军事训练相关性膝关节隐匿骨折的诊治分析

徐向飞

武警陕西总队第二支队卫生队全科，陕西西安 710024

隐匿性骨折主要指CT、X线片诊断中结果显示为阴性但实际有骨折发生的骨折。目前临床多项研究表明磁共振对于军事训练所致的膝关节隐匿性骨折有明显的诊断优势，但缺乏详细的诊治分析[1]。该次对52例患者的诊治体会进行论述，以期指导军事训练相关性膝关节隐匿骨折的MRI诊断，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该单位2015年2月—2017年2月收治的52例军事训练相关性膝关节隐匿骨折患者的临床资料。资料发现该组患者均为军事训练致伤的男性军人，都通过X线或MRI明确诊断为膝关节急性损伤。其中，患者年龄 19～31 岁，平均(21.5±0.6)岁；主要表现是受伤膝关节存在程度不一的压痛、功能障碍、疼痛与软组织肿胀等；在伤后的6～24 h通过X线诊断未发现阳性病例；在伤后的3～35 d应用MRI检查。

1.2 方法

在患者受伤的6～24 h内给予X线DR膝关节正侧位拍片诊断。在MRI诊断时，应用超导磁共振成像仪器（型号：GE Hde 1.5 T），将膝关节线圈的中心与髌骨下缘对准，在线圈里适当充填一些海绵垫使受检部位更加固定，以免出现运动伪影。嘱咐患者选择仰卧位，应让脚部先进，然后膝关节外旋约10～15°。患者的扫描参数包括FSE（快速回拨序列）、T1WI（矢状位T1加权）、T2WI（T2 加权序列）、STIR（矢状位与冠状位脂肪抑制）；间距、层厚、FOV（扫描野）、矩阵、激励次数分别为 1、4 mm、180×180 mm、320×192、2 次，T1WI的TR/TE为500/16 ms；矢状位STIR T2WI的TR/TE为2 440/31.1 ms，激励次数、FOV以及矩阵分别是2次、180 mm×180 mm、288×224；冠状位 STIR T2WI的 TR/TE为2540/14.2 ms，矩阵、FOV与激励次数分别为320×224、160 mm×160 mm、2次。

2 结果

2.1 该组军事训练相关性膝关节隐匿骨折诊断结果分析

在常规X线诊断当中，52例均未发现骨折，而磁共振检出26例外侧胫骨平台损伤，22例股骨外踝骨损伤，4例髌骨骨损伤，同时有49例合并半月板损伤，其中外侧、内侧、内外侧的半月板损伤分别为26例、12例、11例。经MRI医师分析，52例患者中Ⅰ级损伤36例，Ⅱ级损伤14例，Ⅲ级损伤2例。其中1例盘状半月板伴Ⅲ级损伤；16例交叉韧带损伤，含2例后交叉韧带损伤、13例前交叉韧带损伤与1例完全断裂；16例侧副韧带损伤，包括内侧、外侧与内外侧的副韧带损伤分别9例、4例、3例；52例膝关节积血。

2.2 该组军事训练相关性膝关节隐匿骨折预后情况分析

52例军事训练相关性膝关节隐匿骨折患者均成功随访，其随访时间在16～31个月。其中，3例在半月板部分切除36～45 d后可通过扶拐进行行走，均在3个月后恢复为正常行走，正常关节活动范围，没有发生关节疼痛与肌肉萎缩，股四头肌的肌力恢复正常。对于内侧副韧带断裂修补手术和交叉韧带断裂重建的15例患者在术后1个月将石膏去除，指导患者在CPM膝关节功能锻炼仪上实施关节功能锻炼，术后39～45 d后利用扶拐下床活动，在3个月之后弃拐，膝关节有极好的稳定性，肌力恢复正常。其他34例患者术后3～4周将石膏外固定去除，经CPM膝关节功能锻炼仪锻炼37～45 d后根据膝关节屈伸能力与疼痛情况确定是否扶拐行走锻炼。52例患者弃拐时间最早为术后6周，最晚为术后10周。37例无关节疼痛，但是天气变化时存在不适感或者轻微的疼痛，不需要进行特殊的处理。12例通过长时间行走发现膝关节存在很明显的疼痛感，在口服非甾体类的消炎药之后得到缓解。3例休息过程中有明显的疼痛，而且行走后疼痛加重，无法走长路，在应用非甾体类消炎药之后未得到缓解，行膝关节微波理疗，然后在关节腔注射止痛药物后疼痛缓解。52例患者膝关节活动范围正常，未发生关节僵硬。

3 讨论

在MRI诊断于临床中逐渐普及应用后，隐匿性骨折也成为了临床骨科的1个新的骨损伤概念，即X线与CT检查为阴性但实际存在的骨折。有研究指出[2]，自Deutsch与Mink提出X线诊断提示阴性的创伤性膝关节病变属于隐匿性骨折，而且可通过敏感度高的MRI显示骨小梁断裂交错产生的骨折线，也可反映其骨髓水肿，故近些年MRI成为了隐匿性骨折的最佳评价方式。孙秋德[3]认为隐匿性骨折最重要的组织病理学改变是骨小梁断裂引起病变区松质骨位置发生小血管损伤，同时髓腔内出现局限性或者弥漫性出血、水肿，甚至发生骨小梁微骨折引起的骨梗死。在磁共振诊断中，各序列的骨折线呈条状或细线状的低信号，走行不规则或规则，在T2高信号区有多条放射状及网状的骨折线，显示骨小梁微骨折，或者显示是骨梗死。在T2加权像中观察到高信号，判断为骨小梁微形成骨髓充血以及水肿，通过T1加权像发生低信号改变可同时发现T1WI分布有斑点状与点状稍高信号。因此，造成骨髓抑制的脂肪组织能够通过STIR T2WI进行清晰显示，而且MRI可准确的反映隐匿性骨折的病理基础变化。

隐匿性骨折患者的受累位置与其创伤机制紧密相关。该研究患者好发部位是外踝骨与外侧胫骨平台，髌骨骨损伤较少。其中，外侧胫骨平台损伤占50.0%，股骨外踝骨损伤占42.31%，髌骨骨损伤占7.69%。临床能够按照骨折部位的不同推测患者的受伤机制，比如外侧胫骨平台损伤与股骨外踝骨损伤多为轴移型损伤，但髌骨骨损伤受伤机制尚不能被临床完全阐明。

在军事训练当中非常容易造成承重性损伤或者肌肉运动与肌肉疲劳引起的损伤，机体在跳跃、5 km越野、折返跑与跨障碍运动等训练项目中对不同方向完成急剧转体，扑倒，下蹲，在下肢用力程度不同的训练中军人膝关节异常活动度很大，膝关节瞬间可发生失稳，受到撕脱性暴力作用和直接冲击伤，受力位置的骨小梁极有可能出现微小断裂，而且重叠挤压血管，互相嵌顿，最终造成骨小梁断裂方向和应力垂直。此外，交叉韧带损伤与侧副韧带损伤多为外翻、外旋扭伤引起，也很容易发生水肿和出血。

军事训练运动强度高，运动类型极为丰富，动作姿势很多，受伤机制和常规患者日常运动不相一致，因此判断隐匿性骨折的损伤机制，可进一步明确骨折部位对机体造成的影响，也有利于临床治疗方案的决策以及训练康复的相关指导。在实际诊断中，隐匿性骨折专指骨折端无移位或者细微骨折，因为投照部位存在互相重叠与掩盖，所以常规CT与X线不能直接显示骨折征象。MRI可清晰显示隐匿性骨折的骨折线，也可清晰显示膝关节隐匿骨折的范围、部位与信号强度，还可反映周围附属结构发生的损伤。因此，MRI可诊断合并韧带撕裂与半月板损伤的膝关节隐匿性骨折。

综上所述，MRI在临床诊断军事训练相关性膝关节隐匿骨折当中可提供准确可信的影像学依据，可指导患者的早期制动、限制性负重，有利于患者的骨折愈合，能够避免或减缓关节软骨的早期退变。

[1]王亮.MRI在膝关节隐匿性骨折诊断中的应用[J].中国老年学杂志,2014,10(139):2737-2738.

[2]刘旋辉.浅谈MRI在膝关节隐匿性骨折诊断中的价值[J].当代医药论丛,2014,11(2):24-25.

[3]孙秋德.军事训练相关性膝关节隐匿骨折的MRI评价[J].创伤外科杂志,2014,6(35):514-516.