电视胸腔镜手术与传统开胸手术治疗创伤性血气胸患者的临床对比分析

宋 伟

·论 著·

电视胸腔镜手术与传统开胸手术治疗创伤性血气胸患者的临床对比分析

宋 伟

目的 对比电视胸腔镜手术(video assisted thoracoscopic surgery，VATS)与传统开胸手术对创伤性血气胸患者术后恢复质量的差异，为临床寻找更好的血气胸手术方法提供参考。方法 本次研究为前瞻性研究，选取邹城市人民医院2012年1月～2015年10月100例因外伤性血气胸而需行VATS或传统开胸手术的患者，男性49例，女性51例；平均年龄(46.23±14.28)岁，RTS评分(7.63±1.98)分，其中开放性损伤73例，闭合性损伤27例，致伤机制包括交通意外伤28例，坠落伤21例，棍棒打击伤19例，锐器伤32例。将患者按照随机数字表分为VATS组和传统开胸手术组，主要观察指标包括术后24h的视觉模拟评分(VAS)、术后镇痛时间、手术时间、术中出血量、术后引流时间、引流量、术后并发症、住院时间和死亡率；术前、术后1、3、5、7d的CRP。结果 与开胸手术组相比，VATS组术后24h VAS评分显著降低[(5.78±2.32) vs. (6.74±1.71),P=0.02]；镇痛时间显著缩短[(3.87±1.23)d vs. (5.76±1.76)d，P<0.0001]；术后24、72、120、168h的CRP显著降低(P<0.0001)。手术时间显著减少[(100.50±21.19)min vs. (142.64±25.04)min，P<0.0001]；术中出血量显著降低[(218.98±56.81)mL vs. (335.71±86.48)mL,P<0.0001]；术后引流量显著降低[(341.28±80.18)mL vs. (456.15±106.02)mL，P<0.0001]；术后引流时间显著减少[(3.33±0.81)d vs. (4.62±0.78)d,P<0.0001]；住院时间显著缩短[(11.39±2.08)d vs. (14.27±2.65)d,P<0.0001)。术后并发症与死亡率无显著统计学差异(P>0.05)。结论 与开胸手术相比，VATS显著改善了创伤性血气胸患者术后恢复质量，缩短了平均住院时间。

胸部创伤； 胸腔镜； 开胸； 视觉模拟评分； 血气胸

血气胸是胸部损伤的严重并发症之一[1]， 70%的胸部损伤患者合并有不同程度的血气胸，严重者可导致呼吸、循环衰竭，甚至死亡[2]。传统的治疗方法为开胸手术[3]，其优势在于止血确切，术中视野好。但开胸手术给患者带来的严重“二次打击”进一步加重了患者的创伤，这可能是导致患者预后不良的因素。随着内镜技术和电视成像系统的发展，电视胸腔镜手术(VATS)因其创伤小、手术较为迅速、止血效果可靠和术后恢复快等特点，已经被应用于多种胸外伤的诊断和治疗[4-5]。据报道VATS在治疗创伤性血气胸患者中，与传统的开胸手术相比，显著降低了患者平均住院时间、术中和术后出血量等[6]，但其对患者术后疼痛评分的影响、术后镇痛时间的长短、术后并发症、术后恢复质量和死亡率等方面的临床应用价值如何，国内外尚缺乏系统性的研究。本次研究为前瞻性研究，旨在比较VATS和传统开胸手术对患者术后疼痛、术后并发症和临床预后的影响。

临床资料

1 一般资料

收集邹城市人民医院2012年1月～2015年10月收治的创伤性血气胸患者100例，占同期胸外伤住院病例的81.3%。所有入选者均经胸部B超、X线片或胸部CT检查确诊， 血流动力学及生命体征均处于正常水平。纳入标准：(1)创伤性血气胸；(2)符合以下手术指征：经胸腔闭式引流后症状无明显好转，引流瓶持续溢气但肺不张无明显改善；持续大咳血；活动性出血，经积极补液后血压无明显回升甚至下降；张力性气胸或支气管断裂；多根肋骨骨折，开放性胸壁损伤；膈肌或食管破裂；1次胸腔引流液为800～1 000mL，或>200mL/h，连续4h。排除标准：(1)合并心脏大血管损伤者；(2)多发伤；(3)肿瘤；(4)年龄18～65岁；(5)孕妇；(6)原发性脏器功能不全；(7)凝血功能异常；(8)既往胸膜腔炎症；(9)同侧胸腔手术史；(10)伴有气管、支气管和食管损伤的血气胸。将患者按照随机数字表法分为VATS组和开胸手术组，每组50例。其中VATS组中38例经胸腔闭式引流后肺不张无明显改善，8例持续大咳血，2例合并支气管断裂，11例活动性出血，经积极补液后血压无明显回升，且胸腔引流液>200mL/h，连续4h以上，7例合并膈肌断裂，3例合并食管断裂，5例合并多根肋骨骨折和开放性胸壁损伤。开胸手术组患者35例经胸腔闭式引流后肺不张无明显改善，10例持续大咳血，3例合并支气管断裂，12例活动性出血，经积极补液后血压无明显回升，且胸腔引流液>200mL/h，连续4h以上，5例合并膈肌断裂，2例合并食管断裂，3例合并多根肋骨骨折和开放性胸壁损伤。

2 手术方法

VATS组：健侧卧位，采用静脉复合麻醉，于手术侧第6或第7肋间壁切开1.5cm左右切口，置入胸腔镜，吸出血凝块及不凝血。于受伤部位附近肋间再作2个胸壁切口作为操作口(如为开放性损伤，可利用外伤伤口作为操作口)。进入胸腔后，使用电凝止血、缝扎止血或钛夹夹闭止血。肺较大较深或穿透性损伤，用内镜切割闭合器切除严重损毁的肺组织。心包有伤口者，扩大心包裂口，观察心脏表面情况，放置引流。存在膈肌穿透性损伤者，扩大膈肌裂口，检查腹腔内脏器是否有损伤。术毕放置引流，缝合伤口。

开胸手术组：同样采用静脉复合麻醉，根据窗口位置选择切口，进入胸腔后主要处理原则与VATS组相同，术中放置引流，术毕缝合伤口。

3 数据收集和观察指标

基础临床数据包括性别、年龄、修正创伤评分(RTS)、开放性损伤或闭合性损伤、肋骨骨折和肺挫伤。主要观察指标包括术后24h疼痛视觉模拟评分(VAS)、术后镇痛时间、手术时间、术中出血量、术后引流时间、引流量、术后并发症、住院时间和死亡率；术前、术后1、3、5、7d的CRP。

4 统计学方法

结 果

1 基础临床数据

两组患者的性别、年龄、RTS评分、胸部创伤的类型(开放性损伤和闭合性损伤)和合并症(肋骨骨折和肺挫伤)之间无显著统计学差异(表1，P>0.05)。

2 两组患者术后24h VAS评分和术后镇痛时间

VATS组术后24h VAS评分显著低于开胸手术组[(5.78±2.32)d vs. (6.74±1.71)d,P=0.02]；镇痛时间也显著缩短[(3.87±1.23)d vs. (5.76±1.76)d，P<0.0001]。

3 两组患者术后CRP变化趋势比较

两组患者术前CRP无显著的统计学差异[(44．51±14.12)mg/L vs. (46.66±14.65)mg/L,P=0.457]，但是VATS组患者术后1、3、5、7d的CRP显著低于开胸手术组(图1，P<0.0001)。

图1 两组患者CRP变化趋势图。术前两组患者CRP无显著的统计学差异，但术后VATS组CRP显著低于开胸手术组患者，P<0.0001

4 两组患者术中、术后并发症和临床预后

与开胸手术组相比，VATS组手术时间显著减少；术中出血量显著降低；术后引流量显著降低；术后引流时间显著减少；住院时间显著缩短；见表2。

讨 论

创伤性血气胸传统处理方法为清创缝合后行闭式引流，是急诊抢救患者生命的有效措施[7]，通过观察引流量和引流液性质，决定是否行开胸手术。但传统的开胸手术创伤大、并发症多，而被动盲目地观察常常延误手术时机，严重者可危及患者生命，因此临床医生常常难以定夺。随着现代医疗技术的发展，快速康复理念已深入外科各个领域[8]，快速康复外科一个重要的发展方向是手术微创化[9]。VATS的出现在胸部创伤的诊治中发挥了重要的作用[10]。据报道VATS可显著降低患者手术时间、术中出血量和平均住院时间等[11]。VATS具有创伤小、无须切除或断开肋骨等优势，对病情复杂难以处理的患者还可延长或增加操作口完成手术，简单可靠、迅速，合并大血管或心脏损伤者还可中转开胸手术，形成胸腔闭式引流-电视胸腔镜手术-开胸手术的阶梯式治疗模式，使临床医师更多的变非手术治疗为积极主动的手术治疗，避免耽误手术时机。另外由于电视胸腔镜创伤小的特点，临床医师更乐于对胸腔进行探查。

表1 两组患者基础临床情况[n(%)]

RTS：修正创伤评分；VATS:电视胸腔镜手术

表2 两组患者手术指标、术后恢复情况及术后并发症[n(%)]

本研究系统性地观察了VATS与传统开胸手术两者在创伤性血气胸患者中治疗的区别。结果发现VATS手术明显减少了患者的手术时间。创伤患者救治时效性的重要性不言而喻，创伤的研究表明患者有两个死亡高峰，第一个死亡高峰是受伤时受到强烈的打击而在1h之内死亡，这部分伤员常常在到达医院之前就已经死亡，占死亡伤员的50.2%；另外一个死亡高峰是伤后1～6h，这部分伤员常常已经到达医院，但是得不到及时有效的救治而死亡，占死亡患者的18.3%[12]，也是急诊抢救的重点。不过本研究中两组患者死亡率无显著的统计学差异，可能是因为创伤严重的患者如合并大血管损伤在医院常常直接行开胸手术，为了避免分组误差，本组将此类患者排除，导致两组患者的死亡率均较低，因此得不到统计学差异。其主要术后并发症如再次出血、感染和脓胸等也没观察到有显著的统计学差异，可能也是这个原因造成的。另外，VATS明显减少了术后不同时间点的CRP，CRP是组织损伤的一种非特异性的反应产物[13]，CRP的显著降低表明VATS组患者非特异性炎症反应较轻[14]，这是因为微创手术对患者二次创伤较小。至第7天时，VATS组患者CRP仍显著低于开胸手术组，说明开胸手术对患者创伤的影响是长时间的。另外手术出血量、术后24h VAS评分、术后镇痛时间、术后引流量、术后引流时间和住院时间的显著降低，也充分说明了VATS手术创伤较小，符合现代外科的快速康复理念的发展方向。本文系统性地研究了VATS对患者术后恢复质量、术后并发症、临床预后、炎症反应和术后疼痛等方面的影响，相比较而言较为全面。主要结果与现有的研究类似[11]，具有一定的临床意义。

需注意的是VATS并不适用于既往多次发生胸膜腔炎症、同侧胸腔手术史、大血管或心脏损伤或伴有气管、支气管和食管损伤的患者。本研究已将这类患者排除。

与开胸手术相比，VATS显著改善了创伤性血气胸患者术后恢复质量，缩短了平均住院时间。

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(本文编辑： 郭 卫)

Clinical values of video assisted thoracoscopic surgery compared with conventional thoracotomy in traumatic hemopneumothorax patients

SONGWei

(People’s Hospital of Zoucheng,Zoucheng 273500,China)

Objective To compare the video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) with conventional thoracotomy for postoperative recovery quality of traumatic hemopneumothorax patients, so as to provide a reference for better methods of pneumothorax. Methods One hundred patients who underwent VATS or conventional thoracotomy for traumatic hemopneumothorax were collected from Jan. 2012 to Oct. 2015. The patients were divided into the VATS group and the conventional thoracotomy group according to the random number table. The main indicators included VAS score 24 hours after surgery, postoperative analgesia time, operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage time, drainage volume, complications, hospital stay and mortality, and CRP 24 h, 72 h, 120 h and 168 h postoperatively. Results Compared with the thoracotomy group, the VAS score in the VATS group was significantly lower at 24 hours (5.78±2.32 vs. 6.74±1.71,P= 0.02); the analgesic time was significantly shortened[(3.87±1.23) vs. (5.76±1.76)day ,P<0.0001]. CRP was significantly decreased at 24 h, 72 h, 120 h and 168 h postoperatively (P<0.0001). The operative time was significantly reduced [(100.5±21.19) vs. (142.64±25.04) min,P<0.0001]. The amount of blood loss during operation was significantly lower [(218.98±56.81) vs. (335.71±86.48)mL,P<0.0001]. The time of drainage was significantly shorter[(3.33±0.81) vs. (4.62±0.78)days,P<0.0001] and the time of hospitalization was significantly shorter[(11.39±2.08) vs. (14.27±2.65)days ,P<0.0001]. Postoperative complications and mortality were not statistically significant (P>0.05) Conclusion VATS significantly improves the quality of postoperative recovery and reduces the average length of hospital stay in traumatic hemopneumothorax compared with thoracotomy.

chest trauma; video assisted thoracoscopic surgery; thoracotomy; visual analog scale; hemopneumothorax

1009-4237(2017)02-0089-04

273500 山东，邹城市人民医院

R 655

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.003

2016-01-30；

2016-03-07)