重症手足口病的诊疗进展

陈秀良

临沂市妇女儿童医院启阳院区儿科二区，山东临沂 276000

手足口病(hand foot mouth disease,HFMD)是一种常见的全球性儿童传染性疾病，临床主要表现为发热及手、口和口腔等部位的皮疹或疱疹现象，重症患者可能引发脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿以及循环障碍等并发症，并发脑干脑炎和神经源性肺水肿等成为该病的主要致死原因[1]。这种病主要是由柯萨奇病毒A16型(CoxA16)、EV71型及埃柯病毒等肠道病毒所引起，CoxA16与EV71则是最为常见的两种手足口病。这种疾病主要发生在5岁学龄前儿童群体，3岁以下是发病率最高的群体。其传染源包括了患者与隐性感染者，并由消化道、呼吸道及密切接触等方式进行传播。2008年以来，我国手足口病发病率逐年递增，且重症患者不断增加，病死率上涨严重，对于手足口病的诊疗研究也随之发展。近年来，重症手足口病在卫生部的指导下逐步取得了一定的成果。

1 病原学和流行病学研究

1.1 病原学

当前研究已经公认HFMD主要由肠道病毒引发，包括了柯萨奇病毒A组(Coxsackievirus A,CVA)2、4、5、7、9、10、16 型，B 组 (Coxsackievirus B,CVB)1、2、3、4、5型；肠道病毒71(human enterovirus 71,EV71)；埃可病毒(Echo virus,ECHO)等。EV71和CVA16型则是最为常见的两种类型。广东省疾病防控中心[2]选择广东省2008年间发生的292例手足口病患者所提供的426份样本进行检测后发现了267份样本为肠道病毒阳性，169份样本为EV71病毒特异性基因片段阳性，36份样本为CVA16病毒特异性基因片段阳性。292例病例中，EV71检出率最高，为59.68%，其次是CVA16，为11.99%，而死亡的20例病例则均是EV71感染病例。湖南、上海以及江苏等省市对该地所报道的手中口病死亡病例进行检测后，均检出了EV71病毒[3]。

1.2 流行病学

重症手足口病患者在感染病毒后，其入侵途径主要有两条，即血液途径与神经途径，而神经途径是通过轴突转运从周围神经入侵大脑中枢神经系统，这也成为最重要的传播途径。有研究[4]对于EV71对于周围运动神经元通过轴突转运入脑的传播途径进行了分析，排除了非自主与感觉神经元系统对于中枢神经系统的入侵途径。

2 重症手足口病临床表现及诊断

2.1 早期临床表现

滕峥等[5]在回顾性检查中对64例重症手足口病患者进行了研究，其中早期发热52例，呕吐9例，头痛3例，一定症状嗜睡者7例，没有出现抽搐现象，且神经系统未出现较高的病变率。

2.2 重症因素

中枢神经系统感染是重症患儿死亡的最主要原因。EV71是引起死亡的主要病毒，其感染中枢神经系统时，会使患儿出现无菌性脑膜炎、脊髓炎、脑干脑炎、脑神经麻痹、吉兰巴雷综合征以及神经源性肺水肿等，加速了该病的病情发展，并导致较高的致死率。学者分析了重症患儿在神经水肿发生前的资料，运用单因素分析法，将具有统计学意义的一些变量采取了回归分析，从而找出了几项主要原因：呕吐、血糖升高、EV71病毒RNA阳性和不典型皮疹等，对于神经源性肺水肿的发生有着密切的关系。有研究[6]对244例手足口病患儿病例资料进行分析后，提取了几项独立危险因素：患儿年龄3岁以下、神经反射有异常现象、精神差、体温高于39℃的时间超过3 d、血糖指标超过9 mmol/L等指标对于重症手足口病有严重的危险性，能够用于诊断早期手足口病。

2.3 临床诊断

《手足口病临床诊断指南》（2011年版）对于重症手足口病诊断标准提出了判断依据：嗜睡、头痛、易惊、肌震颤、肢体抖动、眼球运动障碍、共济失调、弛缓性麻痹等神经系统的病变是主要判断依据，腱反射的降低或者消失也是可见的诊断依据，从临床体征上还可发现脑膜刺激征。对于危重型患儿则可以根据以下情况进而诊断：呼吸困难、血性泡沫痰、紫绀与肺部啰音；昏迷、脑疝与频繁抽搐；休克等循环功能障碍。

3 临床治疗

3.1 药物治疗

学者根据HFMD诊疗指南，对血压、心率水平较高而心功能较低的患儿，采取了米力农与硝普钠联合使用，明显加强了左心室的收缩功能，临床症状有一定的好转，使肺水肿、肺出血和心源性休克等并发症有了一定程度的避免。也有学者等进一步指出：米力农的负荷量是 50～75 μg/kg， 维持量是 0.25～0.75 μg/（kg·min），初始使用时间是3期，一般不超过73 h使用时间。邹映雪等[15]运用硝普钠对重症期手足口病患儿进行了治疗，对于患儿的阻力血管与容量血管扩张有较好的临床疗效，使用方法50 mg硝普钠加5%G.S 500 mL，以 0.5～5.0 μg/（kg·min）的流量进行小剂量静滴。学者对154例重症手足口病患儿分成对照组与治疗组进行分析，对照组使用常规治疗手段，治疗组则在常规治疗的基础上，使用氢化可的松琥珀酸钠3～5 mg/kg进行治疗，每8 h静滴1次。结果显示，治疗组的持续发热时间、神经系统受累持续时间与住院时间都明显的短于对照组，治疗率也达到了97.40%。

3.2 机械辅助通气治疗

机械辅助通气治疗对于重症手足口病患儿出现的神经源性肺水肿症状有一定的治疗效果。学者等通过紧急气管插管和机械通气疗法治疗了14例重症手足口病合并神经源性水肿患儿，4例从口腔插管，10例从鼻子插管，12例则是通过压力控制通气，2例由容量控制通气，经治疗后，有8例患儿治愈出院。

3.3 中医治疗

中医学者根据中医辩证研究结果，将重症手足口病分成5个类型，即湿热伤络证、心阳虚衰证、邪毒侵心证、邪陷厥阴证、邪伤心肺证。邪伤心肺证患者可以使用己椒苈黄丸合参附汤加减治疗。邪毒侵心证则采取血府逐瘀汤合天王补心丹治疗。邪陷厥阴证则可以通过清瘟败毒饮合用千金龙胆汤加减治疗，也可以使用醒脑静注射液与清开灵注射液实施静滴治疗。湿热伤络证则采取二妙散加减治疗。心阳虚衰证则可以通过参附注射液静脉滴注进行治疗。

4 总结

重症手足口病作为一种致死率高、传染性高、由肠道病毒引发的急性传染性疾病，临床上仍然没有相应的疫苗与特效治疗药物，一般是通过对症与支持治疗进行治疗，中西医结合治疗也是主要发展方向之一，但这些处理方式虽然能够挽回一些患儿的生命，却会导致一些并发神经系统性后路症，同时导致较高的致死率。对于重症手足口病尤其是EV71疫苗的研究仍然是当前重症手足口病治疗需要不断深入的研究领域。

[1]孙军玲,张静.手足口病流行病学研究进展[J].中华流行病学杂志,2009,30(9):973-976.

[2]郑焕英,刘冷,郭雪,等.2008年广东省手足口病实验室检测结果分析[J].华南预防医学,2009(6):9-12.

[3]张红,黄一伟,刘运芝,等.湖南省197例手足口病临床诊断病例的病原学检测结果[J].实用预防医学,2008,15(6):1933-1935.

[4]李亮,汪华,史智扬,等.江苏省手足口病病原阳性检出率相关因素及病原学特征[J].南京医科大学学报自然科学版,2010(1):128-133.

[5]滕峥,邵俊杰,朱兆奎,等.上海市手足口病常见病原体基因分析[J].上海预防医学,2008,20(10):483-484.

[6]张申,华颖,何勇,等.重症手足口病早期临床特点和救治体会[J].现代医学,2009,37(5):362-364.