多发伤致失血性休克1例经验教训

陈 玺，周 健，王耀丽，艾山木，谭 浩，孙士锦，张连阳

·病例报告·

多发伤致失血性休克1例经验教训

The lesson learned from 1 cases of hemorrhagic shock caused by multiple trauma

陈 玺，周 健，王耀丽，艾山木，谭 浩，孙士锦，张连阳

回顾性总结1例因高处坠落致失血性休克病例的经验教训。经积极治疗，预后良好。

多发伤； 失血性休克

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.025

临床资料

1 一般资料 患者男性，47岁，因高处坠落致全身多处疼痛6h入院。患者于入院前6h，从6m高处摔倒到地，昏迷约15min后苏醒，不能回忆受伤经过，醒后感头部、胸部、腰背部、髋部疼痛，无法站立。于当地医院CT检查后诊断为“双肺挫伤、双侧血胸、腰1椎体爆裂性骨折”，家属为求进一步治疗直接转入笔者医院ICU。入院查体：T 36°C，HR 138次/min，R 40次/min，BP 102/73mmHg，SaO292%，意识清醒，表情淡漠，痛苦面容。左侧头颞部稍肿胀，压痛，未扪及骨折断端。胸部压痛，胸廓挤压征(+)，双肺呼吸音降低，未闻及明显干湿啰音。腹部略膨隆，明显压痛、反跳痛，腰背部皮肤青紫、淤血，腰椎棘突明显压痛，髋部压痛，骨盆挤压痛，会阴部及鞍区皮肤感觉减退，肛门括约肌收缩乏力，提睾反射消失，阴茎海绵体试验(+)。髋、膝、踝及足趾运动可，双侧腹股沟区以下皮肤感觉减退，双侧股四头肌肌力Ⅳ级，足趾背伸肌力减弱，双侧足背动脉、胫后动脉搏动可，双侧膝跳反射无明显减弱。双上肢未见明显异常。入院初步诊断：(1)多发伤，包括颅脑损伤：左侧颞顶部头皮血肿；胸部损伤：双肺挫伤，双侧胸腔积血，左侧8、12肋骨骨折；腹部损伤？ L1～4椎体及附件骨折伴不全瘫；骨盆骨折：骶骨骨折，双侧耻骨上、下支骨折；全身多处软组织损伤。(2)失血性休克。(3)创伤性凝血病。(4)多脏器功能不全：急性心肌损伤、急性肾功能不全、急性肝功能不全。

2 治疗经过 入院后立即给予吸氧、心电监护、交叉合血、完善血常规、凝血象、肝肾功、心肌损伤标志物等相关检查，补液、镇痛等处理，并请创伤外科多发伤组会诊。患者呼吸困难进行性明显，血气：I型呼吸衰竭，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。入院后1h腹部膨隆进行性加重，伴血压下降致85/60mmHg，血红蛋白(Hb)提示：84g/L，乳酸(Lac)：5.6mmol/L，床旁诊断性腹腔穿刺抽出不凝血，经输注红细胞悬液2U、血压上升至105/60mmHg，创伤外科医生考虑目前存在腹腔实质脏器出血可能，输血后血压相对稳定，为进一步明确诊断，建议在积极术前准备中完善全身CT检查(图1)，入院1.5h后在ICU医护人员、创伤科医生陪同下外出行急诊CT，提示：(1)左侧颞顶部软组织肿胀；(2)双肺挫伤伴双侧胸腔积液；(3)左侧第8、12肋骨骨折；(4)右下腹小肠周围改变，考虑挫伤伴血肿形成，并存在活动性出血；(5)腰1椎体及附件、腰2椎体左侧横突、腰2～4棘突多发骨折；(6)骶骨左侧、双侧耻骨上下支多发骨折；(7)腹盆腔积液。CT后直接送入手术室，复查Hb为58g/L，入院后2h在全麻下行剖腹探查术。术中发现腹腔内积血约3 000mL，脾破裂，小肠肠系膜多处挫伤，腹膜后血肿。术中诊断为：(1)多发伤(ISS 24分)，包括颅脑损伤：左侧颞顶部头皮血肿；胸部损伤：双肺挫伤，双侧胸腔积血，左侧8、12肋骨骨折；腹部损伤：脾破裂，小肠挫伤，肠系膜撕裂伤；L1～4椎体及附件骨折伴不全瘫；骨盆骨折：骶骨骨折，双侧耻骨上、下支骨折；全身多处软组织损伤。(2)失血性休克。(3)创伤性凝血病。(4)多脏器功能不全：急性心肌损伤、急性肾功能不全、急性肝功能不全。遂行了剖腹探查，脾切除、小肠部分切除侧侧吻合、肠系膜修补术。术中共输注红细胞悬液10U，自体血回输759mL，血浆8U，冷沉淀10U。术后经过预防感染、各脏器功能支持，输血补液等治疗，患者病情逐渐平稳，各脏器功能恢复，转回当地医院康复治疗。

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图1 术前CT片。a.小肠挫伤伴血肿；b.腹腔积血；c.小肠挫伤伴出血；d.脾脏出血

讨 论

严重创伤死亡率高，创伤绿色通道可明显降低严重创伤患者死亡率，提高救治成功率[1]。多学科外科医师组成的多发伤急救团队制定的多发伤院内救治规范，可显著缩短院内救治时间，是降低死亡率的重要原因[2]。严重创伤患者入院流程应坚持规范，强调首诊医生负责制，在患者入院前应与120医师随时保持沟通，了解致伤机制、外院检查、救治情况，目前患者的生命体征等，并报告多发伤组值班二线，值班二线应负责整体规划并决定是否启动绿色通道等相关问题。该例患者受伤后先在外院进行了简单的检查和复苏，后与笔者医院联系后转入。在入笔者医院前急诊医师虽然与120医师已沟通病情，但对于病情的评估不够。入院后没有及时启动绿色通道，而是直接进入ICU病房。当监测到患者腹部逐渐膨隆，血压下降，腹腔抽出不凝血等，考虑患者存在腹腔实质脏器破裂出血，此时才启动了绿色通道。从入院到启动绿色通道进入手术室时间>1h，增加了出血量及病情的危重程度。

创伤后失血性休克，尽早进行确定性手术，可提高生存率[3]。创伤后早期全身CT检查有助于提高确诊率和救治水平[4]。入院后一旦病情允许，在急诊科应尽早行全身CT检查。当腹腔穿刺出不凝血时，就有剖腹指征。笔者认为，此时的全身CT检查给患者所带来的风险远大于CT检查所带来的益处，故外出全身CT检查的时机有待进一步思考。而此时床旁超声的快速检查，可能意义更大。一旦怀疑或确定实质脏器破裂出血，手术方式除传统的剖腹探查，近年来针对腹盆腔的大出血，临床上开展的复苏性主动脉球囊阻断术，因其便于操作，阻断血流范围广，减少出血量及并发症少等优势[5]，取得了良好的临床疗效。该病例可在手术前先行腹主动脉球囊阻断，减少腹腔出血，可能会明显减少出血量，减少这类患者的死亡风险。

多脏器功能不全是严重创伤的重要并发症之一，其病理学基础和形成的根本原因是多种致病因素诱发机体出现失控性全身炎症反应综合征[6]。而呼吸和肾脏功能不全往往是较早发生，较易恢复的。该例患者在伤后第5天成功脱离呼吸机，并拔出气管插管，给予高流量吸氧过渡2d后，改为鼻导管吸氧，呼吸平稳。该病例在入院后即出现了急性肾功能损害，持续无尿，随着休克的纠正，床旁连续肾脏替代治疗(CRRT)，4d后肾功能恢复，停止CRRT治疗。创伤后大出血往往导致凝血机制紊乱，一旦凝血功能判断失误会导致危及生命的大出血。早期、适时、准确监测和判读凝血功能十分重要。应充分了解常规凝血功能检测的局限性及影响结果的因素，包括患者体温、酸碱平衡、采血方法、送检时间、标本存放液、创伤后的病理生理状态等[7]。血栓弹力图(TEG)采用全血作为测试样本，覆盖了整个凝血过程的全程，避免了传统凝血功能检测方法的弊端，已广泛应用于临床[8]。但TEG检查要求新鲜全血样本在采集后5min内上样，为了延长样本保存时间，常用到仍然会影响TEG结果的枸缘酸试剂[9]，Tieu等[10]建议，应把TEG置于ICU病房，以便进行快速、准确的床边检测。该病例均进行了TEG监测，并在TEG的指导下进行成份血液制品的补充，避免了输血不及时导致加重出血，更避免了过渡输血导致输血相关并发症及容量负荷过重等并发症。但由于ICU病房无TEG，需把血液标本送到手术室或输血科，不能每次做到5min内上样，所以仍可能存在TEG结果的误差。所以ICU病房床旁凝血功能监测仪应尽快配备，以便更好的指导治疗。

严重创伤所致的大出血需要包括外科、麻醉科、输血科、ICU、介入室等多科协助的团队，能有效提高救治成功率[11]。患者入院前与120转运医生的紧密沟通、有经验的急诊医生及创伤医生对病情的准确评估、合时宜的辅助检查、及时有效的手术方式、准确的容量复苏、积极的各脏器功能支持是成功抢救的保障。该例患者虽然预后较好，有成功的经验，更有值得总结的教训。只有在不断的总结中完善流程及规范，才能更大限度的挽救患者的生命及减少伤残率。

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(本文编辑： 魏巧姝)

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国家科技支撑计划资助项目(2012BAI11B01)

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室，重症医学科(陈玺，周健，王耀丽，艾山木)，创伤外科(谭浩，孙士锦，张连阳)

张连阳，E-mail:dpzhangly@163.com

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