问题伤口的预防和治疗现状

张远圆，吴学东

·综 述·

问题伤口的预防和治疗现状

张远圆，吴学东

伤口问题是外科医生所面临的一个医疗问题，对问题伤口的处理又是一项复杂的医疗实践。随着医疗技术的发展，临床中也应用各种方法来预防问题伤口的发生和促进问题伤口的愈合。本文通过文献复习，综述了问题伤口的界定及其预防和处理的现状和进展，以提高对问题伤口的认识和处理水平。

问题伤口； 伤口愈合； 处理

1 概述

问题伤口是临床中经常遇到的一类伤口，不论是创面、清创缝合后的伤口或手术后的切口在愈合过程中都有可能出现伤口问题而成为问题伤口，影响伤口愈合的进程。影响伤口愈合的因素常常是多种因素混合叠加而引起的全身病变，可归纳为局部因素和全身因素两个方面，创面的湿度等也是影响伤口愈合的局部因素[1-2]。

问题伤口常见但尚无确切定义，一般认为问题伤口即慢性伤口是指应用传统医疗或者外科手段在合理的时间内没有愈合的伤口。Lin等[3]认为，问题伤口是1个月后没有愈合的软组织损伤，并通过施特劳斯伤口分类评分系统评分少于8分的伤口(表1)。

表1 施特劳斯伤口分类评分系统评分

注：*应用1/2分，当伤口情况介于两种描述之间(伤口出现部分血管化和部分纤维素性渗出物覆盖)；+发现与败血症相关联的包括发热、寒战、白细胞增多、和(或)血糖水平不受控制

除感染伤口本身已经是问题伤口外，其他各种类型的伤口在愈合过程中也可能成为问题伤口。因此，对问题伤口的界定还应注重对愈合过程的观察。综合目前对问题伤口的认识，认为问题伤口是：(1)感染伤口或继发感染的一类伤口；(2)没有按预期愈合的一类伤口，其愈合时间较正常愈合的伤口有所延长；(3)其他，如通过施特劳斯伤口分类评分系统评分<8分的伤口。

2 预防问题伤口的方法

问题伤口不仅给患者带来了沉重的经济负担和心理负担，同样也给医务人员带来困难。因此，如何预防问题伤口的发生，应摆在首要位置。部分影响伤口愈合的潜在因素可以通过预防性措施避免发生，应详细了解病史，仔细评估患者的全身状态及伤口情况并进行相应处理。

2.1 针对影响伤口愈合的全身因素采取措施 对患者的营养支持，及时补充蛋白质、维生素等。有基础疾病应及时积极处理与控制，如糖尿病患者应注意血糖的控制。另外，有指征预防使用抗生素也是预防问题伤口的重要措施。

2.2 对污染和可能污染伤口进行局部处理及护理 基本方法是清创术与换药术。异物残留是导致伤口不愈合的主要原因，彻底清除伤口内异物及坏死组织，以及及时闭合伤口，是预防问题伤口形成的重要前提。同时，要注意对伤口局部的护理，其主要方法是换药。

普通的换药一般是消毒后使用无菌敷料覆盖伤口，对于问题伤口的预防，普通的换药有时并不能达到预期的预防效果。临床中出现了一些特殊方法，如有文献报道使用75%乙醇纱布外敷可在一定程度上改善或减少张力性水疱的程度，且有利于组织修复及减轻肢体疼痛和组织渗出[4]；也有使用硫代硫酸钠酒精纱条覆盖手术切口来预防问题伤口的发生[5]；负压伤口治疗(negative pressure wound therapy,NPWT)是近年来发展起来的先进创伤治疗方式，在对高危伤口的治疗中已凸显优势，NPWT有别于传统的伤口护理及负压引流技术，负压伤口治疗主要采用较低的负压、间歇式的工作方式治疗伤口。有研究显示与常规治疗相比，NPWT能显著减少渗出物形成和减少住院时间[6]。

3 处理问题伤口的方法

对于问题伤口，应重视合理的处理方法，目的是尽可能在短时间内闭合伤口并使之愈合。

3.1 处理延迟愈合或二期缝合伤口的措施 这些伤口中也包括需要植皮或皮瓣修复的伤口。伤口延迟愈合的主要原因有患者医学知识缺乏、依从性差，伤口部位特殊、合并基础疾病等，在根据患者伤口情况进行清创、抗感染、取出异物，并加强换药等处理的同时，加强健康教育、增强伤口防护知识、提高换药依从性、加强心理护理和改善患者营养状况及积极治疗基础疾病等可预防伤口延迟愈合的发生或促进已经是延迟愈合的伤口愈合[7]。

对于需二期缝合的伤口，仅靠肉芽组织增生填充的方法，切口愈合的时间较长，增加了患者的痛苦且易形成瘢痕。通过相应的处理，纠正患者营养不良、贫血、电解质紊乱、控制血糖和及时恢复进食，在围手术期避免化疗、放疗和激素的应用等，同时加强换药使创面保持干净，肉芽组织生长良好，适时予以缝合后可缩短愈合时间并减少瘢痕形成，通过采用全层兜底缝合可以消除死腔，对张力大的切口可通过加大缝合间距和边距的方法闭合[8]。对于肉芽组织水肿的伤口，可采用高渗盐水湿敷减轻水肿。

3.2 感染伤口的处理 临床应用的方法不尽相同，有些方法目前广泛应用于临床，而有些方法尚未广泛应用甚至目前仍处在研究阶段，也有一些方法尚存在一定争议甚至已摒弃。下面结合相关文献，介绍几种处理感染伤口的方法。

3.2.1 应用不同敷料来处理问题伤口 如碘伏具有良好的消炎杀菌作用，因此有文献报道使用碘伏纱条用于治疗感染性伤口[9]，与普通换药法相比伤口愈合疗效显著；使用含银敷料[10]以及通过利用高渗葡萄糖和胰岛素联合湿敷伤口[11]可改善细胞功能、减少渗液形成用于治疗慢性伤口；以及有学者研究使用白克瑞杀菌纱布用于治疗烧伤感染性伤口的疗效较普通凡士林纱布换药显著[12]。还有研究表明使用藻酸盐敷料应用于问题伤口，如治疗糖尿病足溃疡[13]、处理皮肤慢性伤口[14]以及糖尿病合并压疮[15]等疗效均优于常规换药疗法，具有良好的临床应用前景。

3.2.2 空腔加压法治疗慢性伤口 通过对伤口进行处理，在伤口床肉芽组织达80%以上且渗液量明显减少时，张冰燕等[16]利用加压工具如纱布、绷带、腹带、3M免缝胶带以及各种自制的加压带等对人体体表施加适当的压力，促进伤口的潜行、窦道及术后裂开伤口快速愈合。

3.2.3 负压伤口治疗技术应用 基础研究证实负压封闭辅助闭合(vacuum-assisted closure,VAC)技术用于伤口治疗的作用机制及优点[17]。使用VAC技术能使伤口保持一个湿润的创面环境，吸收多余的创面渗出物，保持周围皮肤干燥，不需频繁更换敷料，通过密闭创面来减少感染的机会，并且对患者来说是舒适可接受的，但价格相对较高。李永忠等[18]认为负压封闭引流技术与局部氧疗相结合能促进创面愈合，是一种新的治疗创面的方式。

3.2.4 重组人表皮生长因子治疗糖尿病足部溃疡 李湘川[19]提出在采用清创术、控制炎症和保持湿性平衡治疗方法时，可以外喷重组人表皮生长因子换药来保持伤口的湿性环境，加快肉芽组织的生长速度，提高愈合率。

3.2.5 间充质干细胞移植治疗慢性伤口 近年来，干细胞移植治疗糖尿病伤口的研究取得突破性的进展，有望成为新的治疗手段并应用于临床[20-21]。目前研究已初步阐明干细胞增殖和分化的机制，并说明不同的干细胞在体内和体外的可塑性[22]以及未来在临床方面的应用，相信这将是一种很有前景的治疗策略。

3.2.6 高压氧用于治疗问题伤口 高压氧应用于临床中一些特殊的伤口是近年来提出的一种新型的促进伤口愈合的方法，陈雯辉[23]对骨折合并脑损伤患者及辅助治疗足外伤末梢血液循环障患者[24]建议早期联合应用高压氧辅助治疗能有效促进伤口愈合。

3.2.7 中医药的开发与应用 目前，对中药促进创面愈合作用的研究主要集中在“煨脓长肉”的机制上[25]。研究较多的愈创方药有“生肌玉红膏”等古方，也有“祛腐生肌膏”等验方。这些方药愈创作用主要是通过促进血液循环、成纤维细胞增长、激活、趋化巨噬细胞、增强创面免疫活性细胞氧化代谢功能、提高创面纤维结合蛋白量、促进创面收缩物质增生等方面来完成。费冀等[26]使用中药石香膏外敷来促进慢性难愈合创面修复，在创面愈合率、疼痛评分、愈合时间以及临床综合疗效评价等方面的疗效优于康复新。

3.2.8 通过远程医疗提高慢性创面的愈合 前瞻性的集群控制研究，通过对排外压疮、手术伤口和癌症的伤口患者外，对符合研究标准的家庭护理的慢性伤口患者进行分组，分为远程医疗组和最佳的常规传统实践组，通过随访研究得出使用远程医疗联合家庭护理对提高慢性伤口的管理以及促进伤口的愈合起到了明显的积极效果[27]。

3.2.9 其他方法 凡士林纱布用于较新鲜、分泌物较少的肉芽创面或小的刚切开的化脓伤口；浸有20%氯化钠的纱布用于局部感染、坏死、渗出较多的伤口；鱼肝油纱布用于愈合缓慢的伤口，具有营养和促进肉芽、上皮生长的作用；使用3%过氧化氢溶液冲洗伤口，起机械冲刷作用，尤其用于疑有厌氧菌感染的伤口；使用1∶5000呋喃西林液冲洗或湿敷伤口，有一定抑菌作用；使用抗生素溶液，常用新霉素、氯霉素、庆大霉素等用来湿敷一般渗出性伤口，有抑菌和抑制伤口肉芽过度生长的作用；使用10%硝酸银用于烧灼过度增生的肉芽创面；近年来也有人提出使用蜂蜜敷料治疗糖尿病慢性伤口[28-29]；还有文献报道使用自制蜘蛛獾油膏用于促进Ⅲ期以上褥疮愈合[30]；使用白糖促进创面愈合[31]以及蛆虫清创疗法应用于难愈性感染创面[32]等。

在众多局部预防及处理问题伤口的方法中可以看到，除外科换药和争取二期缝合或皮瓣修复促进伤口愈合并尽可能缩短愈合时间外，尚有多种局部处理方法的报道，如高压氧、加压、伤口内负压、不同敷料的应用甚至在伤口直接涂抹药物等。局部使用抗生素[33]治疗问题伤口，一些抗生素如氯霉素已经是不用或避免使用的药物，同时因其局部抗生素的浓度难以控制以及有可能易产生耐药等，目前多数情况下并不建议局部使用。通过阅读文献可以看出，面对伤口问题，对创面的分析是认识创面和选择正确处理方法的第一步，建立客观、统一、准确、简单明了的评价创面愈合的观察评估标准是首要问题。另外，有些方法是通过涂抹药物来促进伤口愈合，但在应用过程中需涂抹在伤口上，有悖于保持伤口清洁的原则，因此值得人们进一步思考与研究。

4 小结

问题伤口是外科临床常遇到的一类伤口，手术闭合创口和换药仍是基本要求，但有时处理比较困难，医疗实践中尝试使用各种方法来促进创面的愈合，有些方法已广泛应用于临床，而有些还处在研究阶段，有的方法预防和治疗效果均明显，而有的方法疗效还有待观察和总结。随着临床实践的不断深入，新的处理问题伤口的方法会不断出现，传统的方法也会不断被证实并完善。了解创面愈合的病理生理过程，清楚各种因素对伤口愈合的影响，准确判断是否是问题伤口，以及掌握不同预防及处理问题伤口方法的特点与作用机制，对选择合理的处理方案至关重要。

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(本文编辑： 黄利萍)

The prevention and management of problem wound

ZHANGYuan-yuan,WUXue-dong

(Department of Surgery,First Affiliated Hospital of Dali University,Dali 671000,China)

The problem of wound is a medical problem faced by surgeons，and the treatment of the problem wound is a complicated medical practice. With the development of medical technology，various methods are used to prevent the occurrence of the problem wound and to promote the healing of the wound. This paper summarizes the definition，prevention and treatment of the wound problem，so as to improve the understanding and treatment of the problem by literature review.

problem wound; wound healing; management

1009-4237(2017)02-0152-04

671000 云南，大理大学第一附属医院外科

吴学东，E-mail:xuedong3288@sina.com

R 605

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.024

2016-02-25；

2016-05-25)