髋臼横型骨折的单一手术入路选择

石永新，李富琴，谭文甫，宋 晖，陈 斌

·短篇论著·

髋臼横型骨折的单一手术入路选择

石永新，李富琴，谭文甫，宋 晖，陈 斌

目的 比较髂腹股沟入路与Kocher-Langenbeck入路(K-L入路)两种单一手术入路治疗髋臼横型骨折的疗效，探讨两种单一手术入路在髋臼骨折治疗中的注意事项及并发症预防。方法 回顾性分析笔者医院2006年6月～2014年7月，收治髋臼横型骨折27例，采用髂腹股沟单一入路治疗(髂腹股沟入路组)14例，男性9例，女性5例；年龄26～68岁，平均41.2岁；其中道路交通伤7例，高空坠落伤5例，重物砸伤2例。采用K-L单一入路治疗13 例，男性10 例，女性3例；年龄22～65岁，平均39.5岁；其中道路交通伤8例，高空坠落伤3例，重物砸伤2例。两组患者均有外伤史，经X线检查诊断为髋臼横行骨折。结果 27例患者均获随访，髂腹股沟入路组随访时间12～49个月，平均 21个月；K-L入路组15～57个月，平均26个月。髋臼骨折均愈合，髂腹股沟入路手术时间平均192min，较K-L入路组147min长，平均出血量622mL较K-L入路组529mL多。出现伤口愈合不良及股外侧皮神经损伤等早期并发症，K-L入路出现跛行及移位骨化等并发症，两组各出现股骨头缺血性坏死患者1例。结论 髂腹股沟入路与Kocher-Langenbeck入路单一切口可以完成髋臼横型骨折的复位及内固定，规范熟练的操作可以降低及预防并发症。

髋臼横型骨折； 髂腹股沟入路； K-L入路

随着交通事故的增多，髋臼骨折的患者也在增加，其治疗是骨科领域较为复杂的一个问题，髋臼横型骨折是髋臼骨折中的常见类型，占髋臼骨折的5%～19%[1]，正确的手术入路选择是这类骨折治疗成功的关键。笔者于2006年6月～2014年7月收治髋臼横型骨折的患者27例，分别采用前方髂腹股沟入路与后方Kocher-Langenbeck入路(简称K-L入路)治疗，现总结分析两种手术入路的注意事项及应用体会，报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组共27例，分为髂腹股沟入路组与K-L入路组。髂腹股沟入路组14例，男性9例，女性5例；年龄26～68岁，平均41.2岁。致伤原因：道路交通伤7例，高空坠落伤5例，重物砸伤2例。均为单侧髋臼骨折；其中左侧5例，右侧9例。合并桡骨远端骨折(无需手术)1例，腰椎压缩性骨折(无需手术)1例，眼眶骨折(无需手术)1例。骨折按Letournel和Judet分型[3]为横型骨折。本组合并慢性胃炎1例，高血压病1例，血糖异常1例。伤后至手术时间4～7d，平均5.5d。K-L入路组13例，男性10例，女性3例；年龄22～65岁，平均39.5岁。致伤原因：道路交通伤8例，高空坠落伤3例，重物砸伤2例。均为单侧髋臼骨折骨折；其中左侧5例，右侧8例。合并肋骨骨折(无需手术)1例，肾挫伤(无需手术)1例，骨折按Letournel和Judet分型为横型骨折。本组合并冠心病1例，高血压病1例，血糖异常1例。伤后至手术时间3～8d，平均5.8d。两组患者性别、年龄、受伤机制、骨折类型等资料比较，差异无显著性，具有可比性。

2 患者选择标准

纳入标准：(1)闭合性骨折，需要手术治疗的仅髋臼横型骨折，骨折至手术时间<10d；(2)术前三大常规、生化全套、心电图、心脏彩超、胸片、肺功能等各项检查及综合评估均可耐受手术；(3)术前生活能自理，术后可配合医师治疗；(4)手术指征：臼顶移位2mm以上，骨盆正位、患侧闭孔斜位及髂骨斜位示股骨头从移位的髋臼骨折呈半脱位[2]。排除标准：(1)病理性骨折；(2)陈旧性骨折；(3)骨折前有髋关节病变患者(如骨性关节炎，股骨头缺血坏死等)；(4)术前及术后1个月有邻近部位手术史患者。

3 术前准备

常规予胫骨结节骨牵引，完善术前血常规、生化、心电图等检查，备血，与麻醉科医师协商制定好麻醉方案，手术组医师讨论制定手术计划，术前1d晚上予清洁灌肠。

4 手术方法

两组手术均由同一具有高级职称且手术经验丰富操作熟练的医师主刀完成；术中配合医师为同一专业组，均有中级以上职称，熟悉手术过程及步骤；C臂型X线机由技术熟练的放射技师操作。术前30min予头孢二代抗生素静脉注射预防感染。

髂腹股沟入路组：患者全身麻醉，取仰卧，置于透X线手术台上。消毒铺巾，患侧肢体全下肢消毒包扎。沿耻骨联合上两横指，经过髂前上棘，沿髂嵴向后约经过髂嵴全长的2/3，沿髂嵴锐性切开骨膜，剥离髂腰肌和腹肌，显露髂窝、骶髂关节和骨盆边缘，切开腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管外上方，沿耻骨联合的内侧附着点处切开腹股沟韧带达髂前上棘，切断腹直肌腱鞘和联合肌腱，显露耻骨后间隙、髂血管和腰大肌鞘。显露充分后，借助复位器械及Schanz 钉将骨折复位，克氏针临时固定，C臂型X线机下见复位良好，予重建接骨板固定，打入螺钉。冲洗并缝合切口。记录术中出血量。

K-L入路组：患者全身麻醉，俯卧位。自髂后上棘外侧，经过大粗隆沿股骨轴线达大腿中部，沿臀大肌纤维方向切开臀肌筋膜，在股骨近端切开髂胫束，将臀大肌向后方牵开，将梨状肌和闭孔内肌在粗隆止点处切断并向后牵开，注意保护旋股内侧血管，显露坐骨大小切迹，沿髂骨下方边缘显露关节囊并牵开，显露关节后面。显露完成后，将骨折复位，克氏针临时固定，C臂下见位置良好后，拉力螺钉完成对前柱的固定[5]，放置接骨板，冲洗伤口，留置负压引流，缝合切口。记录术中出血量。

5 术后处理

两组患者根据病情，抗生素使用48h,选用二代头孢类。术后24h后使用利伐沙班口服预防深静脉血栓，并予气压治疗，足踝泵，被动及主动运动等物理方法预防深静脉血栓。麻醉清醒后即指导患者行肌肉收缩锻炼；两组患者均在4周后根据复查情况决定是否坐起，8～12周后根据复查结果再决定是否负重行走。术后复查血常规，计算总出血量。

结 果

两组患者均获随访，髂腹股沟入路组随访时间12～49个月，平均21个月；K-L入路组15～57个月，平均26个月。两组患者均未出现伤口感染、深静脉血栓及肺栓塞、原有疾病加重等并发症。

髂腹股沟入路组患者的手术时间平均192min，术中出血量平均622mL，总出血量平均983mL，解剖复位12例，功能复位2例，下地活动时间平均11.5周，骨折愈合时间平均12.6周，术后12个月髋关节Harris评分平均72.1，早期并发症(术后3个月以内)伤口愈合不良2例，股外侧皮神经损伤4例，晚期并发症(术后12个月以上)创伤性关节炎1例，股骨头缺血坏死1例。

K-L入路组患者的手术时间平均147min，术中出血量平均529mL，总出血量平均734mL，解剖复位12例，功能复位1例，下地活动时间平均11周，骨折愈合时间平均11.7周，术后12个月髋关节Harris评分平均69.3，早期并发症(术后3个月以内)0例，晚期并发症(术后12个月以上)股骨头缺血坏死1例，无痛性跛行2例，异位骨化3例。

前方髂腹股沟入路术中耗时较长，主要为显露时间长，术后修复切口时间亦较长，且术中及术后出血量多。本组前方髂腹股沟入路组患者有2例出现伤口的早期并发症，表现为伤口浅层愈合不良，深层已愈合，但浅层出现脂肪液化及伤口延迟愈合，经积极清创处理后，伤口愈合。分析原因，笔者认为与术中使用电凝止血及手术伤口反复牵拉、术毕未对受损组织进行清理即关闭切口有关。后方K-L入路患者则未出现伤口早期并发症。后期并发症中前方髂腹股沟入路组患者有1例出现创伤性关节炎，分析原因与骨折未达到解剖复位有关；1例出现股骨头的缺血坏死，其原因可能与受伤时股骨头血运破坏有关。后方K-L入路后期出现股骨头缺血坏死1例，可能与受伤时股骨头血运破坏或术后旋股内侧血管栓塞有关；2例出现无痛性跛行，分析原因可能与同中肌损伤有关，这2例患者均存在异位骨化，1例患者出现异位骨化，对功能无影响。本组未出现髋臼骨折不愈合患者。前方髂腹股沟入路与后方K-L入路典型病例见图1、2。

a b c

图1 患者女性，36岁，高空坠落致髋臼横形骨折。行Kocher-Langenbeck入路手术。a.因疼痛剧烈未完成患侧髂骨斜位;b.术后3d，骨折解剖复位;c.术后18个月，患侧异位骨化，无痛性跛行

a b c d e

图2 患者男性，26岁，交通事故致髋臼横形骨折。行髂腹股沟入路手术。a.术前;b～d.术后3d，骨折功能复位;e.术后13个月随访，无功能障碍

讨 论

髋臼横型骨折是髋臼骨折中较为常见的类型，虽然根据Letournel和Judet分型为简单骨折，但其前后柱均有骨折，而股骨头随坐骨及耻骨部分向内向头侧移位，导致前缘的移位，治疗关键在于选择合适的手术入路。合适的手术入路可以使骨折暴露更加充分,减少创伤,减少手术并发症,有利于骨折复位和固定,也更有利于患者术后关节及肢体功能恢复[6]。较为常用的入路是前方髂腹股沟入路和后方Kocher-Langenbeck 入路[7]。既往的观点认为，前方或后方单一的手术切口无法完成对髋臼横型骨折的复位[1]，常常需要联合切口完成复位，而前后联合切口有手术时间长、出血量大、并发症多等缺点[8]。所以，探讨一种合适的单一入路完成该类骨折的复位，是非常有意义的临床课题。髂腹股沟入路和后方K-L入路各有利弊，本文就两种单一手术入路显露和复位髋臼横型骨折情况总结比较，因病例数较少，未做统计学分析。

使用两种单一手术入路显露及复位髋臼横型骨折，各有优点。(1)髂腹股沟入路可以显露从骶髂关节前方至耻骨联合几乎整个髂骨的内侧面,包括四方区和上下耻骨支[9]。分别在一个或几个间隙内操作,方便显露髋臼的内面和前面。不切开关节囊,手术创伤小,有利于保护股骨头血运[10]。本组1例出现股骨头缺血坏死，考虑与能量过大导致股骨头损伤严重有关。不剥离臀肌,异位骨化发生率低,关节功能恢复较满意，本组患者无一例出现异位骨化。(2)K-L入路能充分显露髋臼后壁及后柱骨折[11]。对于髋臼上壁和臼顶骨折也可以达到比较清晰的显露,通过坐骨大切迹，用手指探查四方区和内侧隆起[12]，易于显露和固定作为髋臼延伸段的骼骨骨折,有利于髋臼的解剖复位。如有移位可以用特殊的复位钳帮助复位。如果前柱骨折不稳，可以在后柱固定后，植入前柱逆行拉力螺钉，由于可以在三个面确定骨折是否解剖复位，复位成功率较高。本组中有12例达到解剖复位，1例患者功能复位，分析原因是因为骨折线位置较高，且向前移位程度大，臀上动脉损伤，为防止手术时间过长及臀上动脉破裂出现大出血，尽早结束手术，如果选择前方髂腹股沟入路，可能会使复位更好。

但是，两种入路显露髋臼横型骨折时也存在各自的不足，应该正确分析，合理使用，避免出现手术副损伤及并发症。髂腹股沟入路存在的常见问题及预防:(1)解剖较为复杂,耗时较长，要求手术层次分明,分清内、中、外窗口，本组患者手术时间较K-L入路组长，主要时间用来显露骨折。通过熟悉解剖及提高手术的熟练程度可以节约手术时间。(2)术中需要耐心、细致地解剖股动、静脉和股神经，用胶管牵起才能显露髋臼前壁,易造成一些并发症,如大出血(常见于“死亡之关”，即闭孔动静脉与髂外血管或腹壁下血管的交通支)、股神经损伤、骼外血管血栓形成、股外侧皮神经损伤等。通过细致操作，术中注意保护，可以避免一些问题。本组中对“死亡之关”仔细分离、结扎，牵拉血管时注意保护，在需要显露中间窗时牵拉，其他部分操作时及时放开，未出现血管损伤及血栓。股外侧皮神经的损伤很难避免，尽管操作轻柔，本组中仍然有4例患者出现股外侧皮神经损伤，术后出现大腿前外侧麻木，于1年后症状消失，分析原因，均为股外侧皮神经牵拉损伤。(3)由于腹股沟韧带的限制，对腹股沟韧带下方的髋骨，如髂前下棘、髋臼前壁等部位暴露不充分，髋臼外侧面显露范围有限,不能直视髋关节内面,无法暴露髋关节，无法处理髋关节内的碎骨块，影响对关节面复位程度的检查。笔者的经验是，前柱及四方区等可视区域一定达到解剖复位，C臂机在术中完善骨盆正位、患侧闭孔斜位及髂骨斜位的透视，争取解剖复位，尽管如此，仍有1例患者出现复位不良(图2)，与前柱部分有旋转有关。(4)文献报道术中损伤腹股沟韧带，修复后强度降低；腹股沟管的暴露和修复不良，增加了腹股沟疝的可能，术后易发生腹股沟疝、下肢淋巴水肿和耻骨后Retsius间隙高感染率等并发症[13]。笔者认为仔细规范的操作及良好的缝合修复可以避免这些并发症，本组中未出现上述并发症。

K-L入路显露髋臼横型骨折时存在的常见问题及预防：(1)由于受髂胫束、臀上血管神经和大转子的限制,髋臼上方的髂骨、后方的坐骨大切迹和前方的耻骨体显露不足。(2)显露髋臼上壁和臼顶时需要剥离臀中、小肌,而该项操作是引起术后异位骨化的重要因素[14]。术中操作不慎容易发生坐骨神经、旋股内侧动脉以及臀上血管神经损伤，如果过度劈开臀大肌可造成臀下神经肌支的牵拉损伤,造成部分样大肌纤维失神经支配，术后有可能导致臀中、小肌无力而出现臀中肌步态[15]。尽管术中十分仔细，本组中有2例出现无痛性跛行，考虑为臀中肌损伤，但不能确定是否为术中损伤，3例出现异位骨化。臀上血管及神经的保护更有引起重视，笔者的经验是，当分离到靠近坐骨大切迹顶部时，应仔细分离，必要时可显露臀上血管及神经，但其保护很难，用带血棉片将其隔离保护。(3)术中有可能破坏股骨头周围血管导致术后发生股骨头坏死,发生并发症的比例较高。在切断外展肌群(除外股方肌)时，应该保护好旋股内侧血管，文献报道距大转子1cm以内断开。笔者认为最好能显露出该血管，并加以保护，血管外侧组织不要完全剥离，看到血管避免损伤及良好保护即可。本组中1例出现股骨头缺血坏死，术中看到旋股内侧血管并加以保护，尚不能认为股骨头缺血坏死一定是由旋股内侧血管损伤造成。

综上分析，笔者的体会是：(1)大部分情况下可以选择K-L入路，节省时间，仔细规范的操作可以减少及预防并发症；(2)前方移位大且骨折线高达到坐骨大切迹顶部时，选择髂骨腹股沟入路可以更好的复位；(3)无论何种入路，手术者需要熟悉解剖，并有丰富的经验。操作规范，并在术前仔细分析骨折及移位情况，结合自身经验设计好合适的手术入路。详细分析术中可能遇到的问题，并准备好解决方案，尽可能通过单一入路完成髋臼横型骨折的手术治疗。

[1] 洛克伍德-格林.成人骨折[M].北京：人民军医出版社，2009：1398-1412.

[2] James L,Guyton·Edward A,perez.坎贝尔骨科手术学[M].北京:人民军医出版社，2009：2601.

[3] Letournel E.Acetabulum fractures: classification and management[J].Clin Orthop Relat Res,1980,(151):81-106.

[4] Blokhuis TJ,Fr lke JP.Is radiation superior to indomethacin to prevent heterotopic ossification in acetabular fractures?:A systematic review[J].Clin Orthop Relat Res,2009,467(2):526-530.

[5] Giordano V,do Amaral NP,Pallottino A,et al.Operative treatment of transverse acetabular: is it really necessary to fix both columns[J].Int J Med Sci,2009,6(4):192-199.

[6] 马保安,张勇,张杏泉,等.髋臼骨折的手术治疗[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(6):640-642.

[7] Tan KY,Lee HC,Chua D.Open reduction and internal fixation of fractures of the acetabulum-local experience[J].Singapore Med J,2003,44(8):404-409.

[8] Fu CY,Wu SC,Chen RJ,et al.Evaluation of pelvic fracture stability and the need for angioembolization: pelvic instabilities on plain film have an increased probability of requiring angioembolization[J].Am J Emerg Med,2009,27(7):792-796.

[9] Karunakar MA,Le TT,Bosse MJ.The modified ilioinguinal approach[J].J orthop Trauma,2004,18(6):379-383.

[10] 张鹤,许硕贵,张春才.复杂髓臼骨折手术人路的设计及评估[J].中华创伤骨科杂志,2006，8(12):1172-1174.

[11] Mehlman CT,Meiss L,DiPasquale TG.Hyphenated-history:the Kocher-lengenbeek surgical approaeh[J].J orthop Trauma,2000,14(1):60-64.

[12] 张里程,许猛,何纯青.Kocher-Langenbeck 入路治疗髋臼横形骨折伴后壁骨折疗效分析[J].中国修复重建外科杂志,2010,24(12):1428-1431.

[13] 王亮,甄相周,杨彦亭,等.髋臼骨折髂腹股沟入路并发淋巴瘘初步报告[J].实用骨科杂志,2009,15(7):522-523.

[14] Rath EM，Russell GV Jr，Washington WJ，et al.Gluteus minimus necrotic muscle debridement diminishes heterotopic ossification after acetabular fracture fixation[J].Injury,2002,33(9):751-756.

[15] 李连欣,周东生,张连禄,等.手术治疗髋臼双柱骨折(附21例报告)[J].中国矫形外科杂志, 2004, 12(14): 1045-1048.

(本文编辑： 秦 楠)

Selection of single surgical approah for transverse acetabular fractures

SHIYong-xin1,LIFu-qin1,TANWen-fu2,SONGHui1,CHENBin2

(1.Shenzhen Guangming New Distrist People’s Hospital，Shenzhen 518106,China; 2.Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital,The University of South China,Henyang 421001,China)

Objective To contrast the effect of ilioinguinal approach and Kocher-Langenbeck approach(K-L) in the treatment of transverse acetabular fractures,and to investigate the points for attention and how to prevent complications. Methods Between Jun. 2006 and Jul. 2014,27 patients with transverse acetabular fractures were treated,with ilioinguinal approach in 14 patients (9 males and 5 females aged from 26-68 years,average 41.2 years),and K-L approach in 13 patients(K-L group,10 males and 3 females aged between 22 and 65 year,average 39.5 years). All of them were suffered from trauma and diagnosed by X-ray. Results All of them were followed up. The average follow-up time was 21 (12-49) months in ilioinguinal group and was 26 (15-57) months in K-L group. All of the fractures healed. There was longer time of operation,more blood loss,more undesirable healing incisions and vastus lateralis nervous injury in the ilioinguinal group. There were complications of lameness and heterotopic ossification in K-L group. Vascular necrosis of femur head developped in one case in each group. Conclusion Either ilioinguinal approach or Kocher-Langenbeck approach could treat the transverse acetabular fractures. Normative and skillful operation could prevent complications.

transverse acetabular fractures; surgical approach; iioinguinal surgical approach; Kocher-Langenbeck surgical approach

518106 广东,深圳市光明新区人民医院(石永新，李富琴，宋晖)； 421001 湖南 衡阳，南华大学附属第二医院骨科(谭文甫，陈斌)

1009-4237(2017)02-0129-04

R 683.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.014

2016-01-20；

2016-10-28)