爆炸冲击伤的诊断

张连阳

·讲 座·

爆炸冲击伤的诊断

张连阳

爆炸冲击伤是爆炸后冲击波超压直接作用机体，因释放能量而产生的各种损伤，属原发性爆炸伤。爆炸冲击伤表现外轻内重，多发伤、复合伤多见，脏器挫伤重，伤情发展迅速，诊断难度大。本文详细介绍了爆炸伤的分类及爆炸冲击伤的致伤机制，肺、胃肠道和耳爆炸冲击伤的临床表现，X线片、CT和超声检查，动脉血气以及耳镜及电耳镜、听功能和前庭功能等检查手段，并阐述了常见爆炸冲击伤的诊断要点。

爆炸冲击伤； 诊断

爆炸伤包括四大类致伤机制，除了爆炸后冲击波超压直接作用机体，因释放能量而产生的各种爆炸冲击，还可能产生二级爆炸伤(投射物伤)、三级爆炸伤(将人抛起后导致的损伤)和四级爆炸伤(上述3种致伤机制外的所有其他爆炸相关损伤)。故临床评估爆炸伤伤员时，不能仅仅评估爆炸冲击伤(一级爆炸伤)，而应全面了解各种致伤机制可能导致的损伤。爆炸冲击伤表现外轻内重，多发伤、复合伤多见，脏器挫伤重，伤情发展迅速，诊断难度大，尤其肺脏、胃肠和听器等充气空腔脏器易损伤，本文就这些方面重点叙述。

1 爆炸冲击伤病史采集

1.1 爆炸冲击伤受伤史采集 冲击波大小取决于爆炸的强度和环境。爆炸伤具有明确的方向性，爆炸伤伤情严重度受爆炸强度、周围环境、伤员与爆炸点距离等影响。爆炸产生的压力幅度与距爆炸点距离的平方成反比。受伤史采集应了解爆炸物性质、伤员与爆炸中心的距离、所处的环境、是否有潜在的毒性物质暴露等爆炸现场和受伤时详细信息。开放空间的爆炸可造成离爆炸点更近-侧肺部损伤更为严重，密闭空间内或水下爆炸可造成更严重的双肺损伤、肠道损伤。听觉器官易遭受冲击波的损害，且是爆炸事件中最易受到损害的器官；相对低的压力可造成鼓膜损伤，应了解爆炸时头、耳相对于爆炸点的位置，是否具备外部防护设备等。

1.2 爆炸冲击伤后临床表现 除伤后临床表现，应了解现场、转运途中以及其他医院救治的情况，包括已明确或怀疑的损伤、已给予的处理及效果等，以下是各部位伤后临床表现。

1.2.1 肺 存活到达医院的肺爆炸冲击伤伤员，在伤后早期可能相对平稳，2h内可有呼吸困难或不适，但在伤后数小时至24h内可能会迅速发展为急性呼吸窘迫综合征。轻者仅有短暂的胸痛、胸闷或憋气感；较重者可出现咳嗽、咯血或血痰；更严重者可出现明显的呼吸困难、发绀、躁动不安、抽搐以至窒息，口鼻部流出大量血性泡沫样或血性液体，叩诊时发现局部浊音，听诊时有呼吸音减弱，并可闻及较广泛的湿罗音。部分伤者伤后可出现典型的“呼吸暂停、心动过缓、低血压”等肺冲击伤三联征，持续时间30～120s。肺爆炸冲击伤常合并气胸、血气胸和多发性肋骨骨折，并出现相应的症状和体征。

1.2.2 胃肠道 腹部冲击伤主要引起腹腔内出血和腹膜炎。出血以实质脏器破裂，如肝、脾破裂和血管伤；腹膜炎是由空腔脏器破裂内容物溢入腹腔所致。腹痛最常见，近半数伤者有恶心呕吐，可发生血尿、血便等，查体有压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜刺激征，因腹腔内大量出血或严重的弥漫性腹膜炎可产生休克。如在后送过程中使用过止痛药物，则腹痛、腹膜刺激征等可不明显。

1.2.3 耳 如出现听力丧失、耳鸣、耳痛、眩晕、外耳道出血等，应考虑耳冲击伤。大多数听器冲击伤均有耳鸣，且持续时间较长。中耳损伤时常为单侧，内耳损伤则多为双侧。眩晕以中耳损伤时较常见，但持续时间较短，数分钟至数小时不等，内耳损伤时不常见。少数伤员可发生一时性的恶心呕吐或前庭功能障碍。创伤性鼓膜穿孔表现为耳痛、耳鸣、听力损失、血样或水样分泌物，甚至炎性分泌物及头晕等[1]。鼓膜穿孔一般位于紧张部，呈不规则形[2]。合并听骨链损伤时有比较严重的传导性耳聋。爆震伤也可能使圆窗和卵圆窗破裂而导致感音神经性耳聋[3]。合并颞骨骨折时外耳道可表现为出血，并可伴有耳鸣、脑脊液耳漏。

1.2.4 其他伤 眼爆炸冲击伤伤后主要表现为视力减退或丧失，轻者仅有烧灼感、畏光、视力模糊，稍重者可发生暂时性失明；严重者可立即导致永久性失明。严重的心脏冲击伤可发生急性左心衰竭，表现为突发性端坐呼吸、发绀、咳泡沫样或粉红色痰，两肺布满干性和湿性罗音等。颅脑爆炸冲击伤伤情可从轻度功能紊乱至完全丧失反应力，但大部分伤具有正常的GCS评分。

2 影像学及实验室检查

2.1 肺

2.1.1 X线片 如条件允许，所有经历爆炸的伤者均应行胸部X线片检查。胸片异常者发生率为52.0%～91.7%，伤后4～6h内即可出现特征性蝴蝶形片状阴影[5]。胸部弥漫性浸润阴影通常在伤后24～48h开始逐渐消散，如果48h后阴影扩大，常提示合并ARDS或肺部感染等并发症[6]。

2.1.2 CT检查 可见肺部边界不清的毛玻璃样阴影，可融合，有时可见肺实变影[7]。

X线片和CT等影像学检查除了用来诊断肺冲击伤外，还可以用来评估其严重程度，并发现肋骨骨折、气胸、血胸、异物、心包积液、皮下气肿及膈下游离气体等。

2.1.3 超声检查 可诊断血胸和心包积血等，经食管超声心动图及多普勒技术是诊断空气栓塞最灵敏的方法，可与呼气末二氧化碳、平均肺动脉压或经皮二氧化碳联合应用[8]。

2.1.4 动脉血气 重度肺爆炸冲击伤伤者，常可见SaO2下降，PaO2明显降低，PaCO2大多呈下降趋势，而伴有胸壁损伤的伤者则显示PaCO2升高；有时甚至伤者还未出现任何症状即查出SaO2降低。Wolf等[9]结合胸片表现、氧合指数(PaO2/FiO2)、是否有支气管胸膜瘘判断肺冲击伤的严重程度(表1)。

表1 肺爆炸冲击伤严重度分级

2.2 胃肠道

2.2.1 立卧位X线片 如发现有气腹，可确诊有胃肠道穿孔，但无气腹不能否定有胃肠道损伤。平片出现气性扩张的胃和小肠被视为腹部爆炸冲击伤的征象之一，发生率8.1%[10]。

2.2.2 创伤重点超声检查 创伤重点超声检查(focused assessment with sonography for trauma，FAST)重点检查心包、右上腹、左上腹、盆腔，如发现250mL游离液体则为阳性，在创伤后游离液体视为出血。在腹部爆炸冲击伤等钝性伤伴低血压时，FAST 评估的准确率很高，甚至可以决定是否需要急诊手术。但对于血流动力学稳定的患者，如果考虑到腹腔内隐性损伤的风险较大时，即使已经行FAST检查，仍应行CT检查。但超声往往因腹部爆炸伤后气性扩张而受限，且很依赖超声操作人员技术。

2.2.3 CT检查 是血流动力学稳定的严重创伤患者的首选影像学评估方法[11]，扫描范围从头至大腿中段，包括颈部、胸部、腹部、骨盆，明确并量化腹腔内实质性脏器损伤和腹腔积血，指导实质性脏器伤的非手术治疗，根据腹腔积液、肠道内造影剂外渗、腹腔内或腹膜后积气等也可提高空腔脏器损伤诊断率[12-15]。

2.3 耳 先救命，待病情稳定后，再评估听器损伤。

2.3.1 CT检查 可以对颞骨及听小骨骨折部位、类型及严重程度进行诊断。听小骨的三维重建技术对听小骨创伤比较直观，非常具有诊断价值[16]。

2.3.2 耳镜及电耳镜检查 外耳道损伤及创伤性鼓膜穿孔通过电耳镜检查能较直观地看到鼓膜穿孔位置、面积及中耳积液出血情况。

2.3.3 听功能检查 创伤性鼓膜穿孔纯音听力检查表现为传导性听力下降，内耳损伤常表现为感音神经性耳聋。耳声发射检查反映耳蜗外毛细胞的功能状态，爆震冲击波及爆炸产生的噪声可能损伤耳蜗外毛细胞，造成声反射阈小于背景基线[17]。电反应测听用于检测声波经耳蜗毛细胞换能、听神经和听觉通路到听觉皮层传递过程中产生的各种生物电位，听性脑干反应(auditory brainstem response，ABR)和纯音测听联合应用可以比较客观地反映爆震伤引起的听力损失[18]。

2.3.4 前庭功能检查 通过前庭功能检查，可对听器冲击伤患者的前庭损伤做出客观评估，对判定听器损伤程度、范围和处置听器冲击伤具有重要意义。

2.4 其他脏器

2.4.1 眼 CT是诊断眼球爆震伤，尤其是穿透伤的金标准。CT对隐蔽的眼球开放伤的诊断灵敏度为71%～75%，爆炸碎片不一定为金属材质，可能无法显示。眼部CT检查应先于MRI检查，以避免隐蔽的金属异物接受MRI后造成的严重损伤。超声检查同样可对眼部受伤情况提供快速的诊断。由于额外压力作用于开放的眼球上有可能造成进一步损伤，建议限制其在眼部穿透伤中的应用。检眼镜和裂隙灯显微镜检查眼前节可见结膜水肿、充血和出血，瞳孔缩小、角膜混浊等改变，眼底可见视网膜出血、水肿、渗出，严重者可见视网膜脱离等。荧光眼底血管造影伤后早期可见伤眼后极部脉络膜荧光迟缓充盈或缺损。视网膜电流图(electroretinogram,ERG)可见伤眼a波波幅和b波波幅明显下降，a波波峰潜时有所延长，提示视功能明显障碍。

2.4.2 胸部 心脏伤后心电图表现为心率降低,收缩期和舒张期均延长，1周内维持在正常心率的60%左右,至伤后半个月,心率明显恢复。合并心肌梗死者可出现病理性Q波、ST-T波改变等，可明确梗死的部位、程度并观察治疗效果等。怀疑心肌梗死者可检测血清谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶(CPK)及其同工酶(CPK-MB)，活性升高结合心电图出现典型改变有助于诊断心脏冲击伤。

2.4.3 颅脑 针对有明显体表损伤的爆炸伤患者，应重视其是否发生颅脑冲击伤。在条件允许时，尽早进行相关辅助检查，以明确诊断及伤情分级，包括头颅X线片、头颅CT、头颅MRI、腰椎穿刺检查等，如有必要，实验室检查对于判断伤后脑功能和全身情况也有重要的参考意义[19]。

3 爆炸冲击伤诊断要点

严重的冲击伤可仅表现为轻微的外部损伤,基于现场条件分拣出严重爆炸冲击伤是现场检伤分类的目标。鼓膜破裂是冲击伤的特征性损伤，有鼓膜穿孔就代表经受了爆炸伤，其发生与爆炸强度、爆炸时耳的方向等有关，鼓膜破裂与脑震荡导致的意识障碍明显相关。除鼓膜穿孔外，其他一些征象也被应用于预测冲击伤的存在，包括咽下瘀点或瘀斑、眼底学检查提示视网膜动脉气体栓塞，以及皮下气肿。目前研究认为更为准确预测严重体内冲击伤的证据包括体表损伤≥4处、体表面积的烧伤≥10%、颅骨或面部骨折、颅脑或躯干的穿透伤。常见爆炸冲击伤诊断要点如下。

3.1 肺 幸存者中肺冲击伤的发生率为0.6%～8.4%[20]，伊拉克和阿富汗战争中肺爆炸冲击伤发生率为7.3%～11%[21]，死亡率为11%[22]。根据爆炸受伤史，伤后出现咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难等临床表现，以及氧饱和度降低、进行性加重的低氧血症、低血氧饱和度等做出临床诊断。所有爆炸伤伤员均应行胸部X线片或CT检查，典型表现有助于确诊[23]。

3.2 胃肠道 0.3%～0.6%的幸存者存在胃肠冲击伤[24]，远端回肠和盲肠最常受累[25]。胃肠道延迟性穿孔可发生于爆炸伤后14d，最多见于伤后3～5d。多数情况下，依据受伤史、临床征象和辅助检查就可确定诊断。对于腹部体征进行性加重和血流动力学不稳定者，应高度怀疑延迟性胃肠道破裂，最终需剖腹或腹腔镜探查确诊。

3.3 耳 所有经受过爆炸的人员都应进行耳科的评估和耳镜检查。任何表现出听力丧失、耳鸣、耳痛、眩晕、外耳道出血、鼓膜破裂或者脓性耳漏的人员都应怀疑有耳损伤。耳廓损伤症状比较明显，不难诊断。内耳和中耳的损伤比较隐蔽，根据具体情况对患者进行相关听力学、神经系统及影像学检查，对损伤部位进行初步定位，耳镜检查及听力测定有利于确诊。

3.4 其他脏器及部位 10%的幸存者伴有明显的眼部损伤，如眼内异物、角膜擦伤、眼睑或眶周擦伤、视网膜脱落、眼眶骨折以及眼球破裂等。依据受伤史、临床征象、心电图及谷草转氨酶和肌酸磷酸激酶及其同工酶等项检查，可诊断心脏冲击伤等。爆炸诱导的颅脑损伤发生率约为3%，包括蛛网膜下腔出血、硬膜下出血、大脑和脑膜充血。

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(本文编辑： 郭 卫)

Diagnosis of explosive blast injury

ZHANGLian-yang

(Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury，Institute of Surgery Research, Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

Explosive blast injury is caused by shock waves that directly harm the body and energy released after explosion. It is a kind of primary explosive injury. Explosive blast injury manifests itself as seemingly slight but actually severe. Multiple injuries and combined injuries are common and viscera contusions are severe. Injuries develop rapidly and are difficult to be diagnosed. In this paper,the classification and mechanism of explosive blast injury,clinical features of blast injury in lung,gastrointestinal tract and ear,examination with X-ray,CT and ultrasound,along with inspections such as arterial blood gas,otoscope,electric auriscope,auditory function and vestibule function were explicitly introduced. Meanwhile,key points in the diagnosis of explosive blast injury were also stated.

explosive blast injury; diagnosis

1009-4237(2017)02-0157-04

国家科技支撑计划“创伤救治新技术研究及集成示范”(2012BAI11B01)

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室

R 826.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.026

2016-04-12；

2016-08-15)