侧卧位和仰卧位PFNA治疗肥胖患者股骨转子间骨折的临床疗效对比研究

林少胜，谢 扬，黄 铿

·论 著·

侧卧位和仰卧位PFNA治疗肥胖患者股骨转子间骨折的临床疗效对比研究

林少胜，谢 扬，黄 铿

目的 比较侧卧位和仰卧位股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)手术治疗肥胖患者股转子间骨折的临床疗效。方法 回顾性分析笔者医院2011年5月～2015年4月收治的35例肥胖的股骨转子间骨折患者临床资料，其中男性14例，女性21例；平均年龄(62.54±10.32)岁。依据不同的PFNA手术操作体位划分仰卧组(16例)及侧卧组(19例)，对比分析两组患者手术切口长度、术中失血量、手术操作时间、住院天数、骨折临床愈合时间、并发症，并根据Harris髋关节功能评分系统评价患髋功能。结果 侧卧组患者手术切口长度、术中失血量、手术操作时间均分别少于仰卧组，差异有统计意义(P<0．05)；而两组患者在住院天数、并发症、骨折临床愈合时间和患髋功能评分上差异无统计学意义(P>0．05)。结论 对于肥胖患者，采用侧卧位PFNA手术治疗股骨转子间骨折比采用仰卧位更具有优势，值得临床推广。

股骨转子间骨折； 侧卧位； 仰卧位； 髓内钉； 肥胖

股骨转子间骨折大部分因摔伤所致，老年人多见，为临床骨科的常见病[1]，其发病率呈逐年增长趋势[2]，由于非手术治疗时间较长，易发生深静脉血栓、压疮等情况，临床上多采用积极手术，现阶段最广泛应用的是股骨近端抗旋髓内钉( proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定术[3-4]，其优点及疗效已得到肯定。多数患者PFNA手术操作在仰卧位下完成，而对于肥胖的患者，仰卧位时由于体质的特点，影响了导针和主钉的置入，使手术操作时间延长及术中失血量增加[5]。自2010年起笔者医院应用侧卧位下行PFNA内定治疗部分肥胖的股骨转子间骨折病人，取得较好疗效，现回顾分析2011年5月～2015年4月收治的35例肥胖的股骨转子间骨折病人行PFNA内固定治疗的住院与随访病历资料，比较患者仰卧位与侧卧位两种不同体位下PFNA治疗的疗效，报告如下。

临床资料

1 一般资料

纳入条件：(1)符合诊断股骨转子间骨折；(2)患者肥胖，BMI指数>26；(3)行PFNA内固定手术治疗；(4)患者资料齐全，术后随访超过半年。排除条件：(1)有明显肝、肾功能不全者；(2)有凝血功能障碍者；(3)有恶性肿瘤者；(4)同时伴有其他部位骨折或脑血管疾病而影响患肢功能锻炼者；(5)年龄<18岁者；(6)严重骨质疏松者。本组35例，男性14例，女性21例；平均年龄(62.54±10.32)岁。按照AO分型：31-A1型6例 ，31-A2型23例 ，31-A3型 6例。依据不同的PFNA手术操作患者体位划分仰卧位组(16例)及侧卧位组(19例)，16例伴随合并疾病(轻度骨质疏松7例、糖尿病4例、高血压5例)。患者术前情况对比无明显差别(P>0.05)，见表1。

表1 患者术前情况比较

*为两组患者年龄比较的t值

2 手术方法

入院后行各项术前检查，控制及治疗合并疾病，符合手术条件后行PFNA手术治疗。

仰卧位组：采用气管插管全麻或腰硬联合麻醉，麻醉成功后，患者取仰卧位平躺骨科牵引床上，采用牵引床持续牵引复位，C型臂X线机透视见骨折复位满意后，予消毒及铺无菌巾，从大转子顶点向上作一5～8cm手术切口，显露大转子顶点，在其顶点偏内侧前中1/3位置用开口器钻通髓腔，插入导针并C型臂X线机透视确认位置正确，顺导针方向用电钻充分扩髓，插入主钉。C型臂X线机透视确认主钉深度满意后，用导针顺侧方瞄准器钻入股骨颈，确认位置及深度合适后，沿导针置入合适的螺旋刀片，并锁紧刀片，最后置入远端螺钉，并拧入主钉帽，冲洗术口，缝合各层至皮肤。

侧卧位组：采用气管插管全麻或腰硬联合麻醉，麻醉成功后，患者取健侧卧位，身躯稍往前倾约15°～20°，用骨盆托固定体位，由助手采用徒手牵引患肢，以中立位并稍内旋牵引，另1名助手稳定体位，术者按压骨折端复位，在C型臂X线机透视辅助下调整骨折端至复位满意，患肢下方垫软枕，屈髋30°屈膝60°位，消毒、铺无菌巾，操作时注意减少患髋摆动，从大转子顶点向上作一4～6cm手术切口，逐层切开组织，显露术区，用开口器在大转子顶点偏内侧前中1/3位置开口后置入导针，C型臂X线机透视见位置合适，顺导针方向用电钻充分扩髓，插入主钉。余操作同仰卧位组。

两组患者各有1例出现骨折端复位困难，均为31-A3型，需在术中扩大手术切口后予复位钳辅助复位。两组患者均术后使用抗生素1～3d，24h后常规应用抗凝药，术后第1天开始行股四头肌收缩训练，第3～7天进行关节屈、伸功能锻炼，第2～4周患者可扶拐部分负重活动。

3 观察指标

分析患者手术切口长度、术中失血量、手术操作时间、住院天数、骨折临床愈合时间、并发症和髋关节活动功能恢复情况。

4 统计学方法

结 果

1 侧卧位组患者手术切口长度、术中失血量、手术操作时间均比仰卧组少(P<0．05)；两组患者住院天数、骨折临床愈合时间无明显差异(P>0．05)，见表2。

2 两组患者住院治疗过程顺利，术后每月复查X线片，随访半年～1年半。术后仰卧组5例发生并发症(其中术口脂肪液化1例，会阴部瘀斑 1例，患肢酸痛1例，复位欠佳1例，髋内翻1例)，侧卧组共有4例并发症(其中术口脂肪液化2例，复位欠佳1例，髋内翻1例)。两组并发症比较无明显差异 (χ2=0.473，P>0．05)。

3 应用Harris评分系统评估两组患者髋关节活动恢复情况，其中仰卧组及侧卧组优良率分别为93.75%和94.74%，无明显差异(P>0．05)，见表3。

表2 两组患者手术治疗相关指标比较

表3 两组患者术后Harris髋关节评分比较(例)

4 典型病例

患者女性，69岁，诊断左侧股骨转子间骨折(AO分型：31-A1型)，行侧卧位PFNA内固定术治疗，见图1。

a b c d

e f g h

图1 a.手术侧卧体位；b.术中侧卧位从大转子顶点置入导针；c.术中侧卧位打入螺旋刀片；d.术前X线片；e.侧卧位复位后C型臂X线机透视侧位片；f、g.术后第2天X线片；h.术后6个月X线片，可见骨痂生长，骨折端已愈合

讨 论

1 侧卧位PFNA内固定术的优势

由于股骨转子间骨折非手术治疗需制动，不利于早期功能锻炼，易出现肺炎、压疮等情况，手术治疗已成为首选[6]。PFNA内固定术是治疗股骨转子间骨折的常用方法，属于髓内固定，对骨折端采用闭合复位，无需破坏骨膜，对组织及血管损伤小[7]；另外，PFNA螺旋刀片能被锁定，把持力强，有较强抗旋转能力和稳定性，有利于患者早期功能锻炼，能有效防止并发症，已成为临床上的主要术式，特别适用于老年人[8]。大多数PFNA手术体位为仰卧体位，术中采用牵引床机械牵引，可取得较好效果。但对于肥胖的患者，仰卧时较多的脂肪影响了导针和主钉的插入，延长了手术时间及增加术中出血量[9]，甚至需延长手术切口，更广泛暴露术野才能完成手术，增加了创伤和潜在危险。而侧卧位行PFNA手术时，却不存在上述情况，对肥胖患者而言，侧卧位较仰卧位具有如下优势：(1)仰卧位时，由于要维持良好复位及颈干角常需保持一定外展牵引，导致向内收牵引移动角度有限，加上腹部、臀部软组织因重力下坠和手术床面向上反作用挤压使髋关节侧面大量肥厚脂肪组织阻挡，解剖标志不明显，操作空间几乎没有，导针插入股骨髓腔时较困难，易向大腿内侧穿出，不慎时可引起股骨内侧的神经血管损伤[10]，且仰卧位时，手术体位较低，术野较难显露，需作切开延长，使操作时间及创伤增多。而侧卧位时，腹部、臀部软组织因重力下坠，较小切口下就能暴露股骨大转子标志，进钉点定位容易，导针及主钉置入方便，且手术部位朝上，光线可直照，手术部位能更好显露，扩髓置钉等操作方便，有效地减少了手术创伤及术中出血[11]。本研究中，侧卧位组患者手术切口长度、手术时间及术中失血量均少于仰卧位组患者，与此点相符。(2)仰卧位时，患肢行骨科牵引床机械性牵引能满足较长时间牵引要求，但仰卧位牵引床牵引时，患者有会阴部立柱的阻挡，长时间牵引或过度牵引时容易出现会阴部的瘀斑或不适。而侧卧位患肢处于功能位，无会阴部立柱的阻挡，且采用徒手操作，力度适中，无过度牵引，可避免会阴部瘀斑及不适。本研究中仰卧组有1例出现会阴部瘀斑，而侧卧位组患者却无此情况发生。(3)仰卧位时，在扩髓以及置入主钉操作的外力作用下，可导致牵引床的机械性牵引出现过度牵引，从而使复位好的骨折端不稳定，出现移位；而侧卧位时，髂腰肌和内收肌松弛，患肢自身重量对骨折端产生部分牵拉力，易于复位，且患肢术中方便作展、收、屈、伸、旋等操作，可协助复位。(4)仰卧位时，主钉的尾帽有时拧入较困难，曾有报道因为尾帽拧入困难而放弃置入的病例[12]；而侧卧位时，主钉尾端暴露清晰，且患髋可屈曲内收，方便尾帽拧入。(5)仰卧位时，患者体位较低，术野暴露不清晰，术者需站立躯体下沉或坐位抬高双上肢操作，操作不方便，易产生疲劳感；而侧卧位时，患髋向上，术野清晰，术者自然站立，操作舒服方便，不易产生疲劳感。

2 侧卧位PFNA内固定术的不足

对肥胖患者而言，侧卧位行PFNA术较仰卧位时具有创伤小、术野暴露清晰等优点，但侧卧位手术操作需要多名助手熟练配合，且有一定的学习过程，操作不熟练或不当，容易出现复位欠佳，甚至髋内翻情况。其次，侧卧位时由于骨盆托及对侧股骨头的遮挡，C型臂X线机透视需要一定的技巧才能获得较好的侧位片。再次，对于粉碎性骨折患者，可出现复位困难及复位欠佳情况，且骨折端复位后较难维持。在本研究中侧卧位组有1例患者出现复位欠佳及1例出现髋内翻，均为31-A3型患者。

3 侧卧位PFNA内固定术的适应证及注意事项

侧卧位下行PFNA内固定术适用于A1、A2型股骨转子间骨折，对肥胖患者更有优势，而对于A3型肥胖患者，需有熟练的经验及操作技巧方可应用。在操作中需要注意以下事项：(1)患者取健侧卧位，固定需牢靠，避免牵引时出现体位摆动，且固定体位时患者身躯稍往前倾15°～20°，以利于拍摄侧位片；(2)术前需拍摄健侧髋关节平片，作为骨折复位的参照对比；(3)需至少2名助手协助，且需要较好的麻醉效果，使肌肉松弛，有利于徒手牵引复位；(4)进钉点需充分扩髓，主钉置入时尽量手动插入，避免锤击打入，以防止外力致股骨粗隆外侧壁医源性劈裂；(5)置入螺旋刀片时，助手需注意适当外展牵引患肢，避免出现髋内翻情况；(6)由于侧卧置入螺旋刀片时的锤击冲力可使骨折端加压，因此其置入长度需略短于平卧位，约0.5cm，否则易穿透软骨面。

综上所述，PFNA术具有操作方便、创伤小、固定牢固等特点，已成为股骨转子间骨折的主要手术方式。对于肥胖患者，PFNA术采用侧卧位比仰卧位更能减少手术创伤、操作时间及术中失血量，操作更加方便快捷，而在住院天数、并发症、骨折愈合时间和髋关节活动功能恢复上无明显差别。所以，在临床上，采用侧卧位PFNA治疗肥胖患者股骨转子间骨折较仰卧位更有优势，值得推广。

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(本文编辑： 黄小英)

Study of clinical efficacy comparison of PFNA in the treatment of obese patients with intertrochanteric fracture between lateral position and supine position

LINShao-sheng,XIEYang，HUANGKeng

(Department of Emergency,Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515041，China)

Objective To compare the clinical efficacy of proximal femoral nail antirotation(PFNA) in the treatment of obese patients with intertrochanteric fracture between lateral position and supine position. Methods A total of 35 cases of obese patients with intertrochanteric fracture were collected and divided into the supine position group (16 cases) and the lateral position group(19 cases) according to different operation positions. The length of incision,the blood loss during operation,the operation time,length of hospital stay,fracture healing time and postoperative complications were analyzed and compared，and the function of hip joint was evaluated according to the Harris score system. Results The length of incision,the blood loss during operation and the operation time of the lateral position group were less than those of the supine position group，and the difference was statistically significant(P<0．05); there was no significant difference in the length of hospital stay,postoperative complications,fracture healing time and the Harris score of hip joint between the two groups(P>0．05). Conclusion In obese patients with intertrochanteric fracture,PFNA in lateral position has more advantages than in supine position and is worthy of clinical promotion.

intertrochanteric fracture; lateral position; supine position; intermedullary nail; obese patients

1009-4237(2017)02-0102-04

515041 广东，汕头大学医学院第二附属医院急诊科

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.006

2016-02-23；

2016-04-29)