此二诊断之间是否有联系，还是为各为单独病因，刚好同时发病。研究显示，腰椎间盘源性神经痛因腰椎间盘发生退变后引起腰背部或(和)下肢疼痛的疾患，是一种常见病、多发病。MRI应用以来发现一些有放射性下肢痛者仅有纤维环撕裂而神经根无受压[5]，研究表明疼痛的发生涉及到椎间盘变性、神经纤维的异常增殖、生物化学因素，甚至包括生理、情绪以及遗传因素的影响[6]。该例病例发生与外伤臀部着地后，引发一系列腰部及下肢症状，考虑与臀部着地的瞬间，腰椎间盘压力骤增，纤维环撕裂，髓核泄露导致椎管内免疫炎症反应发生，并同时出现了既往肩及上肢的CRPS I型的症状，二者互为因果关系。交感神经紊乱，中枢敏化导致机体对伤害性刺激的过度反应，轻微的运动损伤（坐倒），即引发腰部及下肢的症状，在炎症反应过程中也会产生相关的炎症细胞因子，如白介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-4（IL-4）、白介素-10（IL-10）[7]等，进一步诱发出上肢曾经出现的CRPS I型症状。

2.3 治疗

CRPS I型治疗首选星状神经节阻滞[8-9]，调节交感神经-肾上腺系统、免疫及内分泌系统的一个重要组织是星状神经节，其阻滞作用有局部及中枢效应，对相应肢体的神经血管功能亦有调节作用。糖皮质激素[10]治疗可抑制TNF-α、IL-1及IL-8等炎性细胞因子的表达，阻碍炎性介质的产生。这对早期急性期CRPS患者出现的发红、发热及水肿有较好的疗效。神经病理性疼痛是CRPS患者的发病机制之一，因此治疗神经病理性疼痛的相关药物已被广泛用于CRPS患者。抗癫痫药又被认作是一线的治疗神经病理性疼痛的药物。安全性以及镇痛效果加巴喷丁（国药准字H20080223）[11]明显优于三环类抗抑郁药，尤其在减轻痛觉过敏以及异常性疼痛等方面的作用。阿片类药物对急性疼痛有显著的疗效。同时进行安全宣教，及有效的精神心理干预也是需要重视的方向。

综上，CRPS为一种致残率较高的病因十分复杂的综合症，对其病因、机制、易感因素及治疗的详细分析有助于临床工作中更加准确的诊断及治疗。临床治疗过程中应因病施治，采取个体化多学科合作的综合治疗，以达到更满意的治疗效果。

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